Фармакотерапія наркоманії. Серотонінергічні антидепресанти

Відео: Алкоголізм? Хронічний алкоголізм? Чоловічий і жіночий алкоголізм? Лікування алкоголізму?

серотонінергічні антидепресанти

Для купірування патологічної симптоматики, властивої синдрому відміни при зловживанні психостимуляторами, що розвивається в результаті виникнення розладів в серотонинергической системі, використовуються антидепресанти з переважно серотонинергическим компонентом дії - прозак (флуоксетин), паксіл (пароксетин), флувоксамін (флоксіфрал), золофт (сертралін), ципрамил (циталопрам).

У порівнянні з парлоделом ці препарати найбільш швидко і якісно купіруют аффективную симптоматику, однак менш ефективні при впливі на розлади астенічного кола і неврологічні порушення, що підтверджує теорію задействованности в патогенезі даного виду наркоманії серотонінергічних структур.

Використовується пероральний шлях введення препаратів.

Призначаються вони з моменту надходження хворого в стаціонар, коли відзначаються основні прояви синдрому відміни (зниження настрою, апатія, слабкість, млявість, дратівливість). Середня добова доза флувоксаміну становить 150-200 мг.

Тривалість терапії - від одного тижня до двох місяців. Прозак призначається в дозах 20 мг (одна таблетка) один раз в день, паксіл - в дозах 20-30 мг один раз на день, золофт - 50 мг один раз на день, ципрамил (циталопрам) - 20-40 мг один раз на добу .

При розвитку абстинентного синдрому у хворих, що зловживають препаратами седативно-снодійне групи (головним чином, барбітуратами), необхідно знижувати дозування наркотиків поступово, щоб виключити можливість появи судомних нападів і психозів в структурі абстиненції.

Може призначатися замісна терапія, найчастіше за допомогою фенобарбіталу. Доза фенобарбіталу, яка потрібна для заміщення, залежить від дози барбітуратів, яку вживає пацієнт. Співвідношення приблизно наступне: на кожні 100 мгетамінала натрію (пентобарбітал-натрію, нембутала) (таблетована форма - в 1 таблетці 100 мг) або барбамілу (амитал-натрію) (в 1 таблетці - 100 або 200 мг) - 30 мг фенобарбіталу, т. е. близько 1/3 дози.

Після дводенної стабілізації стану пацієнта на обраній дозі проводять поступове зниження доз приблизно на 10% щодня аж до повного скасування. Прийом фенобарбіталу розбивають зазвичай на 4 рази на добу. Крім фенобарбіталу в якості замісної терапії можна використовувати паглюферал № 1, 2, по 1 таблетці 2-3 рази на день протягом 4-5 днів, карбамазепін 200 мг по 2-3 рази на день, клоназепам - 1-2 мг на добу.

Для купірування абстинентного синдрому у хворих на алкоголізм і наркоманію, викликаними зловживанням коштів седативно-гіпнотичного дії (барбітурати, транквілізатори та ін.), Можна використовувати милдронат (Л.Б.Петракова, 1992 К.Е.Воронін, 1993).

Препарат є структурним аналогом гама-бутиробетаїну - попередника карнітіна- його максимальна концентрація в плазмі крові досягається протягом 2-3 годин. Випускається в капсулах по 0,25 г або ампулах по 5 мл 10% розчину. Мілдронат володіє протверезним, стимулюючим і невираженим протисудомну дію.

Парентеральне застосування препарату з перших днів розвитку абстинентного синдрому (3-4 ін`єкції 5 мл 10% розчину на добу) дозволяє запобігти формуванню у хворих астенічного симптомокомплексу (слабкості, млявості, розбитості), характерного для хворих з цією формою залежності в абстиненції, а також можливих судомних компонентів. Тривалість лікування в середньому становить 5-7 днів. Побічних ефектів і ускладнень при застосуванні милдроната не спостерігається.

Паралельно з патогенетичною терапією при всіх формах наркоманій проводять симптоматичне лікування. Вибір препаратів і дози залежать від стану хворого і ступеня вираженості того чи іншого синдрому. При необхідності проводять дезінтоксикаційну заходи з використанням речовин, які звичайно застосовуються з цією метою: комплексу різних вітамінів, особливо групи В: В1 (тіаміну бромід) 6% в / м 3-5 мл в добу-5% розчин вітаміну В6 (піридоксину гідрохлорид) по 3-5 мл-1% розчин вітаміну РР (нікотинова кислота) по 1-2 мл.

Застосовують також 25% розчин магнезії від 2 до 8 мл з 15-20 мл 40% розчину глюкози. При наявності больового синдрому крім трамала, кетаролака використовуються ібупрофен (бруфен), диклофенак, пентальгин (короткочасно), а також інші лікувальні методи, купирующие больову симптоматику (теплі ванни, масаж та ін.).

У структурі абстинентного синдрому в значній мірі представлені психопатологічні розлади, переважно у вигляді афективної і психопатоподобной симптоматики. Для купірування цих розладів рекомендується використовувати нейролептики і антидепресанти. Дози препаратів підбираються індивідуально.

Крім лікарських засобів, для пом`якшення абстинентного синдрому використовують екстракорпоральних методів детоксикації, зокрема, плазмаферез. Н.Н.Іванец, І. П. Анохіна, Н. В. (1997) рекомендують застосування двох методик плазмаферезу: дискретну, коли плазмаферез проводять, починаючи з моменту появи перших ознак абстинентного синдрому, і в подальшому повторюють кілька разів, і одномоментну , коли процедуру плазмаферезу проводять на кінцевих етапах розвитку гострого абстинентного синдрому. Деякі автори рекомендують проводити плазмаферез на 5-7-е добу терапії (Г.М.Мітрофанова, 1995).

Терапія в постабстінентний період і період становлення ремісії

Після купірування гострого абстинентного синдрому психопатологічна симптоматика, в першу чергу, депресивні і поведінкові розлади, виступає на перший план, нерідко будучи проявом компульсивного потягу до наркотиків. У цей період особливе значення мають застосування і правильний вибір антидепресантів, відповідний клінічним проявом депресії.

Перевагу слід віддавати препаратам, що володіють, поряд з тимолептическим, седативну або збалансованим дією. Рекомендуються наступні антидепресанти: трициклічні - амітриптилін (саротен) - середня добова доза 75-100 мг, саротен ретард - 150 мг (1 капсула на добу), герфонал (тримипрамин) - 100-150 мг, анафранил (кломипрамин) - 75-100 мг - тетрацікліческіе- мапротилин (людіоміл) - 75-100 мг, лерівон (миансерин) - 60-90 мг, пиразидол (Пірліндол) - 150-200 мг-трициклічний антидепресант складної хімічної структури тианептин (коаксил) - 37,5 мг-складний біцікліческій антидепресант тразодон (тріттіко) - 300-400 мг-серотонинергические антидепресанти: флувоксамин (флоксіфрал) - 150-200 мг, пароксетин (паксил) - 20-30 мг, золофт (сертралін) - 50 мг на добу, ципрамил (циталопрам) - 20 -40 мг / добу.

Як уже зазначалося, серотонинергические антидепресанти використовуються для купірування абстинентного синдрому при зловживанні психостимуляторами в якості патогенетичної терапії, оскільки розлади, що виникають при цій формі залежності, в значній мірі обумовлені порушеннями в серотонинергической системі.

Виявилося, що ряд серотонінергічних антидепресантів вельми ефективні і при купировании афективних розладів, що виникають при опійної (героїнової) наркоманії - наприклад, паксіл (параксетіна гідрохлорид), що володіє вираженим тімоаналептіческім і анксіолітичну дію і не викликає міорелаксації. За допомогою паксил вдається пом`якшити дисфорические розлади. Вельми успішним є застосування паксил при апатичного станах, які можуть спостерігатися в період становлення ремісії.

Вельми перспективним при купировании афективних розладів в постабстінентний період виявився ципрамил (циталопрам) - найбільш селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну, що володіє помірними тімоаналептіческое властивостями зі стимулюючим компонентом і не викликає побічних холинолитических явищ (С.Н.Мосолов, 1995).

Інший популярний серотонінергічний препарат - прозак (флуоксетин), при опійної (героїнової) наркоманії використовується рідше, тому що має більш виразним стимулюючою дією.

При вираженій депресії антидепресанти, зокрема, амітриптилін, можна спочатку вводити внутрішньом`язово, потім переходити на пероральний прийом.

Терапевтичний ефект досягається також при краплинному введенні антидепресантів: мелипрамина (150-200-300 мг на добу), амітриптиліну (75-100 мг на добу), лудіоміл (до 80-100 мг). Всю добову дозу вводять один раз повільно, протягом 1,5-2 годин. Можна проводити від 1 - 2 до 7-10 таких процедур.

Крапельниці можна ставити і в денний, і у вечірній час. Слід пам`ятати, що всі маніпуляції, пов`язані з внутрішньовенним введенням препаратів, в тому числі і крапельним методом, можуть загострювати потяг до наркотиків. Тому призначати їх слід тільки при наявності чітких показань.

Добре зарекомендував себе гептрал - гепатопротекторний препарат, що володіє також помірним антидепресивну дію. Призначають його внутрішньом`язово 400 мг 2 рази на добу, через 10-14 днів переходять на пероральний прийом - 800-1200 в добу протягом 2-3 тижнів.

Оскільки депресивні розлади при синдромі позбавлення найчастіше супроводжуються дисфорией, тривогою, руховим занепокоєнням, антидепресанти найкраще комбінувати з м`якими нейролептиками. Дуже вдалим є комбінація антидепресантів з сонапаксом (тіоридазином). Цей препарат має виборчої антипсихотической активністю і адресується в основному до станів тривоги, страху, вираженої напруженості.

Психотропна активність сонапакса спрямована не стільки на важкі психотичні стани, скільки на різноманітні психопатологічні прояви більш легкого регістра. У клініці наркоманій він використовується для зняття дисфорических розладів і корекції поведінки хворих. Добова доза сонапакса зазвичай 75-100 мг. При наростанні дисфории дози можуть бути збільшені до 125-150 і в рідкісних випадках - навіть до 200 мг.

Залежно від вираженості у хворих тривоги, збудження, іпохондричних розладів, порушень поведінки, крім сонапакса, можна призначати також: терален (алимемазин) - 15-20 мг на добу на 3-4 прийому-галоперидол - 4,5-9,0 мг перорально або 1-2 мл 0,5% розчину внутрішньом`язово 1-2 рази вдень- неулептил (періціазін) - 20-30 мг в добу-еглоніл (сульпірид) - 300-600 мг на добу.

При вираженому астенічному симптомокомплекс, крім інших терапевтичних засобів, можна призначати м`які стимулятори та ноотропні препарати. Слід, однак, відзначити, що в ряді випадків ноотропіл сприяє загостренню патологічного потягу до наркотику. Тому бажано призначати фенібут 0,5 г (2 таб.) 2-3 рази на день, аминалон 0,5 г (2 таб.) 3 рази на день, пантогам 0,5 (2 таб.) 2-3 рази на день , пикамилон 0,02-0,15 г / добу, церебролізин.

Для зняття вегетативних розладів рекомендується використовувати грандаксин (тофізопам), що володіє вегетостабілізірующім дією (добова доза - 150-200 мг).

З метою корекції афективної лабільності, дисфорических розладів рекомендується призначати солі літію (0,6-0,9 г на добу), карбамазепін (тегретол, финлепсин) - 600 мг на добу, еглоніл (сульпірид) - 400-600 мг на добу.

Для придушення патологічного потягу до наркотиків, купірування дисфорических розладів, корекції поведінки застосовуються нейролептики пролонгованої та короткої дії.

Серед препаратів пролонгованої дії найбільш ефективними є піпортіл L-4 (піпотіазін пальмитат) - 25-50 мг 1 раз в 2-3 тижні в / м-галоперидол-деканоат (галдол-деканоат) - 25-50 мг (0,5-1 мл) в / м 1 раз в 3-4 тижні-модитен-депо (флуфеназин-деканоат) - 25 мг (1 мл 2,5% розчину) 1 раз в 3-4 тижні в / м- флюанксол-депо (флупентіксола- деканоат) - 20-100 мг в / м 1 раз в 2-3 тижні-клопіксол-депо (зуклопентиксолу-деканоат) - 200-500 мг в / м 1 раз в 2-4 тижні.

Серед нейролептиків короткої дії: галоперидол - 4,5-6,0 мг per os на добу або 1 - 2 мл 0,5% розчину 2-3 рази на добу-аміназин (хлорпромазин) - 75 мг на добу per os або 1 4 мл 2,5% розчину в / м-тизерцин (левомепромазин) - 50-75 мг в добу-стелазин (трифлуоперазин) - 15-20 мг в добу-етаперазин (перфеназин) - 12-30 мг в добу-рисполепт (рисперидон ) - 4-6 мг в добу-топрал (сультоприд) - 400-800 мг на добу per os або в / м-флюанксол (флупентиксол) - від 3 до 80 мг в добу-клопіксол (зуклопентиксол) - 20-40 мг в добу.

Флюанксол (флупентиксол) - похідне тіоксантена, призначається в малих дозах - до 3 мг / добу, надає антидепресивну або легке анксіолітичну дію, в середніх дозах - 4-40 мг / добу - антипсихотичний і седативну дію, у високих дозах - 40-80 мг на добу - дає антипсихотический і виражений анксіолітичний ефект.

Призначаючи флюанксол, слід враховувати цю його особливість. Випускається він у таблетках і краплях для прийому per os. Флюанксол з успіхом застосовувався для купірування алкогольного абстинентного синдрому (Н.Н.Іванец, А.В.Надеждін з співавт., 2000) і був вельми ефективним при включенні його в терапевтичні програми при наркоманії.

Для корекції поведінки хворих, купірування дратівливості, дисфорії рекомендуються також неулептил (періціазін) - 30-40 мг на добу, сонапакс (тіоридазин) - 100-125 мг-клопіксол (зуклопентиксол) - 20-40 мг в добу-аміназин (хлорпромазин) - 50-75 мг на добу.

Ефективним є застосування ЕГЛОНІЛУ (сульпірид). Як відомо, еглоніл поєднує в собі властивості як нейролептических, так і тімоаналептіческое засобів. Його нейролептический ефект пояснюється тим, що він є селективним антагоністом дофамінових рецепторів. Його називають «полівалентним препаратом», «тімонейролептіком», «нейролептиком з тімоаналептіческое властивостями».

Причому антипсихотичний дію ЕГЛОНІЛУ, хоча і не є в значній мірі вираженим, але має широкий спектр. Всі ці властивості препарату можна використовувати в практиці лікування наркоманії. Вважається, що у ЕГЛОНІЛУ переважає стимулюючий ефект, що активує. Тому спочатку його використовували переважно при апатичного депресіях, головним чином при ефедронпервітіновой абстиненції.

Надалі виявилося, що еглоніл вельми ефективний і при опійних наркоманії. Він надає як антидепресивну дію, так і сприяє згасання дисфорических розладів в тих випадках, коли вони не супроводжуються вираженим психомоторним збудженням. Крім того, еглоніл певною мірою сприяє пригніченню патологічного потягу до наркотиків.

Добові дози ЕГЛОНІЛУ - 400-600 мг (іноді 800 мг) при пероральному прийомі і 2 мл 5% розчину 2-3 рази на день при парентеральному введенні. Хоча вважається, що препарат майже не викликає нейролептических розладів, в ряді випадків у хворих опійної наркоманією може спостерігатися нейролептичний синдром при призначенні навіть не дуже високих доз.

На патологічний потяг до наркотиків і на корекцію поведінки в постабстінентний період і на етапі становлення ремісії у даної групи хворих ефективно впливає клопіксол (зуклопентиксол), причому в порівняно невеликих дозах - 20-40 мг / добу. Побічні дії клопіксолу менш виражені, ніж у інших нейролептичних засобів, що застосовуються в наркології.

У комплексному лікуванні наркоманії дуже важлива адекватна терапія агріппніческіх розладів, властивих більшості хворих на наркоманію, особливо на початкових етапах лікування. Тут до терапії необхідно додавання транквілізаторів у вечірній час доби (феназепам, радедорм, реланіум, рогипнол, реладормдр.).

Однак слід врахувати, що у хворих, що мають залежність від препаратів з седативним спектром дії (барбітурати, транквілізатори, антигістамінні засоби і т.д.), дані лікарські речовини слід призначати з обережністю через можливе розвитку стану сп`яніння.

Для цього контингенту хворих була розроблена спеціальна схема лікування порушень сну, де перевага віддається застосуванню нейролептиків з вираженим гіпнотичним ефектом - наприклад, такого препарату, як лепонекс (азалептин) в дозі 12,5-25 мг на ніч, "або галоперидолу 0,5% - 1 мл з тизерцином 2,5% - 1 мл внутрішньом`язово, або поєднанню зазначених нейролептиків з бензодіазепінами.

Добре зарекомендував себе труксал (хлорпротиксен) в дозі 50 мг на ніч. В результаті тривалого вживання наркотичних речовин у частини хворих формується психоорганічний синдром.

Причому когнітивні розлади мають транзиторний характер, після припинення вживання наркотиків їх вираженість зменшується, але повного відновлення не спостерігається. Крім того, на різних етапах захворювання, у хворих спостерігаються апатико-абулічними і своєрідні астенічні стани. У зв`язку з цим в терапевтичну програму доцільно включати пептідергіческій ноотропний лікарський препарат церебролізин (М.Л.Рохліна, А.А.Козлов, 2001).

Церебролізин підвищує ефективність енергетичного метаболізму мозку, знижує шкідливу нейротоксическое дію від наркотиків і запобігає загибелі нейронів. Застосовується він парентеральний, внутрішньом`язово або внутрішньовенно. Оптимальна доза - 5 - 10 мл на добу. Тривалість курсу - 4 тижні (5 ін`єкцій на тиждень).

Найбільш ефективним є застосування церебролізину в період становлення ремісії, тобто через 2 тижні з моменту початку купірування абстинентного синдрому. Це сприяє поліпшенню концентрації уваги, у хворих активізуються процеси розумової діяльності, формуються стійкі позитивні емоції.

Крім медикаментозної терапії в період становлення ремісії можна використовувати голкорефлексотерапії (ІРТ), нейроелектростімуляцію, різні методи фізіотерапії з урахуванням індивідуальних показань і протипоказань.

Велике місце в лікуванні наркоманії займає психотерапія. Перший огляд і перша розмова з хворим повинні бути використані як перший сеанс психотерапевтичного впливу. Наступні психотерапевтичні бесіди повинні направлятися на формування позитивних установок хворого на повне утримання від вживання наркотиків і інших засобів, що викликають хворобливу пристрасть, а також на систематичне проходження хворим курсів підтримуючого протирецидивного лікування в позалікарняних умовах.

Спеціальні види психотерапії проводяться після купірування гострих абстинентних явищ аж до моменту виписки. Їх мета - вироблення установки на утримання від наркотиків.