Клініка і терапія невідкладних станів в наркології. Супутні патології

Делірій внаслідок скасування барбітуратів

Спостережувані симптоми, завдання терапії, план обстеження і рекомендований лікування - ті ж, що і при алкогольному делірії. Специфічна терапія: фенобарбітал натрію 0,2-0,4 г або тіопентал натрію 300-500 мг в / м на добу.

Наркологічні захворювання, що протікають на тлі вираженої супутньої соматичної патології

Відомо, що гостра і хронічна інтоксикації психоактивними речовинами викликають різноманітні порушення діяльності внутрішніх органів і систем, тому будь-яке наркологічне захворювання протікає на тлі тих чи інших сомато-вегетативних порушень.

Найбільш часто зустрічається патологія печінки з порушенням її дезінтоксикаційної функції, що призводить до вимушеного обмеження або повної неможливості проведення таким хворим психофармакотерапії і вимагає негайного застосування методів інтенсивної терапії.

З інших найбільш грізних соматичних ускладнень інтоксикації слід назвати такі, як набряк мозку в різного ступеня вираженості, серцево-судинна недостатність, гіпоксія, токсико-алергічні реакції

Рекомендоване лікування

Дезінтоксикаційна терапія.

симптоматична терапія, спрямована на підтримку життєво важливих функцій і корекцію соматичних порушень.

Мембранний плазмаферез в поєднанні з БЛОК (з урахуванням соматичних протипоказань). Проводиться один - два рази на добу, протягом 2-3 днів. Об`єм видаленої плазми - 10-15% ОЦП, час експозиції лазерного опромінення - 10-15 хвилин.

Інфузійна терапія. Проводиться з метою дезінтоксикації та для корекції порушень водно-електролітного балансу і КЩС, поліпшення реологічних властивостей крові, в обсязі 10-20 мл / кг під контролем центрального венозного тиску, водно-електролітного балансу, КЩС і діурезу.
Вітамінотерапія.

Псевдоабстінентний синдром з вираженим патологічним потягом до психоактивному речовини

Зустрічається у хворих, які страждають опійної, ефедрон-первітіновой наркоманії, наркоманією до препаратів коноплі, токсикоманію внаслідок вживання летких органічних сполук і алкоголізмом, а також поєднаними формами залежності (опійної-ефедроновой, опійної-кокаїнова полінаркоманії).

Перші ознаки ПАС зазвичай виникають у вечірній або нічний час. Характерні тахікардія, артеріальна гіпертензія, іноді гіпертермія, блиск очей. Психопатологічні розлади представлені тривожністю, психомоторнимзбудженням, інсомніей- часто відзначаються сни наркотичного або загрозливого змісту.

Фон настрою у хворих чітко змінюється на ранок наступного дня: виникає особливе депресивний стан, що включає сенесто-іпохондричні порушення.

У другій половині цього дня або ввечері стан ще більше погіршується, з`являються скарги, характерні для гострого абстинентного періоду різного ступеня вираженості, компульсивний потяг до наркотику або алкоголю, часто на неусвідомлюваному рівні. У хворих з різними видами залежності від ПАР виділяється три клінічних варіанти ПАС в залежності від переважаючого афективного фону - тоскно-апатичного, тривожний, дісфороподобний.

Рекомендоване лікування

Основні завдання терапії - купірування патологічного потягу до ПАР, вегетативних, неврологічних і психопатологічних порушень, виведення з організму токсинів, нормалізація емоційного фону.

Психофармакотерапия направляється на корекцію психічних і вегетативних розладів. Після купірування компульсивного потягу комбінацією нейролептиків - галоперидолу з аміназином або тизерцином - хворим призначаються антидепресанти.

У разі переважання тоскно-апатичного фону настрою найбільш ефективний меліпрамін- тривожності - людіоміл- дісфороподобний станів - амітриптилін. Антидепресанти призначаються в вечірній час, добова доза вводиться за один раз повільно, в розведенні 400 мл фізіологічного розчину, протягом півтора-двох годин, курсом 7-10 днів. Початкова доза мелипрамина і амітриптиліну - 100-150 мг на добу.

При необхідності добова доза підвищується до 250 мг. Людіоміл призначається в дозі 75-100 мг на добу, з подальшим підвищенням до 150 мг.

Мембранний плазмаферез в поєднанні з БЛОК проводиться один раз на добу, починаючи з появи перших ознак ПАС, протягом 3-4 днів. Об`єм видаленої плазми - 10-20% ОЦП, час експозиції лазерного опромінення - 10-15 хвилин. Потім слід курс ВЛОК загальною кількістю 8-10 процедур щодня один раз в день.

інфузійна терапія застосовується з метою детоксикації, нормалізації гормонального і медиаторного обміну і корекції водно-електролітних порушень і розладів КЩС в обсязі 5-10 мл / кг під контролем.

Симптоматична терапія.

Вітамінотерапія.

Стани, що виникають у наркологічних хворих в ході стаціонарного лікування як побічні явища і ускладнення при терапії (нейролептичний синдром). Резистентність до терапії

До числа найбільш часто зустрічаються побічних явищ в ході терапії наркологічних хворих відносяться: нейролептический синдром- деліріозні розлади, спровоковані призначенням різних холинолитических коштів-виражена інтоксикація медикаментозними средствамі- колаптоїдний станами виражені соматичні ускладнення через негативного впливу ряду психофармакологічних засобів на гемодинаміку, шлунково-кишковий тракт та ін.

Інший аспект цієї проблеми полягає в терапевтичної резистентності частини хворих, так як часто саме резистентність хворих до терапії, що проводиться, відсутність позитивної динаміки змушують вдаватися до призначення все більших доз медикаментозних засобів, що, в свою чергу, підвищує ризик можливих побічних явищ і ускладнень.

Резистентність до терапії може бути також наслідком індивідуальної реактивності організму, обумовлюватися великою тривалістю захворювання, застосуванням високих доз психоактивних речовин і неадекватним призначенням психотропних засобів в ході проведеного лікування.

Медикаментозні методи подолання резистентності до терапії служать об`єктом особливої уваги в загальпсихіатричній практиці, деякі з її принципів можуть бути використані також і в наркології: з цією метою призначаються імуномодулятори (наприклад, декаріс, левомізол, тималін та ін.), Інсулін, пірогенал та багато інших . Однак в наркології одним з найбільш ефективних виявився метод екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).

Рекомендоване лікування

Основні завдання терапії - детоксикація, підтримку життєво важливих функцій (перш за все дихання, кровообігу, діурезу), по можливості більш повна нормалізація порушеного обміну речовин, перш за все гормонального і медиаторного фону.

дезінтоксикація, перш за все екстракорпоральна (метод вибору - гравітаційний плазмаферез- швидкість обертання ротора центрифуги 3000 об / хв-час центрифугування 9 хв, проводиться дискретно, курсом в 3-4 сеансу протягом 2-3 днів, обсяг видаляється плазми - 10-20% ОЦП) . Під час кожного сеансу проводиться БЛОК, експозиція 10-15 хвилин. Рекомендується проведення 8-10 процедур ВЛОК щодня один раз в день.

інфузійна терапія, спрямована, перш за все, на нормалізацію гормонального і медиаторного обміну і корекції водно-електролітних порушень і розладів КЩС. Обсяг інфузії - 10-30 мл / кг на добу під контролем.

Симптоматична терапія, спрямована на підтримку життєво важливих функцій.

Терапія при резистентності до проведеної терапії в постабстінентном періоді: аутогемотерапия курсом в 5-10 ін`єкцій, пірогенал 50-100 мкг в / м, курсом 10-30 ін`екцій- екстракт алое 1-2 мл п / к курсом 20-30 ін`екцій- гравітаційний плазмаферез (швидкість обертання ротора центрифуги 3000 об / хв-час центрифугування 9 мін.- дискретно, курсом в 2-3 сеансу протягом 2-3 днів-обсяг видаляється плазми - 20-30% ОЦП). Під час кожного сеансу проводиться БЛОК, експозиція 10-15 хвилин.

Судомні стани у хворих на хронічний алкоголізм, токсикоманії та наркоманії

Судомні стани в наркологічній практиці можна спостерігати при гострих інтоксикаціях різними психоактивними речовинами, в абстинентному періоді, постабстінентном стані і навіть в ремісії. Найбільш небезпечні в плані виникнення спонтанної судомної активності інтоксикації летючими органічними сполуками, особливо фосфоровмісних (хлорофос, дихлофос тощо.), Препаратами з вираженим центральним холінолітичною дією (циклодол, трициклічні антидепресанти), психостимуляторами (кокаїн, ефедрон), рідше - інтоксикації алкоголем, опіатами , бензодіазепінами і нейролептиками - похідними фенотіазину.

Судомні напади можуть спостерігатися в абстинентному періоді (частіше в його початку), що найбільш характерно для хронічного алкоголізму, нарко- і токсикоманії внаслідок вживання снодійних та седативних речовин.

При гострих інтоксикаціях психостимуляторами судомна активність обумовлена збудженням ЦНС і, можливо, зниженням порога судомної активності внаслідок попередньої хронічної інтоксикації. В цьому випадку судоми носять клонический характер і найбільш небезпечні можливістю розвитку аспірації та асфіксії, а також травмами, що виникають у хворих при падінні.

При гострій інтоксикації іншими психотропними засобами судоми розвиваються зазвичай внаслідок вираженої гіпоксії головного мозку. Напади при цьому частіше бувають поодинокими, рідше серійними, носять тоніко-клонічні характер.

В абстинентному періоді спостерігаються найрізноманітніші пароксизмальні розлади: розгорнуті тоніко-клонічні напади, бессудорожние пароксизми зміненої свідомості, міоклонічні посмикування без розладів свідомості та інші. Найбільш небезпечний в плані розвитку судомної активності початковий період скасування снотворно-седативних препаратів.

Судоми носять генералізований тоніко-клонічні характер, великий ризик розвитку епілептичного статусу. Різні пароксизми часто розвиваються у хворих на алкоголізм також в період відміни алкоголю, особливо після попереднього тривалого запою з вживанням високих доз спиртних напоїв і сурогатів.

Оскільки виникнення судомного нападу, а, тим більше, епілептичного статусу у наркологічних хворих може призвести до порушення життєво важливих функцій, лікування слід починати з проведення інтенсивної терапії, спрямованої на відновлення дихання, серцевої діяльності (відновлення прохідності дихальних шляхів, при необхідності - штучне подих- непрямий масаж серця). Потім слід перейти до лікування стану, що викликав напади.

При гострих інтоксикаціях психостимуляторами хворому призначається інфузійна (в обсязі 20-30 мл на кг ваги з обов`язковим контролем діурезу і ЦВД) і протисудомна терапія (діазепам 10-20 мг в / в повільно-при неефективності - 300-500 мгтіопентала натрію або гексеналу в / м).

При гострих інтоксикаціях іншими психоактивними речовинами - оксигенотерапія, інфузійна терапія в мінімальному обсязі, профілактика і лікування набряку мозку (серцеві глікозиди, фуросемід, глюкокортикоїди).

Ефективна також екстракорпоральна детоксікація- там, де це можливо, застосовуються антидоти - налоксон при опійной- анексат при бензодиазепиновой інтоксикаціях.

При виникненні судом в гострому абстинентному періоді призначається протисудомна терапія (див. Судомні напади при гострій інтоксикації психостимуляторами), дегідратаційних терапія (фуросемід 10-20 мг в / в- сірчанокисла магнезія 25% 7-10 мл на 40% глюкози 5-10 мл в / в), проводиться лікування абстинентів розладів.

Надалі обов`язково застосовуються антиконвульсанти тривалим курсом, а також препарати, що підвищують стійкість мозку до гіпоксії (ноотропи - фенібут, семакс), проводиться судинна терапія (цинаризин, трентал, инстенон) для поліпшення постачання мозку киснем.

Н.В. Стрілець