Інтенсивна терапія при невідкладних станах в наркології

Відео: Ази невідкладної кардіології для терапевтів. Руксін В.В. 2015

Всі методи інтенсивної терапії, що застосовуються в сучасній наркології, можна розділити на кілька груп.

Дезінтоксікаціоіная терапія

інтракорпорального детоксикація

A. зондування і промивання шлунка. Проводиться з метою дезінтоксикації та для профілактики регургітації та аспірації шлункового вмісту. Для промивання використовується вода кімнатної температури, воно триває до повної прозорості промивних вод. Доцільно закінчити промивання введенням в порожнину шлунка 50 мл 4% розчину бікарбонату натрію. Необхідно також провести очищення порожнини рота, глотки.

Б. Ентеросорбенти. Активоване вугілля 0,5, 20-30 г у вигляді суспензії у воді. Можливе застосування готових до застосування ентеросорбентів (ентеродез, поліфепан тощо.).

B. Промивання кишечника. Для промивання використовується вода кімнатної температури, воно триває до повної прозорості промивних вод.

Г. Переливання розчинів гемодезу або гемодеза-н. Рекомендована разова доза цих препаратів - 400 мл-повторне введення через 12 годин. Протипоказання до їх запровадження: бронхіальна астма, гострий нефрит, інфаркт мозку.

екстракорпоральна детоксикація

А. Плазмаферез. В основі методу лежить видалення частини плазми крові разом з усіма розташованими в ній токсичними речовинами. Видаляється обсяг плазми заповнюється плазмозамінними розчинами, альбуміном або донорської плазмою. На відміну від інших методів детоксикації, як інтра-, так і екстракорпоральної, плазмаферез є універсальним методом, коли видаляються токсичні речовини незалежно від величини молекул, їх тропности і заряду.

Одним з необхідних умов для проведення плазмаферезу є використання антикоагулянту цитрату натрію, який повністю блокує тромбоутворення в крові. У Росії цей антикоагулянт використовується у вигляді розчину «Глюгіцир», до складу якого входить 2% розчин цитрату натрію.

Оскільки перед початком проведення лікувального плазмаферезу проводиться системна гепаринізація в дозі 150 од на кг маси тіла, можливе проведення плазмаферезу при співвідношенні 1: 9 Глюгіцир і крові.

Під час плазмаферезу приблизно половина цитрату натрію видаляється з циркуляції разом з плазмою, тому при такій його дозі в організмі не відбувається накопичення його надмірної кількості, що практично знімає і небезпека цитратной інтоксикації, і необхідність додавання препаратів кальцію.

Іншою умовою плазмаферезу є забезпечення реологического режиму. Іншими словами, підвищена в`язкість крові також є перешкодою для адекватного проведення операції. Єдино доступним і безпечним способом нормалізації в`язкості крові є її помірне розведення.

Воно досягається вже попередніми додаванням до потоку або об`єму крові розчину цитрату натрію, що є цілком достатнім при нормальних реологічних характеристиках крові. До їх числа належить рівень гематокриту, що не перевищує 45%, і концентрація білка не вище 80 г / л. При таких показниках цілком достатнім є розведення крові в співвідношенні 1: 9.

При більш високому рівні гематокриту або білка крові потрібна більша розведення крові. Таке додаткове розведення досягається додаванням до потоку або об`єму крові звичайного ізотонічного розчину натрію хлориду, доза якого підбирається в залежності від конкретних умов - від 1:20 до 1: 4.

В цей розчин доцільно додати і гепарин (5000 од на флакон 400 мл), який компенсує втрату гепарину з видаляється плазмою і його природну інактивацію, що забезпечує більш рівномірний рівень гепаринизации протягом всього періоду плазмаферезу.

Очевидно, що видаляється обсяг плазми повинен відшкодовуватися адекватним об`ємом рідини. З огляду на необхідність використання антикоагулянтів, перед проведенням плазмаферезу необхідно визначення часу згортання крові.

Протипоказаннями до проведення операції є:
- всі види кровотеч;
- порушення згортання крові;
- гіповолемія і гіпопротеїнемія;
- порушення гемодинаміки;
- гнійно-септичні ускладнення;
- серцево-легенева недостатність;
- тяжкі порушення функції печінки і нирок.

Існує кілька модифікацій плазмаферезу, однак найбільш використовуваними в наркології є гравітаційний та фільтраційний (мембранний).

Перший здійснюється за допомогою постійно-проточного або фракційного центрифугування в спеціальних апаратах - вітчизняних: ПФ-0,5, ФК-3,5 - або зарубіжних фірм: Gambro, Fresenius, Cobe, Dideco, Terumo - або в пакетах (флаконах) в центрифугах типу РС-6, ОС-6, ЦЛ-3,5. Даний метод цікавий можливістю фракційного видалення складових частин плазми, наприклад, тільки альбумінів, використовуючи різні швидкості обертання ротора центрифуги і різний час експозиції.

Другий метод заснований на фільтрації крові в спеціальних плазмо-фільтрах. Основою пристрою для проведення фільтраційного плазмаферезу є плоска пориста трекові ( «ядерна») лавсановая мембрана товщиною 10 мкм, з порами діаметром близько 0,5 мкм, що дозволяє вільно проходити через останні всім рідким компонентам крові і затримувати всі формені елементи.

Принцип роботи Плазмофільтри полягає в поділі протікає через нього крові на плазму і клітинну масу під дією трансмембранного тиску, тобто різниці тисків перед мембраною (в камері крові) і за нею (в камері збору плазми).

Найкращі результати досягаються при роботі Плазмофільтри ПФМ з портативним апаратом для плазмаферезу Гемос-ПФ. Крім того, апарат Гемос-ПФ - єдиний поки в Росії, який має повністю одноразовий екстракорпоральний контур.

При будь-якому з методів після видалення плазми клітинна маса крові розлучається фізіологічним розчином натрію хлориду або іншим плазмозамінником і повертається пацієнту. За один сеанс можна таким чином віддалити від 1/3 до 1/2 об`єму циркулюючої плазми (ОЦП).

Б. Внутрішньовенне лазерне опромінення крові. Найбільш поширеним апаратом для лазерного опромінення в нашій країні є апарат гелій-неонового випромінювання АЛОК-1. Опромінення може проводитися по световодам внутрішньосудинно або екстракорпоральне. При поєднанні з плазмаферезу можна скористатися екстракорпоральним контуром перфузії.

Протипоказання для проведення БЛОК:
- всі види порфірії і пелагра;
- фотодерматози, підвищена чутливість до сонячних променів;
- гіпоглікемія і схильність до неї;
- придбані гемолітичні анемії;
- важкі септичні стани;
- виражена артеріальна гіпотонія;
- гіпокоагуляційний синдром;
- застійна кардіоміопатія;
- гострі порушення мозкового кровообігу (в перші три місяці).

інфузійна терапія

Проводиться з метою корекції порушень водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану, поліпшення реологічних властивостей крові, а також дезінтоксикації. Призначається в обсязі 20-40 мл / кг під контролем центрального венозного тиску, водно-електролітного балансу, КЩС і діурезу.

Конкретний вибір препаратів і розчинів для інфузійної терапії повинен здійснюватися з урахуванням наявних в конкретному випадку порушень.

Так, як вже було сказано вище, практично завжди необхідно проводити:
а) заповнення водних втрат шляхом введення 5% розчину глюкози і ізотонічного розчину натрію хлориду. У середньому призначають до 1 л розчину для інфузій, однак інфузійна програма повинна змінюватися в залежності від параметрів кровообігу, діурезу і загального стану;

б) заповнення електролітних втрат шляхом переливання 1% розчину хлориду калію- максимальну кількість калію, що вводиться за 24 години, - не більше 150 мл 1% розчину. При порушенні функції нирок введення препаратів калію протипоказано. Також проводиться інфузія 10-20 мл 25% розчину сульфату магнію і 10% розчину хлориду кальцію. Конкретні дозування встановлюються в залежності від показників водно-електролітного балансу;

в) корекція КЩС. При метаболічному ацидозі призначається 50-100 мл (до 1000 мл на добу) 4% розчину бікарбонату натрію внутрішньовенно під контролем КЩС. При метаболічному алкалозі вводиться 1% розчин хлориду калію - не більше 150 мл 1% розчину на добу. При порушенні функції нирок введення препаратів калію протипоказано;

г) поліпшення реологічних властивостей крові, тобто підвищення її суспензійний властивостей, зниження в`язкості, зменшення агрегації формених елементів, збільшення осмолярності рідини в судинному руслі. Для цього проводиться інфузія високомолекулярних розчинів, таких, як реополіглюкін, реомакродекс, реоглюман.

Ці розчини мають також дезінтоксикаційні властивості. Однак до їх застосування є певні протипоказання: тромбоцитопенія, захворювання нирок з олігурією (діурез менше 60 мл / год), серцева недостатність та інші стани, при яких не показано переливання великих кількостей рідини

Н.В. Стрілець