Професіоналізм основа терапевтичних спільнот

Відео: теоретичні основи гештальт-терапії. лекція. читає леонід цой

У 70-ті роки професійні службовці та волонтери, які підтримуються колишніми хворими Дейтоп Віллідж і Фенікс Хаус (Нью-Йорк), зіграли істотну роль в розвитку ТС в Європі.

Більшу частину професійних службовців становили психіатри, психологи, соціальні працівники, а також священики.

Більшість з них протягом декількох місяців навчалися в якості "пацієнтів" в одному з ТЗ.

Оскільки вони досить добре знали один одного, їм вдалося створити мережу взаємодопомоги. На півдні Європи більш помітну роль грали волонтери.

У 80-і роки роль професіоналів стає все більш значущою. Вони набувають необхідні навички, а також змінюють систему лікування і реабілітації на основі впровадження нових терапевтичних методів, таких, як соціальне зв`язування (bonding), психодрама, фізіотерапія (pesso-motor therapy) і т.п.

Зростання професіоналізму спостерігалося і серед колишніх наркоманів. У 90-ті роки ці тенденції не тільки збереглися, а й усталилися. Повна інтеграція клінічної системи посилила попит на фахівців, що мають певну підготовку в області наркоманії.

У багатьох країнах були створені центри професійної підготовки. У 90-і роки на ТЗ почали впливати такі університетські програми, як Erasmus та Socrates.

Цілий ряд інноваційних, орієнтованих на студентів, і коопераційних програм в галузі вищої освіти і професійної підготовки був впроваджений в європейських університетах в тісній співпраці з МС. У 1995 р був створений Modena Institute як спільна ініціатива Моденского ТЗ, Європейської федерації ТС і Гентського університету, до якого в рамках проекту Socrates приєдналися італійські, іспанські, португальські, шотландські, голландські та шведські університети.

Спочатку цей інститут організував ефективне навчання приблизно ста студентів і фахівців-він продовжує свою діяльність, яка визнана ефективною. Результатом її були ініціативи, в яких професійна підготовка поєднувалася з новими навчальними технологіями, такими, наприклад, як дистанційне навчання і відеоконференції.

На нашу думку, саме професіоналізація поступово привела до глибшого розуміння і кращому використанню деяких демократичних принципів і прогресивних медико-соціальних технологій в демократично-аналітичних ТЗ (термін "аналітичний" використовується тут у значенні "шукає причини в минулому").

E.Brokaert і ін. Вважають, що на формування методології та ідеології ТС значний вплив зробили Максуелл Джоунс і Гарольд Бріджер. принцип "соціального навчання" (Social learning) М.Джоунса визнається наріжним каменем ТЗ, вільних від наркотиків.

Г.Бріджер переконливо обгрунтував значення "перехідного простору" і "глобального підходу" в рішенні задач реабілітації. Крім того, теорія Дана Касрілс про "замороженої" структурі особистості хворих на наркоманію є приклад аналітичного підходу до оцінки особистісних особливостей цього контингенту хворих.

Нові терапевтичні спільноти (соціально орієнтовані)

Ранні ТЗ для наркологічних хворих відрізнялися ієрархічною структурою і використанням конфронтаційних груп. Крім самого ТЗ існував приймальний центр, а також "будинок на півдорозі", Призначений для соціальної інтеграції. Роботі з сім`ями приділялося мало уваги.

Слідуючи заклику Г.Бріджера розглядати ТЗ як відкриту систему, а також інноваційним підходам М.Піччі і Дж.Кореллі, які розробили нову структуру, досить яке сприяє участі сім`ї в реалізації реабілітаційних програм, ТС поступово набували більшу відкритість.

Багато з них стали розглядати участь сім`ї як інтегральну складову виробленого ними підходу. ТС не були прихильниками якоїсь однієї наукової школи - вони обирали окремі елементи з різних шкіл в залежності від можливостей і ресурсів своїх команд.

Ці елементи потім інтегрувалися в терапевтичну та освітню концепцію конкретного ТЗ без особливої уваги до ортодоксальним поглядам. ТС воліли створювати прагматичну систему, яка дозволяла адаптувати будь-який принцип, який може бути корисний хворим у вирішенні їхніх проблем.

З 1978 р багато іспанські та італійські ТЗ користуються терміном "співпраця з сім`єю" (Family collaboration) замість терміна "сімейна терапія" (Family therapy). Це було зроблено з ініціативи Італійського центру солідарності в Римі в рамках моделі "Проект - Людина". Прийнята тут програма складалася з трьох частин: прийом - лікування - ресоціалізація (insertion), в яких сім`я відігравала важливу роль.

Метою розробників програми не було "вилікування" конкретних сімей, а скоріше, використання їх ресурсів для більш ефективної допомоги дитині, яка страждає наркотичною залежністю. Автори прагнули провести чітке розмежування між класичною системою, що базується на сімейній терапії, і програмою, що грунтується на концепції самопомоіді.

При цьому підкреслювалася неможливість ототожнення понять "сім`я в стані кризи" і "хвора сім`я" (Sick family). Більшість сімей не є хворими, просто вони стикаються з проблемною ситуацією, яку не можуть самостійно вирішити. Як і у випадку з хворими, сімейна динаміка включає в себе навчання і розвиток щодо патології і лікування.

Цей підхід був прийнятий в 40 італійських програмах і приблизно в такому ж числі іспанських і португальських програм. Пропускна здатність цих програм значно різниться - від 100 до 1000 чоловік, що об`єднуються в підгрупи від 30 до 100 учасників. Природно, між підходом, орієнтованим на сім`ю, і терапевтичної концепцією ТС немає протиріч.

У своїй сутності ТС є системою виховання і ресоціалізації, в якій сімейна терапія може використовуватися як елемент, необхідний для його ефективного функціонування. У зв`язку з подібними інноваціями щодо сім`ї деякі ТС стали визначати себе як вельми різнорідну мережу додатків, що стала відомою під ім`ям "нового терапевтичного співтовариства".

Багато центри поступово перетворилися в складні мережі взаємодії і надалі розширили спектр використовуваних методів з метою обслуговування різних структур і цільових груп: матерів-наркоманів з дітьми, психіатричних пацієнтів, дітей та підлітків з девіантною поведінкою, іммігрантів і безпритульних.

Деякі з детоксикаційних центрів, які використовують у своїй практиці метадон, приступили до створення шкіл професійної підготовки та підготовчих центрів. Ці установи функціонують самостійно, проте вони взаємопов`язані з іншими структурними компонентами програми єдиною концепцією. Дж. Де Леон (1984) називає цей взаємозв`язок терміном "співтовариство як метод".

Цілком очевидно, що змінилася теоретична основа ТЗ, усвідомлено, що до уваги слід приймати все оточення хворого. Диференціація, з одного боку, і зв`язок з комплексним цілим, з іншого, є характерними ознаками "нових терапевтичних спільнот".

Методика конфронтації і діалогів в ТС

У перших ТС групи конфронтації описувалися як "тотальне вираз всього спектра людських емоцій". Одні хворі безбоязно і не оглядаючись на будь-які заборони кидали виклик іншим хворим В ході подібних конфронтації чиниться тиск і стрес ламали бар`єри, що запобігають вираз емоцій.

Це дозволяло кожному індивіду висловити свої емоційні проблеми в рамках "тут і зараз", Що, в свою чергу, дозволяло іншим ідентифікувати свої проблеми з обговорюваними в групі, а новим хворим давало шанс представити, як слід сприймати і вирішувати подібні проблеми.

Завданням при цьому не було прагнення до пояснення або поніманію- вона полягала в прийнятті в якості факту можливості зміни власного поведінки й у виробленні відповідального ставлення до дійсності.

Хворі не повинні були доводити своє безвідповідальне нинішня поведінка посиланнями на події в минулому.

Це, проте, не заважало аналізу проблем, що мали місце в прошлом- навпаки, саме така методика нерідко виявлялося результативною. Пригнічені емоції, пов`язані з колишніми життєвими ситуаціями, нерідко висловлювалися досить безпосереднім і емоційним чином (криками або криком).

У той же час індивід, щодо якої відбувалася атака, повинен був відповідати швидкими оборонними реакціями. Учасники групи не повинні були підтримувати атакується індивіда, оскільки це не навчало б їх відповідальності за власну поведінку.

Навпаки, вони часто погоджувалися з вмістом нападок і додавали деякі власні спостереження. Насправді учасники нерідко атакували власне негативне поводження, яке вони дізнавалися в поведінці інших. Варто відзначити, що після конфронтації комунікативні відносини між двома індивідами потребували відновлення.

Конфортація

Групи конфронтації нерідко розглядалися як методи зміни поведінки, так як багато хто вважав, що їх єдиною метою є вироблення умовних поведінкових рефлексів B.Sugerman (1974) описує подібні функції конфронтації в групах ТС Дейтоп наступним чином: по-перше, вони забезпечують легітимний і акуратно регульований вихід для вербальної ворожості і агресії, вираз яких в інший час забороняється строгими правилами даного будинку-по-друге, ці групи створюють обстановку для масштабної "терапії реальністю", В ході якої індивід змушений вислухати від інших те, що вони думають про його поведінку, а також отримати вказівки на те, що деякі з проблем, на які він скаржиться, є наслідком його власної поведінки.

Метою конфронтації було виявлення почуттів і потреб, що лежать в основі поведінки. Після двадцятирічного досвіду роботи в ТС "The Kiem" R. Bracke (1996) визнав необхідність в зміні даного методу. За його словами, "навіть якщо правда те, що цей підхід допоміг багатьом людям, слід визнати, що безліч інших, відчувши шок і емоційну зруйнованість, просто покинули терапевтичне співтовариство".

Саме тому Bracke переконався в тому, що конфронтація повинна поєднуватися з більшою безпекою і підтримкою. Увага повинна приділятися не тільки атакується, а й атакуючому індивіду. Потрібно, на його думку, збалансований діалог, в якому чують кожного індивіда.

У співтоваристві "The Kiem" конфронтаційні групи спочатку були основним терапевтичним інструментом, проте поступово тут склалася традиція більшого використання діалогу і розуміння. Вона визначалася не тільки досвідом персоналу і висновками, зробленими з колишніх помилок, але й тією обставиною, що зміни в цьому напрямку здійснювалися в більшості ТЗ.

Зазначена тенденція більш виражена в Європі, ніж в Сполучених Штатах, де до сих пір переважає "старий" підхід. Новий підхід був вироблений під впливом професіоналів і на основі гуманізації процесів лікування і реабілітації. Він забезпечив переконливу відповідь на закиди з боку тих колишніх хворих, яким не приділялося достатньої уваги просто тому, що їх поведінка була комунікативним, доброзичливим і відповідальним.

Виникла в зв`язку з цим дискусія привела, крім того, до наступного висновку: колишні правила діяльності конфронтаційних груп були простими і легко застосовними, в той час як нова техніка ведення конфронтації, - характеризується взаємною повагою і діалогом, - вимагає більшої підготовки, досвіду, глибокого самосвідомості і значно більшого часу.

Багато в чому подібні процеси виявляються і в розвитку терапевтичних центрів для дітей (E.Broekaert, 1997).

Фундаментальним зміною в реабілітаційних програмах, яке відбулося в останні 15-20 років, є особлива увага до періоду після лікування і первинної реабілітації, тобто після ліквідації проявів абстиненції і постабстінентних розладів.

У цей період вирішуються наступні завдання: запобігання можливих рецидивів, зміцнення соціальної реінтеграції, допомога родині в завершенні процесу одужання, забезпечення адаптації до трудової діяльності. В даний час широко визнається, що після переважно медикаментозного лікування необхідно не менше року дбати про колишнього хворому, інакше рецидив виявиться практично неминучим.

Для пацієнтів ТС період виходу із товариства досить значиме. Це пов`язано з тим, що соціальне середовище в ТС істотно відрізняється від звичайної соціального середовища. На думку A.Foster (1979), даний період вимагає від індивіда значних змін в його способі життя, засвоєння нових форм поведінки і їх особистісного інтегрування.

Основоположники ТЗ були переконані в тому, що даний підхід має універсальне практичне значення в області лікування психічних захворювань Однак надалі було показано, що пацієнти з серйозно порушеною психікою можуть постраждати в результаті застосування по відношенню до них жорстких методів комунікативної конфронтації.

Значні обмеження для застосування методів ТЗ були встановлені також по відношенню до пацієнтів з депресіями, параноїків і психопатів (S.Whiteley, 1979).

Р.М.Моос виявив, що всі моделі ТЗ ґрунтуються на припущенні про те, що середовище, в якому проводяться лікування і реабілітація, є критично важливим вплив на їх результати. Дійсно, можна вважати, що основним поданням, що лежить в основі діяльності ТС, є наступне: так само, як деформована лич ність може бути проведена патологічної соціальним середовищем, так і сприятливе соціальне середовище може сприяти усуненню деформацій особистості (N.Manning, 1979).

Зовнішнє середовище є для індивіда найважливішим чинником, що визначає його психічне здоров`я. Вона може здійснювати як позитивний, так і негативний вплив при вирішенні індивідом виникають у нього проблем. Все ТС наполягають на тому, що їх члени є компонентами певної соціальної системи.

Деякі з ТЗ визнають, що соціальний тиск є одним з найважливіших терапевтичних факторів. Прикладом такого співтовариства є Хендерсонскій госпіталь (В.Наddon, 1979).

Основним процесом, що відбувається в ТС, є соціальне навчання. Можливості, що надаються для соціального навчання ТЗ, полягають у наступному: тимчасовий висновок пацієнта з-під дії звичайних соціальних процесів- можливість випробування їм різних соціальних ролей і способів міжособистісної взаємодії, при якому можливі невдачі не мають довгострокових і катастрофічних последствій- можливість брати участь в плануванні, прийнятті рішень і реалізації змін в найближчому соціальному оточенні незалежно від особистого ставлення і досвіду-можливість взаємодії з різними людьми в різних контекстах з меншим числом соціальних обмежень, ніж в звичайних умовах-розширені можливості для отримання зворотного зв`язку, що дозволяє з`ясувати, як інші ставляться до тебе і як ти воздействуешь на інших-среда, постійно спонукає до дії і вирішення проблем, а не просто приймає статус-кво (P.Hawkins).

Протягом останніх 50 років уявлення про терапевтично значущій роботі змінилися. Зараз значущими визнаються чотири моменти: самовираження, засвоєння ролей, формування звичок і навичок дії в соціальному середовищі (A.Christian, R.D.Hinshelwood, 1979).

В.П. Потрібний, П.П. Огурцов