Невідкладні стани в наркології

Сучасний стан проблеми невідкладної наркології включає в себе кілька актуальних аспектів.

По-перше, це тенденція до постійного зростання питомої ваги наркологічних хворих, які потребують надання інтенсивної, а часто і реанімаційної допомоги.

По-друге, це неухильне розширення контингенту такого роду хворих - за рахунок як омолодження його, так і появи все нових і, як правило, більш наркогенний і токсичних наркотиків і інших психоактивних речовин (ПАР), службовців об`єктом зловживання, які залучають в силу своєї "новизни" і "модності" в наркотизацію осіб з кіл, які традиційно вважалися "благополучними".

Нарешті, по-третє, це збільшена вага критичних станів в наркологічній клініці. Даному явищу можна дати кілька пояснень. Так, останнім часом увійшли в ужиток і набули широкого поширення наркотики, які раніше вважалися чимось екзотичним і зустрічалися в нашій країні виключно рідко, - кокаїн, різноманітні галюциногени, фенілпропаноламін і інші ПАР, що володіють властивістю викликати раптово розвиваються, бурхливо протікають, а часто - незворотні патологічні процеси, що призводять до вкрай тяжких наслідків і навіть загрожують життю хворого.

Слід враховувати фактор вживання хворими на алкоголізм неякісних і фальсифікованих спиртних напоїв і їх сурогатів, що призводить до патоморфозу основних клінічних проявів невідкладних станів психотичного регістру, перш за все, алкогольного делірію, в зв`язку з чим в даний час вкрай рідко зустрічаються його абортивні і "класичні" форми, а в практиці відділень невідкладної допомоги часто спостерігаються найважчі (мусситирующий делірій), Ускладнені і атипові його варіанти.

Ускладнює клінічну картину невідкладних станів і супутня соматична патологія, така, як, наприклад, гепатити, ВІЛ-інфекція та ін., Що, крім усього іншого, обмежує або навіть унеможливлює проведення таким хворим лікувальних заходів в повному обсязі.

Все це, а також розуміння складності і різноманіття патогенетичних механізмів і наявності специфічних особливостей клінічної картини гострих станів у наркологічних хворих, необхідності вироблення єдиних підходів до терапії даних станів, призвело до виділення невідкладної наркології в самостійний розділ медичної науки і практики. Згідно з наказом МОЗ України № 256 від 29.11.94 стали створюватися відділення невідкладної наркологічної допомоги.

В останні роки досягнуто суттєвого прогресу в розробці комплексної терапії відповідними програм, що представляють собою раціональне поєднання сучасної фармакотерапії і немедикаментозних методів, що прискорюють і підвищують якість і результативність лікувального процесу. Найбільшу увагу в зв`язку з цим стали залучати різні еферентні методи.

Еферентна терапія (від латинського «efferens» - очищення) відома дуже давно-мало того, вона була одним з небагатьох дійсно ефективних і, що важливо, відносно безпечних методів лікування при різних гострих станах.

Ці методи існують з давніх часів - мова йде про використання різноманітних сечогінних, блювотних, проносних, жовчогінних, потогінних засобів. Досить широко застосовувався і такий вид еферентної терапії, як кровопускання, яке, крім виведення надлишкового об`єму циркулюючої крові (ОЦК), звільняло організм і від токсичних речовин.

До кровопускання вдавалися і в наркологічній практиці ще в середині минулого століття для купірування опійної абстиненції.

Більш безпечним методом еферентної терапії є видалення не цільної крові, а її рідкої частини - плазми, компоненти якої відновлюються в організмі набагато швидше формених елементів крові.

Сучасні еферентні методи, такі, як гемо- та плазмосорбція, плазмаферез, діаліз і ультрафільтрація, застосовуються в даний час дуже широко, практично у всіх областях медицини. Крім цих, уже визнаних методів, за останні роки з`явилися кілька нових перспективних еферентних технік, заснованих не так на прямому виведенні токсичних продуктів, а на стимуляції власних захисних систем організму.

До таких методів можна віднести внутрішньовенне лазерне опромінення крові (БЛОК), ультрафіолетове опромінення крові, методи окислювальному детоксикації - малопоточная мембранна оксигенація і непряме електрохімічне окислення крові

Для потреб наркології - з позиції найкращого співвідношення ефективності, безпеки та можливості для широкого застосування - найбільш прийнятними виявилися різні види плазмаферезу і внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

Ці еферентні методики в даний час широко використовуються в клініці, і їх поєднання з медикаментозною терапією дозволяє уникнути багатьох ускладнень, поліпшити показники мікроциркуляції, імунна і вегетативний статус, всі види обміну речовин, знизити дози застосовуваних лікарських препаратів.

Однак до сих пір в наркологічній практиці ці методи застосовуються обмежено, зокрема, тому що лише недавно розроблені патогенетично обґрунтовані показання до їх застосування, диференційовані підходи до вибору оптимальної методики проведення того чи іншого методу, а також способи оптимального поєднання їх з фармакотерапії.

За сучасними уявленнями ефект застосування плазмаферезу полягає не тільки в безпосередньому видаленні частини токсинів і імунних комплексів, а й загалом неспецифічному стимулюючу дію на обмін речовин, перш за все на метаболізм кисню в тканинах, що призводить до підвищення чутливості хворого до проведеної фармакотерапії, скорочення тривалості і зменшення тяжкості гострих станів, зниження ризику виникнення ускладнень, істотного поліпшення суб`єктивного самопочуття хворих і об`єктивних клінічних показників. Крім того, доведено, що плазмаферез має виражену иммунокорригирующее дію.

Низькоінтенсивне внутрішньовенне лазерне опромінення крові також має істотний тонізуючу дію, нормалізує функції нервової системи, покращує мозковий кровообіг, сприяє активації найважливіших ферментів (каталази, дегідрогенази, АТФази і ін.), Що призводить до посилення всіх біоенергетичних, обмінних, біосинтетичних систем організму. Отримано дані про стимуляцію за допомогою даного методу імунної системи: посилення фагоцитозу, зростання кількості лімфоцитів, впорядкування антителообразования.

Необхідно підкреслити, що лазерна терапія найбільше успішна при затяжному, хронічному характері захворювання, коли стандартні засоби виявляються малоеффектівнимі- її застосування веде, як правило, до більш сприятливому перебігу патологічного процесу.

Певний інтерес представляє виявляється у хворих зрушення вегетативного тонусу в бік нормосімпатікотоніі, що вказує на стимуляцію за допомогою БЛОК неспецифічної реактивності організму, мобілізацію його адаптаційних резервів і енергетичних ресурсів на подолання хворобливих явищ.

У поєднанні з клінічними даними це говорить про активуючий вплив БЛОК на центральні регуляторні механізми (в тому числі лімбічну систему), хоча механізми, що реалізують подібні ефекти БЛОК, до теперішнього часу залишаються невідомими.

Представлені еферентні методики в основному повинні використовуватися в стаціонарних умовах - в спеціалізованих відділеннях, оснащених необхідним обладнанням і укомплектованих спеціально підготовленим медперсоналом, що володіє технікою проведення інтенсивної терапії та реанімаційних заходів.

У зв`язку з цим необхідно підкреслити, що хоча термін "невідкладна медицина" часто трактується як швидка медична допомога на догоспітальному етапі, що надається на дому, на вулицях, на підприємствах і в установах, в цьому розділі розглядаються лише питання надання допомоги в наркологічному стаціонарі, в відділеннях або палатах невідкладних станів.

визначення поняття "невідкладні стани в наркологічній клініці" і їх класифікація

Добре відомо, що всі наркологічні захворювання пов`язані з високим ризиком раптового розвитку гострих станів, що, в поєднанні з відсутністю у хворих критики до своєї хвороби, часом негативним ставленням до лікування, що випливають зі структури самого патологічного процесу, дозволяє в розширеному сенсі трактувати всю медичну допомогу , яку вони надають таким хворим, як невідкладну.

Однак захворювання у частині контингенту наркологічних хворих тривалий час може протікати з низькою або середньоюпрогредієнтності, в силу чого проведення інтенсивної терапії буває недоцільно.

Тому необхідно підкреслити, що під невідкладними в наркології розуміються стану:
а) раптово, гостро виникають і безпосередньо загрожують життю і здоров`ю хворого, а іноді і становлять небезпеку для оточуючих;
б) вимагають для свого купірування застосування комплексних методик інтенсивної терапії, включаючи, при необхідності, реанімаційні заходи

Сюди відносяться безпосередньо загрожують життю патологічні стани або такі що не загрожують життю патологічні стани, при яких така загроза може стати реальною в будь-який час-а також ті стану, при наявності яких відсутність своєчасної лікувальної допомоги може спричинити за собою стійкі зміни в організмі, і ті, при яких в найкоротший термін необхідно полегшити страждання хворого, і, нарешті, стану, пов`язані з необхідністю термінового медичного втручання, зважаючи на небезпеку хворого для оточуючих.

Необхідно пам`ятати, що успішна терапія невідкладних станів в наркології не тільки дозволяє уникнути розвитку у даного контингенту хворих тяжких, загрозливих для життя ускладнень, але і здатна впливати на перебіг захворювання в цілому.

В даний час виділяються наступні клінічні групи невідкладних станів:
1) виражена екзогенна інтоксикація різної етіології (алкоголем, наркотичними засобами та іншими психоактивними речовинами);
2) інтоксикаційні психози внаслідок зловживання різними психоактивними речовинами;

3) важкий абстинентний синдром;
4) гострі алкогольні та інші психози, що ускладнюють відповідний абстинентний синдром;

5) наркологічні захворювання, що протікають на тлі вираженої супутньої соматичної патології;
6) псевдоабстінентний синдром з вираженим патологічним потягом до психоактивному речовини;

7) гострі стани, що виникають у наркологічних хворих в ході стаціонарного лікування як побічні явища і ускладнення терапії (нейролептичний синдром) - сюди включаються також явища вираженої резистентності до проведеної терапії;

8) судомні стани у хворих на хронічний алкоголізм, токсикоманії та наркоманії;
9) різні змішані стану.

Зупинимося детальніше на кожному з перерахованих станів.

Під екзогенної інтоксикацією розуміють патологічний стан, що виникає в результаті дії на організм токсичних речовин екзогенного походження. Класифікація екзогенних інтоксикацій заснована на природі викликають їх отрут.

За клінічним перебігом їх ділять на гострі і хронічні (С.Н.Голіков, 1978). До цієї групи ми відносимо тільки хворих з гострою інтоксикацією, бо хронічна інтоксикація може призводити до невідкладних станів, які вимагають інтенсивної терапії внаслідок ушкодження внутрішніх органів і віднесених нами до 5-ї групи (наприклад, гострий токсичний гепатит внаслідок зловживання барбітуратами або ефедринвміщуючих препаратами).

Нерідко зустрічаються і змішані стану, зумовлені відразу декількома причинами і виділені нами у 8-у групу, - наприклад, гостра інтоксикація гипно-седативними засобами на тлі важкого опійного абстинентного синдрому

Під інтоксикаційними психозами в наркології розуміють групу захворювань, що характеризуються різними по глибині і тяжкості психотическими розладами, викликаними психоактивними речовинами Найбільш часто в клінічній практиці зустрічаються інтоксикаційні психози при ефедрон-"первітіновой" наркоманії, токсикоманія внаслідок зловживання циклодолом, димедролом, летючими органічними речовинами.

Останнім часом стали спостерігатися випадки інтоксикаціях психозів внаслідок зловживання кокаїном, амфетамінами, галюциногенами [ЛСД, "екстазі", РСР (фенциклидин) і ін.] - З огляду на їх більшої доступності.

Під важким абстинентного синдрому, або синдромом "скасування" розуміються інтенсивні психічні, сомато-вегетативні і неврологічні порушення, що виникають при припиненні прийому психоактивної речовини. Важкість абстинентного синдрому визначається конкретним видом психоактивної речовини, ступенем його наркогенного і токсичності, давністю захворювання, дозуванням препарату, що застосовується, спектром можливих ускладнень, а також загальної реактивністю організму.

Прийнято вважати, що найбільш важко абстиненція протікає при барбітурової наркоманії - внаслідок можливості розвитку судомних нападів і делириозних розладів - і при опійної наркоманії - через вираженості алгіческіх компонента і інших сомато-вегетативних порушень.

У той же час адекватна терапія синдрому відміни гипно-седативних засобів з литическим зниженням дози дозволяє уникнути цих ускладнень. Існуючі методи лікування опійної абстиненції також є досить ефективними.

Однак менш відомо, що при скасуванні психостимуляторів теж можуть розвиватися психотичні розлади. В останні роки стали спостерігатися випадки психотичних розладів, частіше делириозного кола, при опійної абстиненції.

Питання про природу цих психозів залишається відкритим. Можливо, їх виникнення пояснюється кустарним приготуванням препаратів, або поганий очищенням "вуличних" наркотиків із застосуванням високотоксичних речовин, та / або поєднаним прийомом їх з димедролом, або ж зміною реактивності організму в процесі хронічної інтоксикації.

Відомо, що як гостра, так і хронічна інтоксикація викликають різноманітні порушення діяльності внутрішніх органів і систем, тому будь-яке наркологічне захворювання протікає на тлі тих чи інших сомато-вегетативних порушень.

Найбільш часто зустрічається патологія печінки з порушенням її дезінтоксикаційної функції, що призводить до вимушеного обмеження або повної неможливості проведення таким хворим психофармакотерапії і вимагає негайного застосування методів інтенсивної терапії. З інших найбільш грізних ускладнень слід назвати такі, як набряк мозку в різного ступеня вираженості, серцево-судинна недостатність, гіпоксія, токсико-алергічні реакції.

На всіх етапах лікування наркологічних хворих, особливо при наркоманії та токсикоманія, можуть спостерігатися стану різкого загострення патологічного потягу до психоактивному засобу, що досягає ступеня компульсии з ознаками звуження свідомості і вираженими афективними порушеннями, що супроводжуються психомоторним збудженням.

Ці стану також повинні розцінюватися як невідкладні і потребують термінового усунення, бо саме вони найчастіше призводять до переривання хворими курсу лікування і вознобновленію прийому алкоголю або наркотиків. Найбільш яскраво такі стани виявляються в період після відпадання гострих абстинентних розладів, чому і отримали найменування псевдоабстінентного синдрому.

Псевдоабстінентний синдром характеризується наявністю у хворого трьох обов`язкових компонентів:
1) актуалізації патологічного потягу до психоактивному речовини;
2) особливої депресії або субдепрессии різної структури з більше уявлення сенесто-іпохондричних розладів;
3) вегетативних порушень, викликаних дисфункцією вегетативної нервової системи, що поєднує збудження ерготропного відділу ВНС з виснаженням його резервів.

До числа найбільш часто зустрічаються ускладнень проведеної терапії можна віднести нейролептичний синдром та деліріозні розлади, що розвиваються внаслідок призначення різних холинолитических засобів. Інший аспект цієї ж проблеми впирається в терапевтичну резистентність частини хворих. У цих випадках застосування засобів і методів інтенсивної терапії також виявляється досить ефективним.

Рекомендоване обстеження

Загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові (цукор, білок, білкові фракції, білірубін, амілаза, ЛДГ, КФК, АЛТ, АСТ, КЩС крові, електроліти крові, залишковий азот, креатинін, сечовина в сироватці крові). ЕКГ.

Спостереження, моніторинг життєво важливих показників (АТ, Ps, SaO2) Контроль співвідношення введеної рідини і діурезу. Визначення часу згортання крові.

Консультації терапевта, невропатолога, хірурга. Диференціальний діагноз з невідкладними станами іншої етіології.

Н.В. Стрілець
Поділитися в соц мережах:

Cхоже