Постгеморагічна гідроцефалія у новонароджених дітей

Найчастіше супроводжується збільшенням розміру голови.

Відео: Що робити, якщо виявилася гідроцефалія у новонароджених?

Розширення лікворних просторів внаслідок вад розвитку або атрофії (зовнішня водянка, hydrocephalus ex vacuo) слід називати вентрікуломегалія (вентрікуломегалія з атрофією мозку).

Постгеморагічну розширення шлуночків (ПГРЖ) - збільшення внутрішніх лікворних просторів вище межі вікової норми внаслідок внутрижелудочкового крововиливи. ПГРЖ включає атрофію і розширення внаслідок порушеною ликвородинамики.

Увага: Транзиторное, персистирующее або прогредиентное (прогресуюче) розширення має велику клінічну значимість.

Патофізіологія прогредиентного ПГРЖ

Невідповідність лікворопродукціі і резорбції.

Оклюзія вузьких місць (водопровід, отвори Монро, Люшков і Маженді) згустками крові має другорядне значення. 80% недоношених з ПГРЖ мають сохранное вентрікулоспінальное повідомлення.

Порушена резорбція ліквору: імовірно обструкція місць резорбції (ворсинки павутинної оболонки нижньої частини порожнини черепа і поверхні мозку при арахноидите внаслідок кровотечі.

Частота і розподіл постгеморрагической гідроцефалії

Дані дуже різняться, приблизно 0,3 / 1000 живонароджених (Швеція).

У недоношених з терміном гестації lt; 32 тижнів або вагою при народженні lt; 1500 на 1% випадків розвивається гідроцефалія, що вимагає шунтування.

Динаміка після внутрижелудочкового крововиливи важко передбачувана. Тільки у 35% розвивається розширення шлуночків, яке може зберігатися, прогресувати або проходити.

В кінцевому підсумку приблизно у 15% новонароджених з ПГРЖ потрібні шунтуючі операції. Не існує прогностичних ознак, що дозволяють передбачити необхідність шунтування.

Клініка при підвищеному внутрішньочерепному тиску

• Патологічне збільшення окружності голови.
• Широкий, випирає чи напружений велике тім`ячко.
• Розбіжність швів черепа.
• Невідповідність лицьового і мозкового черепа.
• Феномен призахідного сонця: половина райдужки ховається за нижню повіку.
• Неврологічні ознаки: підвищена збудливість, зниження рівня неспання, частий крик, судоми, тенденція до разгибательное положенню тулуба.
• Апное, брадикардія.
• Блювота.

Увага, виключіть інші причини. Більшість даних симптомів є пізніми!

Діагностика і визначення перебігу

Вимірювання окружності голови (фронтоокціпітальной) щодня. Записується найбільше з трьох вимірів поспіль. Має значення також відстань між козелками по вінцевої шву, але потрібно чітко позначити точки вимірювань, інакше воно неточно.

Пальпація джерельця (дуже суб`єктивна)

Ультразвукове дослідження:

Порівняльна оцінка внутрішніх лікворних просторів (ширина, серединна лінія) в певних корональних і парасагіттальной зрізах - найвірогідніший метод.

Знання індексів ширини внутрішніх лікворних просторів мало для визначення перебігу, оскільки зачіпає строго певні відділи, а розширення шлуночків часто асиметрично (нижні рогаgt; скроневі роги gt; передні роги).

Найбільш відомий шлуночковий індекс - відстань між серпом і бічною стінкою правого / лівого бокового шлуночка на рівні отвору Монро на корональні зрізі. 97 перцентиль: 28 тижнів гестації - 10 мм, 32 тижні - 11,5 мм, 40 тижнів - 14 мм.

Допплеросонографія і фонтанометрія мають другорядне значення. Можливо, має клінічне значення тест з компресією джерельця (зміни індексу опору при компресії джерельця), реєструючий зниження податливості мозку при підвищеному внутрішньочерепному тиску

Зауваження по лікуванню. Лікування при прогресуючому ПГРЖ

До теперішнього часу немає єдиних принципів лікування та критеріїв для проведення терапевтичних втручань Невеликі дослідження не внесли ясності внаслідок великої варіабельності прогнозу (неврологічного і необхідності в шунтуванні).

Рання консультація нейрохірурга або дитячого хірурга

Припиняє застосовуватися: медикаментозне зниження лікворопродукціі (в сплетеннях) ацетазоламідом (інгібітор карбоангідрази) і фуросемідом. Чи не знижує необхідності в шунтуванні Погіршує неврологічний результат в порівнянні з шунтом.

Чи не застосовується: фибринолиз з внутрішньошлуночкових введенням, наприклад, стрептокінази - підвищує ризик кровотечі.

Ранні серійні пункції ліквору для зменшення розширення шлуночків (по ультразвуковим критеріям) знижують необхідність шунтування, але не покращують неврологічний прогноз.

Техніки дренування ліквору, показання і практичний підхід

Люмбальная або вентрикулярная пункція (також послідовні).

Показання до люмбальної або вентрикулярной пункції:

• Надмірний ріст окружності голови, який визначається як приріст з подвійною швидкістю від норми (1,5 см / тиждень) протягом 2 тижнів.
• Клінічні симптоми і ознаки підвищеного ВЧД.

Показання до шлуночкової пункції:

• Відсутність вентрікулоспінального повідомлення (за даними УЗД).
• Забір менше 2 мл рідини при люмбальної пункції.

техніка пункції (Шлуночка і люмбальної):

• Ретельний моніторинг (дихання, ЧСС і АТ) під час пункції і в наступні кілька годин.
• Одномоментно можна і потрібно видалити близько 10-15 мл / кг ліквору (не більше 2% від маси тіла).
• Забирати повільно (протягом 15 хвилин).
• Відразу при пункції, а також в разі невдачі, виміряти тиск ліквору.
• До і після забору можна провести УЗД мозку і тест з компресією джерельця.

Особливості при пункції шлуночка:

• До пункції намітити точку, напрям і глибину вкола за допомогою лінійного УЗД-датчика, проконтролювати коагулограмму і тромбоцити.
• Місце пункції бічного шлуночка знаходиться в області бокового кута великого джерельця (Обережно! Медиально знаходиться сагиттальний синус).

Увага: Пункція шлуночка менше впливає на гемодинаміку, ніж люмбальная. Однак (важливо роз`яснити батькам) після неї можуть утворюватися паренхіматозні кісти. Їх прогностичне значення неясно, швидше за все, вони не мають нічого спільного з кістами після крововиливів або ПВЛ (некроз).

Імплантація шунта:

Увага: До накладення зовнішнього ліквороотвода, підшкірного резервуара ліквору або шунта подумати про пункції шлуночка. Є недоношені, яким потрібна тільки лікворопункція (при порушеному вентрікулоспінальном повідомленні). Білок в лікворі підвищує ризик оклюзії шунта.

Показання - досягнення двох з наведених критеріїв:

• Окружність голови на 1,5 см більше 97 перцентілі.
• Зростання окружності голови перевищує 1,5 см / тиждень за 2 тижні.
• Клінічні симптоми і ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску.

Показання до створення підшкірного лікворорезервуара або зовнішнього ліквороотвода (дренажу):

• Підвищений білок у лікворі.
• Велике невідповідність між розміром черепа і ліквороотводом.

Увага: Зовнішній дренаж або підшкірний резервуар, можливо, методи вибору при важкому стані дитини, маловагі, при великих згустках, підвищеному вмісті білка в лікворі і при менінгіті. Підготовка, як при Кліпування артеріальної протоки. Можливо накладення шунта і поза операційної.

Дренування ліквору: ризики і профілактика

Серійні пункції ликворного простору (люмбальні або шлуночків мозку) пов`язані з низьким ризиком інфекції (менінгіт, вентрикуліт): близько 5-9% у пацієнта або 1% на кожну пункцію.

Вентрікулостомія (зовнішній ліквороотвод, підшкірний резервуар і внутрішній шунт): ризик інфекції ликворного простору 10-20%. Дані між центрами і дослідженнями дуже варіюють. Зовнішній ліквородренаж, ймовірно, пов`язаний з найбільшим ризиком інфекції

Периопераційне антибіотикопрофілактика при втручаннях на ЦНС:

• Доношеним і недоношеним рекомендовано призначення антибіотика (напр., Ванкоміцин). Антибіотик обов`язково повинен діяти на стафілокок. Після призначення антибіотика потрібно почекати, щоб він створив концентрацію в тканинах (до, а не під час операції). Тривалість профілактики 48 год.
• Призначення імуноглобулінів 1 г / кг за день до операції, ймовірно, додатково знижує ризик інфекції.

Прогноз постгеморрагической гідроцефалії у новонароджених дітей

Попередні зауваження: статті, можна застосовувати до недоношеним з прогредієнтності течією ПГРЖ або постгеморрагической гідроцефалією. Процентні показники різняться в різних центрах і дослідженнях.

Відео: У моєї дитини була гідроцефалія, а зараз розвивається як усі нормальні діти!

Смертність на першому році життя становить 10-20%.

Тільки 10% дітей залишаються без наслідків, у 70% розвиваються виражені обмеження (уповільнення розвитку, моторні порушення, судоми, порушення зору і т.д.).

Неврологічний прогноз і прогноз для життя більш несприятливі при додаткових паренхіматозних ураженнях або при необхідності повторних ревізій шунта (внаслідок інфекції, обструкції).