Цитомегаловірусна інфекція (цмв-інфекція) у дітей: лікування, симптоми, діагностика, причини

Інфікування може відбуватися пре-, пери або постнатально.

Шляхи зараження: трансплацентарний, аліментарний шлях зараження після народження (через молоко матері). При зараженні після народження: пневмонія, гепатоспленомегалія, гепатит, тромбоцитопенія, лімфоцитоз (іноді атиповий лімфоцитоз). Діагностика: виділення вірусу в культурі біологічної тканини. Лікування підтримує (симптоматичне).

ЦМВ інфекція у новонароджених дітей часто безсимптомно, в деяких випадках дитячий організм справляється з інфекцією самостійно без наслідків для подальшої життєдіяльності, але в ряді випадків розвиваються жізнеугрожающіе стану, які тягнуть за собою важкі наслідки.

Епідеміологія цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

ЦМВ-інфекція частіше виникає у представників соціально слабких верств населення, ніж у осіб з хорошим рівнем життя.

0,2-2% новонароджених піддаються інфікуванню під час пологів.

Наявність антитіл у жінок у віці 20-40 років є в 40-50%, у жінок з низьким соціальним рівнем - в 70-90%.

Резервуаром інфекції є рідини організму: вагінальний секрет, сперма, сеча, слина, материнське молоко, слізна рідина, а також кров і її препарати.

Первинна інфекція:

• У 1-4% вагітних. При цьому на тлі виремии приблизно в 40% випадків виникає інфікування плода.
• 10-15% інфікованих новонароджених, які зазнали зараження під час первинної інфекції матері, мають клінічно маніфестував картину захворювання з наявністю віддалених ушкоджень.
• Виникнення фетальних пошкоджень можливо на будь-якому терміні вагітності, але все-таки, чим раніше виникло інфікування плода, тим важче буде протікати інфекція, і ймовірність віддалених наслідків буде вище.

Поворотна інфекція матері:

• інфіковані до моменту народження приблизно 1% новонароджених, але у всіх випадках інфекція протікає безсимптомно.
• 5-15% інфікованих новонароджених пізніше мають помірно виражену симптоматику ЦМВ-інфекції. У момент пологів можливе зараження в результаті експозиції вірусом, що містяться в вагінальному секреті.

Глибоко недоношені діти з відсутніми протектівнимі антитілами можуть заражатися через материнське молоко.

Причини цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

У світі ЦМВ виявляють у 0,2-2,2% живонароджених немовлят. Вроджена ЦМВ інфекція передається трансплацентарно. Важкий перебіг ЦМВ інфекції з вираженою клінічною картиною виникає у тих немовлят, матері яких були інфіковані первинно.

У деяких вищих соціально-економічних шарах в США у 50% жінок відсутні антитіла до ЦМВ, що підвищує ризик їх первинного інфікування.

Перинатальна ЦМВ інфекція передається шляхом контакту з інфікованими виділеннями шийки матки, грудним молоком. У більшості дітей, яким були передані трансплацентарно захисні материнські антитіла, після контакту з інфекцією відзначається безсимптомний перебіг захворювання або зараження зовсім не відбувається. У недоношених дітей, які не мають антитіл до ЦМВ, часто розвивається важкий перебіг захворювання, часто з летальним результатом, особливо після гемотрансфузій ЦМВ-позитивної крові. Неприпустимо переливання ЦМВ-позитивної крові, необхідно переливати тільки ЦМВ-негативну кров або компоненти крові. Не допускати для переливання кров, що містить лейкоцити, тільки безлейкоцітную.

Симптоми і ознаки цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

У багатьох жінок, інфікованих ЦМВ під час вагітності, захворювання протікає безсимптомно, у деяких - по типу мононуклеозу.

Близько 10% дітей з вродженою ЦМВ інфекцією мають наступну симптоматику:

• внутрішньоутробну затримку росту і розвитку;
• недоношеність;
• мікроцефалія;
• жовтяницю;
• петехіальні висип;
• гепатоспленомегалію;
• пневмонію;
• хориоретинит.

У новонароджених, інфікованих після народження, особливо у недоношених дітей, можуть розвинутися такі стани: сепсис, пневмонія, гепатоспленомегалія, гепатит, тромбоцитопенія, а також нейросенсорна туговухість.

Частота вад розвитку при вродженої цитомегалії не підвищена надмірно, оскільки ЦМВ не розглядається як тератоген. Збільшено частоту передчасних пологів (до 30%).

Гепатомегаяія: виражена, проходить через декількох місяців. Активністьтрансаміназ і рівень білірубіну (кон`югованого) підвищені.

Спленомегалія: Варіює від ледь пальпируемой селезінки до спленомегалії гігантських розмірів.

Кількість тромбоцитів: знижується до 20-60 / нл петехии (персистируют кілька тижнів).

Гемолітична анемія: (іноді виникає пізно), екстрамедулярне кровотворення (blueberry muffins).

Енцефаліт порушення розвитку головного мозку з мікроцефалією, порушення нейрональної міграції, уповільнена миелинизация, можливі осередки внутрімозкового звапніння.

Очі: хоріоретиніт, рідше - атрофія зорового нерва, микрофтальмия, катаракта, звапніння вогнищ некрозу на сітківці. Зір в тій чи іншій мірі порушено.

ЦМВ-пневмонії при вродженої цитомегалії виникають рідко, але відзначаються дуже часто при постнатальному придбаної ЦМВ-інфекції.

Зуби: дефекти емалі, часто ведуть до вираженого карієсу.

Нейросенсорна туговухість: дуже часто (до 60%), рідше виникає (приблизно в 8%) при безсимптомній інфекції. Туговухість з плином років може прогресувати.

Діагностика цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) в дітей

Диференціальний діагноз слід проводити з іншими внутрішньоутробними інфекціями (токсоплазмоз, краснуха, сифіліс та ін.):

• виділення вірусу в культурі біологічної тканини;
• ПЛР із зразків сечі, слини, крові та інших тканин.

Основним методом діагностики у новонароджених вважається виділення вірусних культур із зразків тканин (сечі, слини, крові), у матерів можливе проведення серологічних тестів. Зразки культури повинні зберігатися в холодильнику до інокуляції в фібробласти. Після 3 тижнів життя позитивний результат культуральних тестів може вказувати як на вроджену, так і на перинатальну інфекцію. Протягом наступних кількох років у дитини може діагностично (ПЛР) не виявляється ЦМВ, проте негативний результат ПЛР на виявлення ЦМВ не виключає наявність інфекції. Позитивний результат ПЛР зразків (сечі, слини, крові та інших тканин) допоможе в постановці діагнозу. ПЛР діагностика може встановити наявність або відсутність інфекції у матері немовляти.

Додаткова діагностика: аналізи крові, різні функціональні тести (УЗД або КТ (діагностика перивентрикулярних кальцификатов, офтальмологічне обстеження, перевірка слуху). Перевірку слуху слід проводити відразу після народження у всіх інфікованих новонароджених, в подальшому потрібно динамічне спостереження у сурдолога, оскільки можливе прогресування втрати слуху .

Виявлення вірусу в сечі, слині або в тканини печінки або легенів post mortem.

• ЦМВ виділяється з сечею у високій концентрації. Сеча повинна доставлятися в лабораторію охолодженої до 4 °. Гібридизація ДНК in situ або ЦМВ-ПЛР. Дані методи дозволяють виявити інфікування, але не захворювання!
• Цитопатичної ефект видно під світловим мікроскопом не раніше ніж через 24 години.

Можливо виявлення ЦМВ в краплі висушеної крові на картках з проведення скринінгу хвороб обміну речовин.

важливо: Картки, як правило, зберігаються тільки протягом 3 місяців.

Раннє виявлення ЦМВ можливо в тому випадку, якщо вдається виявити ЦМВ-специфічний «early antigen». Чутливість цього методу становить 80-90%, специфічність, що стосується культури клітин, - 80-100%.

Антитіла до ЦМВ, що визначаються за допомогою ELISA-тесту, не диференціюються на IgG дитини і IgG, отримані від матері. Рівень материнських антитіл через 6-9 місяців падає нижче рівня індикації.

Теоретично виявлення ЦМВ-IgM вказує на вроджену цитомегалію, однак цей тест часто помилково негативний (чутливість близько 70%). Відсутність IgG і IgM до ЦМВ в пуповинної крові у високому ступені виключає ЦМВ-інфекцію.

Лікування цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

Специфічна терапія відсутня. Ганцикловір зменшує виділення вірусу у новонароджених. При припиненні терапії Ганц-кловіром вірус знову починає виділятися, тому роль цього препарату в лікуванні залишається спірною.

Лікування: ганцикловир, фоскарнет і (в перспективі) цидофовир.

Ганцикловір певною мірою ефективний при ЦМВ-хоріоретиніті, пневмонії, гастроентериті у пацієнтів з імунодефіцитом.

Відео: Цитомегаловірусна інфекція

важливо: Токсичність препарату з явищами лейкопенії, тромбоцитопенії, порушень функції печінки, нирок і шлунково-кишкового тракту. Результати рандомізованих досліджень з оцінки його ефективності в разі фетальної інфекції в даний час відсутні, таким чином, дані щодо застосування ганцикловіру обмежені лише окремими випадками з особливо тяжким перебігом, наприклад, пневмонії.

Дозування: 10 мг / кг / добу в / в на 2 введення протягом 2 тижнів, потім підтримуюча терапія протягом 4 тижнів в дозі 5 мг / кг / добу в / в на 1 введення 3 дні на тиждень.

В якості альтернативи підтримуючу терапію ганцикловіром можна проводити перорально: 90-120 мг / кг / добу в / в на 3 введення.

• Обов`язково потрібно контроль рівня препарату в плазмі. Цільова концентрація 0,5-2,0 мг / л, максимальна 9 мг / л.
• Ганцикловір перетворюється в суспензію в підсолодженому розчині, наприклад, в розчині Ora-Sweet: 5 х 500 мг ганцикловіру розчиняється в 15 мл води (1 - в 3 мл) + 50 мл Ora-Sweet + 1 мл 3% перекису водню + розвести водою Ora -Sweet до 100 мл - "суспензія містить 25 мг / мл ганцикловіру.
• В майбутньому планується мати в наявності валацикловир для перорального прийому.

Відео: ЦМВ лікування

Фоскарнет і (в перспективі) цидофовир в / в є препаратами для альтернативного лікування.

Використання ЦМВ-гіперімунних сироваток в терапії вродженої ЦМВ-інфекції не затверджено.

Відео: Цитомегаловірусна інфекція

Профілактика цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

Неінфіковані вагітні жінки повинні уникати контакту з вірусом. ЦМВ інфекція поширена серед дітей, які відвідують дитячі садки. Вагітні жінки повинні надягати захисні медичні маски, мити руки.

Уникати переливань ЦМВ-позитивної крові, необхідно переливати тільки ЦМВ-негативну кров або компоненти крові. Не допускати для переливання кров, що містить лейкоцити, тільки безлейкоцітную.

Надійна профілактика вродженої ЦМВ-інфекції невідома. Жінки, які планують вагітність і мають ризик зараження ЦМВ внаслідок своєї професійної діяльності (медсестри / санітарки, вихователі дитячого садка), повинні особливу увагу приділяти гігієнічним заходам (миття рук, дезінфекція) при роботі з біологічними рідинами (сеча, кал, слина) грудних дітей, є категорією пацієнтів потенційно виділяють ЦМВ.

У доношених і недоношених новонароджених дітей повинні використовуватися тільки компоненти крові, що не містять ЦМВ-IgG. Використання лейкоцитную фільтра знижує ризик трансфузійної передачі цитомегалии. Застосування ЦМВ-гіперімунною сироватки з метою профілактики трансфузійної цитомегалии не затверджене.

недоношені lt; 32 НГ внаслідок відсутності у них протективний антитіл можуть піддаватися зараження ЦМВ через материнське або донорське молоко, що містить віруси. Вірусне навантаження материнського молока може коливатися в значній мірі, тому контроль молока на наявність ЦМВ не проводиться. Пастеризація молока при t 65 ° С протягом 30 хв. скорочує небезпеку зараження.

Прогноз цитомегаловірусної інфекції (ЦМВ-інфекції) у дітей

Серед новонароджених з тяжким перебігом ЦМВ інфекції зареєстрована смертність до 30%, у тих, що вижили 70-90% розвиваються неврологічні порушення, в тому числі:

• втрата слуху,
• розумова відсталість,
• порушення зору.

90% новонароджених дітей, що мали з моменту народження клініку цитомегалии, пізніше проявляються стерті або виражені дефіцити. Існує значний ризик вираженої затримки ментального і психомоторного розвитку. Для багатьох дітей утруднений процес навчання. Порушено розуміння усного мовлення, а також сам процес розмовної мови.

У пре- і / або перинатально інфікованих новонароджених з відсутністю симптомів ЦМВ-інфекції після пологів, в 10-12% випадків до другого року життя розвиваються пізні ушкодження у вигляді приглухуватості, рідше хориоретинита.

Терапія ганцикловіром знижує ризик прогресуючої приглухуватості, а також, можливо, і пізніх неврологічних ушкоджень.