Міхурово-сечовідний рефлюкс у дітей: лікування, симптоми, ступеня, причини

Частота - 1 випадок на 100 дітей. У більшості випадків ПМР виникає внаслідок вродженої неповноцінності міхурово-сечовідного співустя. У нормі сечоводи в МП проходять через «тунель» в косому напрямку, тиск в ньому підтримує закрите стан тунелю після спорожнення сечоводу (клапанний механізм). Якщо міхурна стінка тунелю коротка (в нормі вона дорівнює 1-2 см) або відсутній або є недостатня кількість гладких клітин, що оточують тунель, то більш високий тиск в міхурі сприяє зворотному току сечі в сечовід. Природжений ПМР може бути ізольованим пороком, обумовленим вищеописаними дефектами в області ПМС - первинний природжений ПМР, або поєднуватися з іншими ВВР сечової системи - вторинний вроджений ПМР. Останній найчастіше поєднується з клапанами задньої уретри, ектопією гирла сечоводу і ектопічним уретероцелє, мегацістіс-мегауретер синдромом, подвоєнням сечоводів. У 15% дітей ПМР поєднується з дисплазією нирок. Міхурово-сечовідний рефлюкс зустрічається у 29-50% дітей з інфекцією сечових шляхів, тому вважається, що інфекція - найбільш часта його причина. Однак сучасні ультразвукові дослідження в антенатальному періоді показали, що рефлюксна нефропатія без інфекції виникає ще до народження. Крім того, у деяких дітей з рефлюксом немає ніякої сечовий інфекції.

Фізіологічний ПМР зустрічається у 0,5% здорових новонароджених. При антенатально розвивається рефлюкс можуть спостерігатися вроджена піелоектазія, гідронефроз, уретерогідронефроз, рефлюксна нефропатія або нирки можуть мати нормальну будову. У ранньому дитинстві виражена інфекція може викликати більш тяжке ураження нирок, хоча після 5 років це трапляється дуже рідко. Первинний ПМР нерідко є сімейним захворюванням з аутосомно-домінантним типом успадкування. Він спостерігається у 30-35% сібсов.

Рефлюкс-нефропатія - ураження нирок внаслідок ПМР. Морфологічно вона характеризується сегментарним нефросклерозом, часто в поєднанні з деформацією балії, чашок, гідронефрозом або уретерогідронефроз і нерідко з рецидивуючим пієлонефритом. Деякі дослідники вважають рефлюксную нефропатию і хронічний пієлонефрит одним і тим же захворюванням. Однак в даний час рефлюкс-нефропатія без ознак запалення діагностована у плодів і новонароджених. У дітей з ПМР до 3-річного віку в 94,6% випадків відзначається нефросклероз. Останній при антенатально виникає рефлюксі спостерігається і в нирках новонароджених. Рефлюкс-нефропатія може протікати безсимптомно.

Причини міхурово-сечовідного рефлюксу

ПМР найчастіше виникає в результаті вродженого аномального розвитку міхурово-сечовідного сегмента. Недорозвинення интрамурального каналу сечоводу призводить до порушення нормального клапанного механізму міхурово-сечовідного сегмента. Рефлюкс може виникати, навіть коли канал розвинений нормально.

Патофізіологія міхурово-сечовідного рефлюксу

Бактерії з нижніх відділів сечовивідних шляхів здатні легко переноситися при рефлюксі в верхні відділи тракту, що призводить до рецидивуючої інфекції в нирковій паренхімі з потенційним формуванням рубців і ниркової дисфункції.

Хронічно підвищений тиск спорожнення (gt; 40 см H₂O), збільшений об`єм і тиск в сечовому міхурі часто призводять до прогресуючого пошкодження нирок, навіть без інфекції або рефлюксу.

Симптоми і ознаки міхурово-сечовідного рефлюксу

Симптоми і ознаки, як правило, відповідають інфекції сечовивідних шляхів- вони здатні включати лихоманку, біль в животі або в боці, дизурию або біль у боці з частим і наполегливим сечовипусканням.

Діагностика міхурово-сечовідного рефлюксу

• УЗД.
• Мікційна цистоуретрографія.
• Статична нефросцінтіграфія.

Аналіз і посів сечі проводять для виявлення інфекції-можуть бути виявлені пиурия, гематурія, протеїнурія і бактеріурія.

Дітям зазвичай потрібно проводити УЗД нирок, сечоводів, а потім мікційну цистоуретрографію. При УЗД нирок оцінюють їх розмір, гідронефроз і наявність нефросклероза, мікційна цистоуретрографія є найкращим методом для діагностики обструкції шийки сечового міхура. Радіоізотопні цістограмм можна використовувати для моніторингу рефлюксу. Гостра інфекція або нефросклероз точно виявляються при проведенні статичної нефросцинтиграфии з використанням дімеркаптосукціновой кислоти. Уродинамічні дослідження можуть показати підвищений наповнення і тиск сечовипускання в сечовому міхурі.

Ознаки рефлюксу при мікціонних цистографії оцінюють за шкалою від I до V. Клінічна тяжкість може бути класифікована на основі тяжкості рефлюксу. Проте ступінь рефлюксу може змінюватися в залежності від ємності сечового міхура.

• Легкий: ступеня I і II.
• Помірний: ступінь III.
• Важкий: ступеня IV і V.

Лікування міхурово-сечовідного рефлюксу

• Антибіотикопрофілактика.
•  Іноді ін`єкції обьемообразующего препарату або реимплантация сечоводів.

Легкий та помірний ПМР часто ліквідується спонтанно протягом від декількох місяців до декількох років, хоча повинна проводитися щоденна антибактеріальна профілактика (наприклад, триметоприм / сульфаметоксазол, амоксицилін, нитрофурантоин, цефалоспорини або сульфізоксазол) - дуже важливо проводити у дітей профілактику інфекційних захворювань.

Важкий рефлюкс, супроводжуваний високим тиском при наповненні сечового міхура, лікують медикаментозно, знижуючи тиск в сечовому міхурі (наприклад, Оксибутинін).

Рефлюкс з ускладненнями (наприклад, інфекціями, порушеним зростанням нирок, нирковими рубцями) лікують з використанням ендоскопічної ін`єкції об`емообразующіе препарату (наприклад, декстраномеров / гіалуронової кислоти) або реимплантации сечоводів. Обструкцію також лікують хірургічним шляхом.

моніторинг. Рефлюкс моніторіруют за допомогою мікціонних цистоуретрографія або радіоізотопної цистографії кожні 1-2 роки залежно від тяжкості рефлюксу.

Зростання нирок моніторіруют при щорічному УЗД до 5 років, а потім 1 раз в два роки до спонтанної ремісії або протягом 3 років після хірургічної корекції.