Захворювання надниркових залоз у дітей
Вроджені вади розвитку
Агенезія наднирників як ізольований порок зустрічається рідко. Одностороння агенезія супроводжується гіпертрофією другого наднирника і клінічно не виявляється. Спадкова природа і тип передачі не відомі. Двосторонній порок несумісний з життям. Вкрай маленькі залози (рідко відсутність) описані при синдромі Меккеля. Одностороння агенезія спостерігається при односторонній арені на тій же стороні, але при двосторонньої арені агенезия наднирників не зустрічається.
Злиття (зрощення) двох наднирників описано при синдромах де Ланге, аспленію, каудальной регресії і при двосторонньої арені. Зрощення може бути попереду або позаду аорти.
Рідко зустрічається зрощення наднирників з прилеглими органами - печінкою, нирками. При відсутності діафрагми і дефектах грудної стінки може бути злиття їх з легкими.
Ектопія залоз - описано відсутність наднирників в нормальній їх локалізації і розташування в заочеревинної клітковині, поблизу гонад і навіть в головному мозку. Зазвичай ектопірованного тільки кортикальная тканину, але зустрічається ектопія і повністю сформованих залоз.
При гетеротопии адреналової тканини острівці тканини наднирників зустрічаються в епідідіміса, Параоваріальні клітковині, печінки, в медіастінальних кістах, в грудній клітці поруч з аортальним отвором, в пахових грижових мішках.
Кісти надниркових залоз зустрічаються рідко і представлені чотирма типами: епітеліальними, ендотеліальними, псевдокистами і паразитарними (у новонароджених не описані). Великі кісти будь-якої природи можуть імітувати пухлина. Мікроцисти постійної кори у мертвонароджених виявляються при внутрішньоутробної інфекції, внаслідок антенатальних крововиливів.
Цитомегалия плодової кори спостерігається в 1,7% дитячих аутопсії, головним чином у мертвонароджених і новонароджених, але може бути і у дітей раннього віку. Мікроскопічно характеризується наявністю збільшених клітин, що мають великі, неправильної форми, гіперхромні ядра і еозинофільну вакуолізірованную цитоплазму. Вірусні або інші включення в ядрах відсутні. Ці клітини зустрічаються також при цитомегалічний формі вродженої гіпоплазії наднирників і при ідіопатичною адцісоновой хвороби (у новонароджених не описана). Зміни можуть бути одно- або двосторонніми, вогнищевими або дифузними, локалізуються тільки в плодової корі, як правило, в центрі або перімедулярно. Макроскопічно наднирники зазвичай нормальної величини і форми, іноді збільшені, зрідка з вогнищевими крововиливами. Деякі автори відзначають зв`язок цитомегалии плодової кори з еритробластозом, сепсисом. токсикозами вагітності, багатоводдя, близнецовой вагітністю, краснуху під час вагітності, неиммунной водянкою, ВВР. Цитомегалия плодової кори спостерігається при синдромі Видемана - Беквита, трисоміях 13 і 18.
Вроджена гіпоплазія кори надниркових залоз зустрічається рідко. Клінічно проявляється гострої або хронічної надниркової недостатністю і сольтеряюшімі кризами.
Морфологічно виділяють первинну, або цитомегалічний тип, і вторинну, або мініатюрний, дорослий, або аненцефаліческій тип, гіпоплазію. При обох формах обидва наднирника у новонароджених важать не більше 2 м цитомегалічний тип характеризується фактичною відсутністю постійної кори, дезорганізацією плодової кори з цитомегалічний перетворенням її клітин. Зазвичай збільшені клітини складаються в пучки або грона, серед яких зустрічаються дуже рідкісні лімфоідноклеточние скупчення. При мініатюрному типі спостерігаються дефіцит або відсутність плодової кори і гіпоплазія постійною.
Первинна (цитомегалічний тип) гіпоплазія - Х-зчеплена рецесивна або аутосомно-рецесивна. Причиною Х-зчепленої форми є мутація або делеція DAX-1 гена, який також називають АНСН геном, розташованим на Хр21. Уражаються переважно хлопчики. Частота -1: 12 500 новонароджених. Ця форма зазвичай поєднується з гіпогонадотропним гипогонадизмом. Вона може бути також частиною синдромів хромосомних делецій, що включають м`язову дистрофію Дюшенна і гліцеролкіназную недостатність. Описано поєднання зі ЗВУР, метафізарний дисплазією і аномаліями статевих органів. Аутосомно-рецесивна форма обумовлена мутацією або делецией гена, що кодує стероїдний фактор l (SF-l) на хромосомі 9q33. Вона також поєднується з гіпогонадотропним гипогонадизмом.
Мініатюрний (дорослий) тип спостерігається в спорадичних і аутосомно-рецесивних формах. Надниркованедостатність відсутня. Характерні ВВР ЦНС (аненцефалія, голопрозенцефалія) або хромосомні аномалії (триплоїдія, тетраплоидия, трисомія 18, lq-), але зустрічається і у нормальних новонароджених, а також у тих, чиї матері під час вагітності приймали кортикостероїди. Може бути обумовлена патологією гіпоталамуса, вродженої аплазією / гіпоплазією гіпофіза.
Вроджена гіперплазія кори надниркових залоз (адреногенітальний синдром, синдром Апера - Галле) - аутосомно-рецесивне спадкове захворювання, обумовлене дефектом однієї з ферментних систем, що беруть участь в синтезі кортизолу і / або альдостерону. Частота -1: 5000-1: 67 000 пологів. Однаково часто відзначається у хлопчиків і дівчаток. Нерідко хворіють брати і сестри. Відзначено високу частота гетерозиготного носійства. Фенотип залежить від виду ураженого ферменту і ступеня порушення його функції. Фенотип може варіювати від клінічно помітної (прихована або криптогенная надпочечниковая гіперплазія), легкої форми, яка проявляється тільки у дорослих (некласична адреногенітальний синдром), до вираженої хвороби з надниркової недостатністю у новонароджених з вірилізацією і втратою солей або без них (класична форма ).
Залежно від того, який з гормонів, що беруть участь в ланцюжку біосинтезу кортизолу вражений, виділяють п`ять форм вродженої гіперплазії кори надниркових залоз:
- недостатність 21-гідроксилази;
- недостатність 11р-гідроксилази;
- недостатність Зр-гідроксістероідной дегідрогенази;
- недостатність 17а-гідроксилази з недостатністю 17-, 20-ліази або без неї;
- липоидная гіперплазія кори надниркових залоз.
При кожній формі нездатність кори надниркових залоз синтезувати кортизол призводить до підвищення рівня АКТГ, який шляхом зворотного зв`язку індукує надмірний ріст (гіперплазію) наднирників і надмірну активність стероідпродуцірующіх клітин кори. Важкі форми вродженої гіперплазії кори надниркових залоз потенційно летальні, якщо вчасно не діагностуються і не лікуються, так як виражена недостатність кортизолу і альдостерону призводить до втрати солей, гіпонатріємії, гіперкаліємії, дегідратації і гіпотензії (адреналовий криз або гостра надниркова недостатність). В даний час можливий пренатальний діагноз і лікування матері дексаметазоном. У дітей і дорослих описані пухлини в гіперпластичної корі і в яєчках.
Недостатність 21-гідроксилази становить 90-95% всіх форм вродженої гіперплазії кори надниркових залоз і є найбільш частою причиною інтерсексуальних порушень у новонароджених. Частота класичної форми -1: 10 000-1: 15 000 новонароджених, а в країнах Північної Європи - 1: 500-1 1000.
Недостатність 21-гідроксилази обумовлена мутацією (в більшості випадків делецией) гена CYP21 (Р450с21), який локалізується на короткому плечі 6-ї хромосоми (6р21.3) між локусами HLA-DR і HLA-B, поблизу 4-го компонента комплементу (С4а і С4В). При недостатності 21-гідроксилази зменшується утворення кортизолу, накопичуються його попередники, які в підвищених кількостях конвертуються в андрогени. Клінічно недостатність 21 гідроксилази протікає у вигляді простої, або вірільной, і сіль-яка втрачає форм (зустрічається в 3 рази частіше вірільной). У пацієнтів з недостатністю 21-гідроксилази описані різні ВВР.
При простій вірільной формі є часткова недостатність ферментів, і надниркових залоз проявляється тільки в стресових ситуаціях. У уражених плодів надлишкова секреція андрогенів починається в 3-му триместрі вагітності. При народженні у генетичних дівчаток (46, XX) відзначаються різні ступені вірилізації зовнішніх статевих органів - від клітеромегаліі зі зрощенням великих статевих губ або без нього до помилкового жіночого гермафродитизму (рідше, ніж при сольтеряющей формі). У них також можуть розвиватися тестикулярні пухлини.
Наднирники великі (часто в 6-8 разів більше норми), з горбистою поверхнею, на розрізі коричневого кольору. Гістологічно: клубочкова зона при сольтеряющего формах зазвичай гіперплазованого, а при легких - може бути нормальною. Вона заповнена компактними клітинами з еозинофільної зернистої цитоплазмой, невеликими крапельками жиру і липофусцина. Тонка сітчаста зона складається з світлих клітин, багатих ліпідами. Інволюція плодової кори нормальна. Іноді зустрічаються додаткові кортикальні вузлики такого ж будови, як і адреналовая кора.
Морфологія наднирників при цій формі описана тільки у дорослих, у яких відзначена дифузна або вогнищева гіперплазія сітчастої і ретикулярної зон.
Вроджена ліквідна гіперплазія надниркових залоз (ВЛГН) -крайне рідкісна і найбільш важка форма ВГКН, при якій холестерол НЕ конвертується в прегненолон. При цьому синдромі порушений синтез усіх адреналових і гонадних стероїдів. Найчастіше зустрічається в Японії і Кореї (1: 300 000 пологів), а також у арабів Палестини. Причиною ВЛГН є мутації в гені (локалізована в 8р11.2), що кодує стероідогенних гострий регуляторний білок (АР), який бере участь в проходженні холестеролу з зовнішньої до внутрішньої мітохондріальної мембрани. Хлопчики з ВЛГН народжуються з жіночими зовнішніми статевими органами (чоловічий помилковий гермафродитизм), а дівчатка - з нормальними геніталіями, але при відсутності лікування залишаються сексуально інфантильними. У всіх хворих розвивається сольтеряющего синдром і гостра недостатність надниркових залоз. Прогноз несприятливий. При відсутності лікування всі хворі вмирають в перші дні життя. На секції знаходять значно збільшені в розмірах наднирники внаслідок гіперплазії, обумовленої підвищеним рівнем АКТГ і накопиченням ліпідів. Ліпідсодержащіе пінисті клітини локалізуються в постійній, але не в плодової корі. Зустрічаються вогнища кальцификатов, сторонніх тіл і кристали холестерину. Накопичення ліпідів спостерігається також в яєчках і яєчниках, однак клітини Лейдіга пошкоджуються більше, ніж гранулезние клітини яєчників. Внаслідок ураження гонад всі хворі в подальшому будуть інфертильних.
адренолейкодистрофія
Адренолейкодистрофія (АЛД) - група спадкових захворювань, при яких страждає метаболізм ліпідів в пероксисомах. У дітей є дві форми АЛД - аутосомно-рецесивна неонатальна і Х-зчеплена рецесивна дитячого типу. Для обох форм характерно накопичення насичених довголанцюгових жирних кислот. У новонароджених зустрічається тільки неонатальна форма.
Неонатальна адренолейкодистрофія (Налдо) - одне з захворювань спектра Цельвегера (цереброгепаторенальний синдром Цельвегера, Налдо, інфантильний тип хвороби Реф-сума), який відноситься до пероксисомним хвороб із загальною дисфункцією пероксисом. Налдо характеризується дизморфії особи, характерними для спектра Цельвегера, гіпотонією і судомами при народженні. В ЦНС крім демиелинизирующих змін виявляються гетеротопии, головним чином клітин Пуркіньє, мікропакігірія і інші аномалії. Наднирники різко зменшено. У корковому шарі є вогнища з великих баллоновідних клітин з восковидной еозинофільної цитоплазмою і постійної фибриллярной смугастість. Такого ж будови вузлики виявляються екстракапсулярно. Між очажками баллоновідних клітин виявляються легкий фіброз, мононуклеарние інфільтрати і макрофаги, заповнені ліпідами. Мозковий шар не змінений. При електронній мікроскопії в баллоновідних клітинах відзначаються кільцеподібні ламеллярние ліпідні включення, але не так виражено, як при Х-зчепленої дитячої формі. У уражених плодів аналогічні клітини виявляються в плодової корі, в той час як постійна кора при СМ нормальна, за винятком рідкісних змінених клітин. Крім мозку і надниркових залоз нерідко вражається печінка, в якій можуть бути фіброзні і навіть циротичні зміни. Прогноз несприятливий. Тривалість життя - не більше 5 років.
Крововиливи в наднирники
Серед крововиливів в наднирники виділяють:
- великі центральні гематоми (апоплексія наднирників), часто спостерігаються у новонароджених, можуть ускладнюватися розривом і крововиливом в черевну порожнину або піддаватися звапнінню;
- вогнищеві, сегментарні або дифузні геморагічні некрози (інфаркти);
- ішемічні інфаркти.
Процес може бути одно- і двостороннім. Крововиливи і геморагічні інфаркти зустрічаються при внутрішньоутробної асфіксії, незрілості синусоїдальних капілярів у недоношених дітей, при сепсисі, інфекціях, зумовлених грамнегативною мікрофлорою. Крововиливи внаслідок пологової травми зазвичай поєднуються з крововиливами в ретроперітонеальной і перінефральной клітковину, м`язи прилеглої черевної стінки. Ішемічні інфаркти - наслідок емболії при тромбозі пупкової артерії і катетеризації аорти. Тромби виявляються в капсулярних артеріях і в їх інтракортикальна гілках. Різна ступінь організації тромбоемболії і з`єднання їх зі стінкою судини свідчать про асинхронности емболії. Парадоксально, але при капсулярних тромбах можуть бути відсутніми інфаркти, і навпаки, зустрічається ішемічний інфаркт без васкулярної обструкції, що вказує на значення в генезі його зниження загальної перфузії. Крововиливи і некрози в надниркових залозах не обов`язково смертельні, у видужали немовлят можуть бути різні наслідки - кальцифікація, кісти, нодулярна гіперплазія. Однак масивні, двосторонні крововиливи і інфаркти супроводжуються гострої надниркової недостатністю, яка зазвичай закінчується смертю.