Деформуючий остеохондроз великогомілкової кістки у дітей

Існує інфантильна форма захворювання, яка починається у віці від 1 до 4 років, і підліткова форма, яка виникає у віці від 6 до 15 років. У дітей частота інфантильною форми становить менше 1%, частота підліткової форми досягає 2,5%.

Інфантильна форма ДОБ розвивається після початку ходьби. Внаслідок дії невідомої причини відбувається порушення енхондрального окостеніння медіальної частини фізису великогомілкової кістки, що призводить до ослаблення його механічних властивостей. Фізису віком початку ходьби піддається дії двох варізірующіх факторів: по-перше, це фізіологічний варус ніг, який має місце на 2-му році життя-по-друге, це варус внаслідок слабкості зовнішньої бічної зв`язки колінного суглоба, недостатність якої має вроджене походження або обумовлена раннім початком ходьби. В результаті дії варізірующего фактора утворюється первинний нахил всередину в колінному суглобі, що призводить до перерозподілу сил, що діють на кістку. Навантаження на латеральний мищелок зменшаться, навантаження на медіальний мищелок збільшується, що викликає його компресію. Відбувається здавлення внутрішнього фізису великогомілкової кістки, пошкодження хрящової пластини і уповільнення зростання і окостеніння. Зростання Кістки стає асиметричним. На тлі нормального розвитку латерального фізису уповільнення зростання медіального фізису призводить до варусной деформації великогомілкової кістки. При хвороби Ерлахера-Блаунта деформація починається з проксимального метафіза в 60% випадків, що в 3 рази частіше ніж при фізіологічному Варус, який починається з проксимального метафіза в 20% випадків. Варусне викривлення прогресує з віком. Кут Варуса в 10 ° у 2-річну дитину протягом 3 років збільшується в 2 рази. У міру збільшення кута Варуса відбувається збільшення сили компресії і посилення порушення росту великогомілкової кістки по внутрішній поверхні. Дефект хрящової пластини супроводжується деформацією кісткових трабекул метафиза. Деформація метафиза призводить до порушення міцності фіксації епіфіза великогомілкової кістки і зміни його положення.

Діти з інфантильною формою хвороби Ерлахера-Блаунта починають ходити відносно рано, у віці 9-10 місяців. Варусна деформація гомілок в 80% випадків носить двосторонній характер і частіше зустрічається у дівчаток з надмірною вагою. Викривлення починається і прогресує, поки дитина вчиться ходити. При освоєнні самостійної ходьби у дитини не відзначено затримки розвитку локомоції і координації рухів. Освіта деформації у первохода протікає без болю. Поступово з`являється викривлення ніг опуклістю назовні.

Збільшення викривлення гомілки викликає прогресуюче розтягнення зв`язок колінного суглоба по зовнішній поверхні, що призводить до зміни положення суглобових кінців. Виникає заднебоковая нестабільність колінного суглоба аж до латерального підвивиху гомілки в поєднанні з її рекурвація. Є прямий зв`язок між величиною зниження медіального виростка великогомілкової кістки, завбільшки стегнової-великогомілкової кута і ступенем патологічної рухливості в колінному суглобі. Викривлення гомілки опуклістю назовні призводить до внутрішньої торсии її нижній частині разом з голеностопом і стопою. Відбувається поворот шкарпеток стоп всередину і збільшення вальгуса заднього відділу стоп. Розвивається плосковальгусной стопа, яка врівноважує варус гомілки. При Варус великогомілкової кістки створюється враження викривлення всієї нижньої кінцівки. При односторонній деформації є анатомічне і функціональне вкорочення кінцівки з атрофією м`язів гомілки, що призводить до кульгавості на хвору ногу. При двосторонньому Варус є звуження бази кроку,
що викликає нестійкість тіла і незграбність ходьби.

На початку процесу хвороба найчастіше трактують як фізіологічний варус, який самостійно проходить з віком, тому у віці до 2 років при симетричній деформації нижніх кінцівок рентгенологічне дослідження не роблять. Найбільш раннім терміном, в якому на практиці вдаються до променевого дослідження, є 2,5 року.

На рентгенограмі в передньо-Задньою проекції виявляють такі ознаки ДОБ:   

• викривлення великогомілкової кістки в області метафіза при прямому діафіза;
• кут викривлення кістки більш гострий, ніж при фізіологічному варусе-   
• затримка осифікації медіального виростка більше-гомілкової кістки і зниження його висоти;
• нечіткість замикальних пластин;
• фрагментація епіфіза і остеопороз великогомілкової кістки.

Для визначення стадії ДОБ у віці до 3 років використовують рентгенологічну класифікацію.

• I ступінь - нерегулярне осифікація метафиза і його протрузія в медіальному напрямку.
• II ступінь - компресія метафиза з незначним стисненням.
• III ступінь - компресія метафиза зі значним здавленням.
• IV ступінь - компресія метафиза зі ступенеобразно деформацією по його внутрішній поверхні.
• V ступінь - значний кут нахилу медіальної частини метафізг при збереженні рентгенологічно неконтрастного проміжку між метафизом і епіфізом.
• VI ступінь - значний кут нахилу медіальної частини метафіза з наявністю ділянки окостеніння між метафизом і епіфізом по внутрішній поверхні більше-гомілкової кістки.

На рентгенограмі розраховують метафізарний-діафізарний кут, який утворений перетином двох ліній. Перша - лінія, паралельна проксимальному метафізу великогомілкової кістки, яка з`єднує його медіальний і латеральний виступи. Друга - перпендикуляр до осі діафіза стегнової кістки. Величина кута дозволяє диференціювати ДОБ від фізіологічного Варуса. У нормі кут становить 5 ± 2,8 °. У дітей з фізіологічним Варус кут більше і в середньому становить 9 ± 4 °. При ДОБ величина кута коливається в межах від 16 ± 4 ° до 19 ± 6 °.

Для прогнозування перебігу хвороби Ерлахера-Блаунта у дітей до 4 років визначають кілька параметрів.

• Діти, у яких стегнової-великогомілкової кут перевищує 8 °, являють собою групу ризику, в якій рекомендують робити рентгенографію 1 раз в півроку.
• Прогресування деформації відзначають у дітей, у яких кут деформації великогомілкової кістки перевищує половину загального кута деформації всієї нижньої кінцівки. Тест служить в якості орієнтовного.
• Прогресування деформації відзначають в разі виходу механічної осі нижньої кінцівки, що з`єднує центри тазостегнового і гомілковостопного суглобів, за межі внутрішнього виростка стегна.
• Хвороба розвивається в тому випадку, якщо метафізарний-діафізарний кут перевищує за одними даними 11 °, а за іншими - 16 °.

лікування

Операція до 2-річного віку протипоказана у зв`язку з відсутністю об`єктивних критеріїв, які дозволяють диференціювати ДОБ від фізіологічного Варуса. При величині стегнової-великогомілкової кута до 15 ° дитині обмежують фізичне навантаження і здійснюють спостереження. При величині стегнової-великогомілкової кута більше 15 ° дитині призначають ортопедичні засоби.

З мета-с: випрямлення осі нижньої кінцівки роблять гіпсові пов`язки, шини і шарнірні ортези, які призначені для зменшення навантаження на внутрішній мищелок, зниження його компресії і створення умов для нормального росту кістки. Здійснюють лікування шляхом етапної зміни гіпсових пов`язок. У пов`язці, накладеної до верхньої третини стегна, роблять редрессацію з корекцією Варуса і торсии гомілки. Пов`язку змінюють 1 раз в 3 тижні до повного виправлення осі кінцівки.

Показанням для призначення ортезів є збільшення стегнової-великогомілкової кута більше 10-15 °, прогресування кута деформації кінцівки більш 5 ° протягом 3-4 місяців, а також нестабільність і рекурвація колінного суглоба. Для виправлення деформації коліна застосовують металеву шину стегно-стопа з пластичного металу. Шину кріплять до стегна за допомогою бандажа і до черевика за допомогою стремена. Кожні 2-3 місяці роблять корекцію шини, надаючи їй більш вальгусное положення. Шини носять в денний час. На ніч надягають безнагрузочний пластиковий ортез. Сумарний час впливу коригуючих засобів протягом доби досягає 23 ч. При прогресуючої однобічної деформації призначають апарат Томаса з підтримкою під сідничний бугор. Тривалість носіння апарата становить від півроку до півтора років. Результативність лікування ортезами вище при ранньому початку ортезування. а також при їх застосуванні в період літнього інтенсивного росту. Максимальний ефект ортезування спостерігають у дитини до віку 3-5 років.

Відео: деформуючого артрозу | лікування розтягнення зв`язок колінного суглоба

Варус нижньої кінцівки коригують з допомогою взуття, в якій є підйом зовнішнього краю устілки по всій довжині сліду. При варусной деформації колінного суглоба застосовують профілактичну взуття, що запобігає розвиток вторинної деформації стопи. При розвитку плосковальгусной стопи, яка компенсує варус коліна, призначають взуття з посиленим супінатором. При інфантильною формі ДОБ сукупний вплив гіпсових пов`язок, ортезів і взуття призводить до зворотного розвитку деформації кінцівки. При підліткової формі захворювання зовнішні коригуючі засоби практично не впливають на перебіг деформації.

Оперативне лікування при інфантильною формою ДОБ починають з 3-го року життя.

Є такі показання до операції:

• деформація II-III ступеня при стегнової-великогомілкової вугіллі більше 15 °, мета-диафизарном вугіллі більше 14 °;
• прогресування деформації більш III ступеня на тлі безуспішного лікування консервативними методами;
• деформація IV ступеня, починаючи з віку 2,5 років у дітей з надмірною вагою;
• деформація V-VI ступеня з закриттям зони росту;
• деформація I-II ступеня з компресією медіального виростка -у віці до 4 років;
• деформація П-Ш ступеня в поєднанні з нестабільністю колінного з статуту.

Основною операцією для корекції деформації є вальгізірующая деротаціонная остеотомія більше-гомілкової кістки дистальніше її горбистості з остеотомією малогомілкової кістки. Деротаціонную остеотомію Доповнюють перетином оссифицированная ділянки в області зони росту по медіальної поверхні великогомілкової кістки. Роблять геміепіфізеодез по латеральної поверхні великогомілкової кістки з фіксацією латерального фізису скобою.

Операція: остеотомія кісток гомілки

Показання: інфантильна форма хвороби Ерлахера-Блаунта II-III ступеня.

Відео: Остеоартрит. Чому хрустять коліна

Шкірний розріз над малогомілкової кісткою в середньої третини. Оголюють від м`язів диафиз малогомілкової кістки. Роблять резекцію диафиза малогомілкової кістки на протязі 1 см навскіс від латерального до медіального краю.

Шкірний розріз над великогомілкової кісткою на 4-5 см дистальної її горбистості з опуклістю, латеральний гребеня кістки. Отслаивают окістя великогомілкової кістки нижче її горбистості. Роблять углообразную остеотомії великогомілкової кістки по її передній поверхні, вершина якої спрямована дистальної її горбистості. Вирубують клин з латеральної поверхні великогомілкової кістки. Кістку переводять в вальгусное положення і надають їй зовнішню ротацію. Кістковий клин переносять в утворивсядефект на внутрішній поверхні кістки. Фрагменти кістки разом з клином між ними фіксують двома спицями, які проводять через протилежний кортікал. Роблять фасціотомію по передній поверхні гомілки.

Накладають гіпсову пов`язку на гомілку і стегно в положенні згинання в колінному суглобі під кутом 45 ° і нейтрального положення в гомілковостопному суглобі. Зміну гіпсової пов`язки проводять через 2 тижні. Загальний термін іммобілізації становить 8-10 тижнів.