Дисплазія розвитку тазостегнового суглоба у дітей

Дисплазія розвитку має на увазі як вроджене порушення, так і патологію, яка з`являється і прогресує протягом першого року життя у дітей, які народилися з інтактним тазостегновим суглобом. ДРТС зустрічається з частотою від 3-4 на 1000 до 9 на 1000. ДРТС в 55% випадків протікає на тлі множинних ознак дисплазії ОДС і НС.

З ДРТС пов`язана дія наступних факторів:

• жіноча стать: у порівнянні з хлопчиками, у дівчаток ДРТС виявляють від 2 до 9 разів частіше;
• перші пологи;
• сідничне передлежання в 30-50% випадків;
• позитивний сімейний анамнез вивиху стегна в 20% випадків;
• затримка дозрівання ОДС;
• гіпереластічность зв`язок.

У нормі дитина народжується з наделастичні зв`язками, що не забезпечують достатньої стійкості суглобових кінців тазостегнового суглоба. Підвищена еластичність зв`язок є віковою нормою, яка існує на протязі короткого періоду після пологів, коли стегно може бути легко вивихнуто і вправлений назад. У міру дорослішання йде процес дозрівання суглоба у вигляді його формоутворення, зміцнення зв`язок і стабілізації зчленування. У нормі починаючи з 2-го місяця зв`язки стають більш грубими, і підвищена еластичність зв`язок проходить самостійно в 90% випадків. Огрубіння зв`язок викликає обмеження руху в суглобі.

Дисплазія розвитку тазостегнового суглоба і пов`язана з нею нестабільність суглоба є у новонароджених в 1-2% випадків. Стабілізація диспластических суглобів протікає на тлі загального процесу дозрівання суглобових структур. Дисплазія суглобів дозволяється без втручання ззовні в 90-95% випадків. Легка нестабільність з амплітудою рухливості в суглобі в межах 3-4 мм проходить за 2-4 тижні. Терміном, який використовують для визначення стану суглоба, вважають 3 місяці. За 3 місяці відбувається або дозрівання та нормалізація суглоба, що підтверджують дані УЗД, або формування вивиху стегна. В суглобі, який вважається стабільним, є різна ступінь зрілості структур, різна ступінь еластичності зв`язок і великий розкид в амплітуді руху стегна. Відзначено відсутність достовірної різниці в амплітуді рухів стегна в нестабільному суглобі і здоровому суглобі з гіпереластічность зв`язками.

Відео: Дисплазія тазостегнових суглобів / РОЗВИТОК ДИТИНИ

Механізм дислокації в тазостегновому суглобі має в кожному віці характерні риси, що пов`язано з розвитком елементів суглоба, положенням тіла, рухами ноги і тягою м`язів. Антеверсія стегна сприяє зсуву голівки стегна в передньому Напрямку. У внутрішньоутробному періоді при головному передлежанні, в порівнянні з сідничні, вивих стегна зустрічається рідше. При сідничному передлежанні є згинання в тазостегнових суглобах, розгинання в колінних суглобах. Після пологів відбувається інтенсивне розгинання стегна в тазостегновому суглобі, що сприяє зсуву стегна в верхньому напрямку. За деякими даними, зсув приймає верхньо-задній характер, що зумовлено тягою короткою клубової м`язи, або верхньо-передній характер в зв`язку з антеверсії стегна. У новонародженого дисплазія кульшового суглоба в 1/4 випадків протікає на тлі перекосу таза, що супроводжується м`язовим дисбалансом, вигином тулуба і асиметрією всього тіла і обмеженням відведення (частіше) або приведення стегна (рідше). При незначному дисбалансі м`язів контрактура проходить самостійно протягом першого року життя. В умовах дисплазії контрактура сприяє посиленню тиску стегна на клубову кістку, а також викривлення хребта. У новонародженого з дисплазією негативним фактором, дія якого сприяє вивиху, є туге сповивання. Воно посилює приведення стегна, перекіс таза, м`язовий дисбаланс, контрактуру кульшового суглоба і деформацію западини.

У дитини, який освоює повзання, в першому півріччі життя на тазостегновий суглоб починають діяти зовнішні сили, здатні здійснити дислокацію суглоба. При опорі на стегно з диспластичних суглобом виникає зміщення головки стегна в верхньо-задньому напрямку. На другому році, з початком ходьби, на нижню кінцівку починають діяти вага тіла і реакція опори, які являють собою найбільш значні сили, що призводять до зміщення стегна догори від западини. Фізіологічна антеверсія стегна погіршує стійкість головки стегнової кістки в суглобі. При ДРТС кут антеверсии стегна перевищує показники норми, коливається в великих межах, складаючи в середньому 50 ± 18 °. При ДРТС є антеверсія западини, кут якої збільшений, в порівнянні з нормою, на 4 ° і в середньому становить 18 ± 3 °. Антеверсія стегна, а також антеверсія западини сприяють зсуву голівки стегна, формування підвивиху і вивиху.

Дисплазія кульшового суглоба має стадійність розвитку, яка відображає різний ступінь змін окремих суглобових елементів. Існують загальноприйняті класифікації ДРТС, підрозділяються захворювання за ступенями. Застосовують класифікації, в яких ступенями захворювання є проста дисплазія, дисплазія з підвивихи і дисплазія з вивіхом- як ступенів виступають нестійкість суглоба і вивих суглоба-класифікації, в яких ступенями служать ацетабулярного дисплазія, підвивих, предвивіх і вивих суглоба.

При простій дисплазії є недорозвинення кісткових і хрящових структур, що утворюють суглоб, сплощення вертлюжної западини, зменшення хрящової губи, збільшення жирової подушки, розтягнення круглої зв`язки або повна її відсутність, ізольоване розтягнення капсули суглоба. При підвивихи є перерозтягнення капсули суглоба, деформація западини у вигляді овалу, недорозвинення верхнього краю западини, гіпертрофія і зміщення хрящової губи кзади і вгору. При вивиху є потовщення капсули в верхньому відділі, зміщення місця її прикріплення на кістках, гіпертрофія і заворот краю хрящової губи всередину западини, ступенеобразная деформація западини.

При ДРТС зміна будови суглоба впливає на рухливість стегна. При збереженні відносно великій площі контакту між елементами суглоба під час руху стегна його головка не покидає порожнини западини. Під час розгинання стегна головка наближається до передньої стінки западини і під час згинання стосується задньої стінки. Під час руху головки хрящова губа зміщується на всі боки. При зменшенні площі контакту між елементами суглоба голівка стегна під час його згинання знаходиться на задньому краю западини, а під час відведення зісковзує в западину, виробляючи характерний звук. При повному роз`єднанні елементів суглоба голівка стегна під час розгинання знаходиться на рівні переднього краю западини, під час згинання зміщується назад і залишає межі западини.

Існує два види вивихів.

1. Надацетабулярний, при якому головка стегна знаходиться у верхнього краю плоскою, подовженої западини.
2. Клубовий, при якому є високе розташування зменшеною в розмірах голівки стегна в стані антеверсии, деформація западини.

Для клінічної оцінки стабільності тазостегнового суглоба використовують тести на нестійкість або зісковзування. Це симптом Ортолані-Маркса і симптом Барлоу, які перевіряють в ході єдиної маніпуляції. Захоплюють обидві ніжки дитини, маючи в своєму розпорядженні великі пальці рук на внутрішній поверхні гомілок. У дитини з вивихом стегна відбувається зміщення головки стегна, установка її навпроти западини і вправлення в западину, яке супроводжується клацанням. Симптом Ортолані, або симптом вправлення, вважається позитивним. Потім проводять приведення стегон до середньої лінії і роблять легке натиснення по осі кінцівки в напрямку знизу вгору. У дитини з вивихом відбувається вихід головки з западини, що супроводжується клацанням. Симптом Барлоу, або симптом відновлення вивиху, вважається позитивним. Позитивний симптом Ортолані свідчить про вивиху в тазостегновому суглобі, а позитивний симптом Барлоу є показником нестабільності суглоба з можливістю підвивиху або вивиху.

Ознаки нестабільності змінюються з віком. Симптом Ортолані проходить самостійно до 5-7-го дня. До 10-го дня зникає відчуття зісковзування головки стегна в вертлюжної западині. При нелікованому вивиху позитивні симптоми зісковзування тримаються порівняно довше. При вивиху у дитини у віці 1 місяць тест Барлоу позитивний в 40%, а через 2 місяці - в 12% випадків, симптом Ортолані визначають до 2 місяців. Рекомендовано перевіряти симптоми Ортолані і Барлоу протягом перших 4 місяців для контролю за процесом огрубіння зв`язок капсули, скорочення м`язів і обмеження відведення стегна.

Для ДРТС характерна наступна клінічна симптоматика:

• збільшення числа і глибини шкірних складок на стегні на стороні дисплазії, а також їх більш проксимальное розташування;
• вкорочення хворої кінцівки, яке сильніше виражено при вивиху і в меншій мірі при дисплазії (при двосторонньому вивиху вкорочення сильніше виражено на боці з більшим ступенем зміщення);
• зовнішня ротація стегна в положенні лежачи внаслідок антеторсії;
• збільшення загальної амплітуди ротації в тазостегновому суглобі до 90-100 °;
• вкорочення стегна в положенні лежачи на1зпіне з зігнутими тазостегновими і колінними суглобами внаслідок згинальних контрактури;
• зсув усієї ноги догори при тиску на п`яту по осі нижньої кінцівки;
• пізній початок ходьби у віці 14-15 місяців при двосторонньому вивиху в зв`язку з порушенням становлення маятникового механізму ходьби;
• нестійкість і кульгавість при ходьбі. Симптом Тренд-ленбурга при односторонньому вивиху;
• перевалюється хода з великою девіацій тіла в сторони при двосторонньому вивиху.

Для інструментальної діагностики порушень в тазостегновому суглобі застосовують УЗД. Оптимальну інформацію про стан суглобів за допомогою УЗД отримують у віці 4-6 тижнів. УЗД є методом вибору до віку 6 місяців, коли йде осифікація проксимального епіфіза стегнової кістки. На УЗД при легкому ступені дисплазії виявляють відсутність центрації головки в западині, а також сплощення западини. При вираженій нестабільності відзначають зсув голівки стегна в тазостегновому суглобі під час його зведення. При зігнутому стегні додаткове розгинання коліна викликає збільшення зміщення головки стегна назад. Під час розгинання стегна його головка зміщується вперед. При вивиху відзначають роз`єднання головки з вертлюжної западиною, упор головки в хрящову губу, гіпертрофію зв`язок суглоба. Під контролем УЗД здійснюють вправлення головки в западину під час відведення стегна.

Для характеристики співвідношення западини і голівки стегна зображення на УЗД у фронтальній площині ділять за допомогою трьох ліній.

1. Основна лінія в площині клубової кістки.
2. Лінія Інклінація, від латерального краю вертлюжної западини до хрящової губі, паралельно хрящової даху.
3. Лінія даху западини, яка з`єднує кісткові виступи западини.

В результаті перетину ліній утворюються два кута.

1. Кут а між основною лінією і лінією даху. У нормі становить 60 ° і більше, що відповідає покриттю головки більше, ніж наполовину.
2. Кут р між основною лінією і лінією Інклінація. У нормі кут менше 55 °.

Дані про величину кутів покладені в основу кількісної класифікації Р. Графа, по якій визначають зрілість тазостегнового суглоба у дитини у віці до 4 місяців.

Існує зв`язок між даними клініки і результатами УЗД. Клінічна картина незрілості суглоба відповідає на УЗД II типу суглоба. Позитивні симптоми Ортолані і Барлоу відповідають на УЗД III і IV типів суглоба. УЗД є високочутливим методом. Повний збіг результатів ультразвукового та клінічного методів відзначають в 37% випадків. В інших випадках має місце частковий збіг або розбіжність. При відсутності клінічної симптоматики нестабільності зміни на УЗД є в 1 / 5-1 / 4 випадків.

У віці 4-5 місяців і старше для діагностики порушень в тазостегновому суглобі застосовують рентгенологічний метод, що пов`язано з оссификацией головки стегнової кістки. При дисплазії є зменшення розмірів і затримка окостеніння верхнього епіфіза стегнової кістки до 9-10 місяців. Рентгенологічне дослідження у віці 4 місяців або підтверджує дані УЗД, або дозволяє уникнути ультразвукової гіпердіагностики. Показанням до рентгену тазостегнових суглобів є позитивні симптоми зісковзування.

На рентгенограмі в прямій проекції проводять горизонтальну інтерацетабулярную лінію Хільгенрейтера, що сполучає каудальні точки обох клубових кісток. Проводять вертикальну лінію Перкінса, що представляє собою дотичну до зовнішнього краю западини. Перетин горизонтальною і вертикальною ліній в проекції проксимального епіфіза стегна утворює 4 квадранта. Ступінь дисплазії визначають по локалізації ядра окостеніння головки стегна в одному з квадрантів.

За допомогою КТ і МРТ отримують зображення в трьох площинах. КТ і МРТ, в порівнянні з УЗД і рентгеном, застосовують для діагностики щодо важкої дисплазії, при підвивиху і вивиху стегна, а також в якості до-операційного обстеження. КТ і МРТ роблять в умовах нерухомості. Дослідження проводять або після годування дитини, або під седативним прикриттям перед операцією, або після операції в умовах триваючого дії наркозу. КТ дозволяє візуалізувати оссифицированная структури і розрахувати співвідношення елементів суглоба. На комп`ютерній томограмі визначають кути антеверсии стегна і вертлюжної западини в горизонтальній площині. При вивиху кут антеверсии стегна у віці 2-3 років коливається в межах від 0 ° до 96 °, складаючи в середньому 50 ° ± 18 °. МРТ, на відміну від КТ, дозволяє отримати зображення хрящових неоссіфіцірованних структур. На томограмі розраховують співвідношення елементів суглоба в горизонтальній площині. У нормі голівка стегна занурена в вертлюжної западини, утворену сідничної і лобкової кістки, між якими є проміжок, заповнений Y-образним хрящем. Проводять лінію, що сполучає Y-образні хрящі на лівому і правому суглобах. У порівнянні зі стандартною МРТ, повніша візуалізація суглоба вдається при МРТ-артрографії з гадолинием, що дозволяє оцінити стан хрящової губи, круглої зв`язки, поперечної вертлужної зв`язки, сухожилля клубової м`язи і жирової подушки. На МРТ виявляють заворот хрящової губи, особливо її передній і задній частин, гіпертрофію поперечної зв`язки, здавлення капсули суглоба сухожиллям клубової м`язи і деформацію капсули з перетяжкою посередині, що перешкоджає репозиції голівки стегна. Дані МРТ використовують в якості свідчень до `оперативного лікування ДРТС. Діагностика дисплазії за даними МРТ утруднена необхідністю ідентифікувати щілину тазостегнового суглоба в великому обсязі хрящової маси.

лікування

консервативні методи

Принцип лікування диспластичної нестабільності кульшового суглоба полягає у відновленні нормальних анатомічних співвідношень в суглобі. Основним лікувальним заходом є установка голівки стегна в центрі западини, що дозволяє отримати наступний ефект: стабілізація суглоба, усунення антеверсии стегна, ослаблення натягу зв`язок, створення нормальних умов для розвитку суглоба і забезпечення його самокорекції у міру зростання. Для консервативного лікування диспластичної нестабільності застосовують ортопедичні пристрої у вигляді подушок, стремен, шин, розпірок, які поміщають між ногами дитини. В ортопедичних пристроях обидва стегна встановлюють в положенні відведення і згинання в тазостегновому суглобі, що створює центрацию голівки стегна і її покриття вертлюжної западиною. У стременах, подушках, шинах і розпірках центрацию голівки стегна зберігають до того часу, коли власні зв`язки стають настільки міцними, що набувають здатність самостійно утримати стегно. Для показань до лікування використовують дані клінічного і інструментального дослідження. Найважливішими клінічними показниками є симптоми нестабільності. Ознакою стабілізації суглоба є відчуття опору в суглобі під час перевірки симптомів зісковзування. Як інструментальних методів використовують рентген, УЗД, КТ і МРТ.

При вирішенні питання про тактику лікування дитини з дисплазією тазостегнового суглоба результати УЗД домінують у порівнянні з клінічною інформацією. Розроблено алгоритми лікування новонародженого з нестабільністю суглоба на підставі величини кута а по Графу.

При позитивному симптомі Барлоу, негативному симптом Ортолані і наявності фактора ризику у вигляді вивиху стегна у батьків в анамнезі дитині роблять широке сповивання, в якому досягають відведення обох стегон. У віці 4-6 тижнів дитині проводять контрольне УЗД. Якщо протягом 4-6 тижнів після сповивання нестабільність пройшла, ортопедичних засобів дитині не призначають. Здійснюють клінічне спостереження протягом року.

Стремена Павлика забезпечують сувору фіксацію в порівнянні з широким сповиванням. Стремена застосовують як з профілактичною, так і з лікувальною метою. Для профілактики стремена призначають дитині з конгруентним суглобом при ознаках нестабільності. Показаннями до лікування стременами Павлика є нестабільність тазостегнового суглоба, позитивний симптом Ортолані і наявність ознак недорозвинення тазостегнового суглоба на УЗД. Механівм дії стремян полягає в доданні стегна положення згинання до 90 е і відведення до 25 ° -30 °, в результаті чого вся стегнова кістка починає діяти як важіль в горизонтальній площині. Точкою опори важеля є область контакту стегна з краєм западини, а силою, що діє на плече важеля, є вага кінцівки дистальніше рівня тазостегнового суглоба. При згинанні стегна відбувається опускання його головки зверху вниз і притиснення до задньої частини западини. При відведенні стегна його головка зміщується вперед у напрямку до вертлюжної западині. Відведення стегна перешкоджають напруга м`язів і контрактура капсули суглоба. Напруга м`язів проходить в результаті їх поступового розтягування в міру перебування стегна в положенні відведення. Релаксація м`язів найбільшою мірою відбувається уві сні. На початку процесу лікування розтягнення м`язів супроводжується болем, що перериває сон дитини. Після повторного засипання релаксація м`язів триває.

В умовах розтягування м`язів дію ваги дистального відділу кінцівки спільно з тракцией задньої групи м`язів стегна сприяють виведенню голівки стегна з положення вивиху. Головка здійснює рух ззаду наперед, переходить через край западини і встановлюється в її центрі. В середньому вправлення стегна здійснюється протягом 7 днів. Репозиція супроводжується набряком тканини у верхній третині стегна і болем, які поступово проходять, що призводить до збільшення рухливості в усіх суглобах нижньої кінцівки. Спочатку з`являються руху в колінному суглобі, потім відбувається збільшення згинання, розгинання і ротації в тазостегновому суглобі. Самостійні руху в суглобі відновлюються за 2 тижні. Сила і амплітуда рухів нормалізуються за 1 місяць.

При нестабільності суглоба тривалість перебування дитини в стременах залежить від ступеня порушення і віку пацієнта. Термін профілактичної іммобілізації коливається в межах 4-6 тижнів. Якщо стремена надіті відразу після народження, їх носять протягом 6 тижнів, після чого виконують контрольне УЗД. При досягненні стабільності суглоба стремена знімають. Якщо лікування стременами розпочато пізніше, ніж на 1-му тижні, то термін їх носіння до контрольного УЗД збільшують більше 6 тижнів.

Лікування вивиху у віці старше півроку, коли на рентгенограмі є ядро осифікації голівки стегнової кістки, проводять шляхом закритого вправляння методом шкірної тракції.

Шкірне витягування накладають при наступних показаннях:

• відсутність вправляння вивиху протягом 7-10 днів після накладення стремен;
• вивих стегна зі згинальних-приводить контрактом-рій;
• амплітуда пасивного відведення стегна менше 30 °;
• збільшення відстані h над ацетабулярного лінією.

Шкірна тракция дозволяє мобілізувати суглоб, звести і вправити головку стегна в западину. Витягування за шкіру вагою 2 кг накладають в положенні згину ^ я і відведення стегна під кутом більше 45 ° терміном на 2-3 педелі. Положення головки контролюють на рентгенограмі. При опусканні медіального кута метафиза шийки нижче ацетабулярного лінії вивих вважається вправлений. Після репозиції фіксацію здійснюють jm6o в стременах Павліка, або рекомендують бляхою шину, якщо вік дитини перевищує 18 місяців. Терміни перебування дитини в стременах при вивиху стегна запропоновано визначати за прогресивною шкалою в залежності від віку початку лікування. У віці старше 6 місяців для утримання дитини в лежачому положенні застосовують бандаж, що фіксує дитину до ліжка. При відсутності вправляння вивиху протягом 2-3 тижнів тракционного лікування рекомендується робити закрите вправлення під наркозом і артрографіческім контролем.

У дітей старше 1 року з вродженим вивихом стегна після початку ходьби відбувається прогресування змін в суглобі. Виникає интерпозиция хрящової губи і капсули в просвіт суглоба. Є збільшення кута антеверсии стегна, посилення контрактури м`язів і капсули суглоба. Змінена морфологія суглоба у пацієнтів старше 1 року викликає труднощі при вправленні вивиху. Методом вправляння є шкірна тракция, тривалість якої коливається від 2 до 5 тижнів. Вправлення вивиху контролюють за допомогою симптомів зісковзування і рентгенографії. Вивих вважається вправлений, якщо суглоб залишається стабільним при приведенні і відведення стегна на 15 °, зовнішньої і внутрішньої ротації на 30 °, згинанні і розгинанні на 45 °. При вивиху у віці старше 1 року роблять відкрите вправлення вивиху. Після вправляння стегна виникає необхідність контролю за становищем голівки стегна в вертлюжної западині з метою перешкоди рецидиву вивиху у дитини в гіпсовій пов`язці. Методи контролю мають обмеження. Для УЗД потрібно зробити отвір в гіпсовій пов`язці, що призводить до ослаблення фіксації стегна. У гіпсовій пов`язці важко отримати чітку рентгенограму. Як рентген, так і КТ пов`язані з опроміненням. Проведення КТ і МРТ вимагає тривалого спокійного положення. Найбільш інформативним методом контролю вважається МРТ. МРТ виробляють відразу після вправляння, в свеженаложенной гіпсовій пов`язці, поки триває дія наркозу.

Закрита репозиція тазостегнового суглоба по Пачи - Лоренцу

Показання: безуспішне вправлення вивиху за допомогою тракції і стремен.

Репозицію проводять під наркозом в положенні дитини лежачи на спині. Стегно згинають в тазостегновому суглобі і приводять його. Потім стегно витягають вгору і переводять в положення відведення. При скруті вправляння здійснюють тиск на великий рожен. Шляхом пальпації і руху стегна перевіряють стан суглобових кінців. Для підвищення точності вправляння вивиху роблять артрографія. Виправлення стегно фіксують за допомогою кокситная гіпсової пов`язки в першому положенні Лоренца, в якому стегно зігнуте під кутом 90 °, відведено під кутом 90 ° і ротировано назовні. Пов`язка знаходиться на нозі від 3 до 6 місяців. Після закінчення іммобілізації перевіряють рухливість в суглобах. При обмеженні руху кінцівку переводять в друге положення по Лоренцу, при якому стегно встановлюють в положення відведення 40 ° і надають йому положення помірною внутрішньої ротації.

Операція: відкрите вправлення вродженого вивиху стегна

Показання: безуспішне закрите вправлення стегна внаслідок інтерпозиції м`яких тканин, яке виявляють на артрограмме.

Передній овальний доступ до тазостегновому суглобі з опуклістю всередину. Оголюють задню поверхню капсули суглоба. Розсікають сухожилля клубової м`язи. Відокремлюють нижню і медіальні частини капсули від краю западини, видаляють м`які тканини по нижньому краю западини, розсікають поперечну вертлужную зв`язку. Видаляють всі м`які тканини, що перешкоджають вправляння стегна, перетинають хрящову губу, загнуту через край западини. Роблять руху стегном, домагаються вправляння головки в западину. При значному натягу навколосуглобових м`язів, при утрудненою репозиції, а також при великому тиску головки на западину показана вкорочують остеотомія стегна. Для остеотомії або виробляють оголення проксимального відділу стегна, або здійснюють окремий латеральний доступ до стегнової кістки. Роблять резекцію диафиза стегна протягом 2-3 см на рівні нижнього вертіла стегна. Фрагменти кістки фіксують пластиною з гвинтами. При вугіллі антеверсии стегна більш 60 ° роблять деротаціонную остеотомії стегнової кістки. При відсутності покриття западиною головки в області її переднелатеральной частини після усунення антеверсии роблять перікапсулярную остеотомії. Проводять капсулоррафію шляхом зміщення верхньої частини капсули в медіальному напрямку. Накладають кокситную гіпсову пов`язку в положенні стегна під кутом 20 ° згинання, 30 ° відведення і 30 ° внутрішньої ротації терміном на 12 тижнів. Після зняття гіпсу надягають відводять шину строком на 6 тижнів.

Операція: капсулоррафія по Венгеру

Показання: безуспішне закрите вправлення вивиху в віці від 10 до 20 місяців, интерпозиция м`яких тканин в тазостегновому суглобі.

Відео: Гімнастика для дітей - Розвиток тазостегнових суглобів

Здійснюють передньо-зовнішній доступ до тазостегновому суглобі. Видаляють фіброзну тканину навколо капсули суглоба, між капсулою і сідничний м`яз. Роблять Т-образне розтин капсули. Медіальний розріз проводять через вузьку частину перешийка капсули і продовжують вниз, перетинаючи поперечну зв`язку. З суглоба вивіхівают головку стегна і видаляють фіброзну і жирову тканину.

З латеральної частини капсули викроюють трапецієподібний клапоть в заднелатеральном напрямку. Частину, що залишилася латеральну частину капсули зміщують вниз і медіально до переднього краю хрящової губи. Проводять шви через Лимбус і край клаптя капсули. Головку вправляють в западину, накладають шви на фрагменти капсули, утворюючи її дупликатуру

Операція: позасуглобових варізаціонно-деторсионная остеотомія стегна

Для вправлення головки стегна в западину виробляють відведення стегна і його внутрішню ротацію. Визначають співвідношення кісткових елементів суглоба після репозиції. Роблять косу углообразную поднадкостнічное чрезвертельний остеотомії стегнової кістки. Видаляють кістковий клин, який вершиною-направлений в медіальну сторону. Зіставляють фрагменти стегнової кістки і фіксують їх пластиною з гвинтами. Центрують головку стегна в западині. Накладають кокситную гіпсову пов`язку.

Операція: остеотомія тазу по Солтера

Позитивними сторонами втручання по Солтера є: відновлення нормальних співвідношень елементів тазостегнового суглоба, збереження зони росту кістки, забезпечення великої площі контакту хрящових поверхонь западини і голівки стегна, ранній початок розробки рухів в суглобі.

Показання до операції у віці до 1 року: неможливість закритого вправляння вивиху, дрібна, плоска вертлужная западина, антеверсія западини, пізнє виявлення дисплазії суглоба.

Показання до операції у віці старше 1-2 років: невдалий вправлення вивиху шляхом тракції і тенотомії привідних м`язів, нестабільність суглоба, залишковий рецидивний вивих стегна.

Передній зовнішній доступ між м`язом, що напружує широку фасцію стегна, і кравецької м`язом. Розшаровують м`язи і оголюють крило клубової кістки. Отслаивают окістя з м`язами по зовнішній і внутрішній поверхні крила клубової кістки до тазостегнового суглоба і до великого сідничного виїмки. Роблять остеотомії клубової кістки по лінії від передньо-нижньої ості тазу до сідничної виїмки. Проводять тракцию фрагмента клубової кістки разом з вертлюжної западиною, ротацію кісток таза в лонном зчленуванні вперед, вниз і назовні навколо сагітальної осі в латеральному напрямку, навколо фронтальної осі в передньому напрямку. Домагаються покриття головки стегна западиною клубової кістки. Головку центрируют в суглобі. У щілину остеотомії вводять трикутний трансплантат з крила клубової кістки. Трансплантат фіксують двома паралельними спицями через крило клубової кістки. Кінці спиць залишають в підшкірній клітковині.

Асептичний некроз головки стегнової кістки

Асептичний некроз є одним з ускладнень лікування ДРТС, який зустрічається після застосування як консервативних, так і оперативних методів. До некрозу кістки призводить тривала, понад 1 місяць, іммобілізація суглоба і великий кут відведення стегна, який є найбільш важливим фактором. Велике відведення стегна створює значний тиск даху западини на головку стегнової кістки. Граничною величиною кута відведення, яке роблять з метою вправляння вивиху, вважається 55 °. У групі пацієнтів з відведенням стегна на 55-60 ° асептичний некроз зустрічається в 20% випадків. Відведення ноги на більший кут супроводжується вираженим набряком по передній поверхні стегна, що викликає у дитини біль і почуття занепокоєння. Небезпека асептичного некрозу після операції відкритого вправлення стегна є у пацієнтів, яким втручання проводить у віці до 1 року.

Існують наступні рентгенологічні ознаки некрозу кістки:

• відсутність осифікації голівки стегна у віці 1 року;
• відсутність збільшення розмірів ядра осифікації протягом року після вправляння;
• сплощення головки стегна;
• збільшення щільності кісткової тканини голівки стегна;
• збільшення широтних розмірів шийки стегна;
• варусне викривлення шийки стегна.

У пацієнтів з асептичним некрозом початок ходьби супроводжується кульгавістю і зменшенням навантаження на хвору ногу. Щадіння ноги супроводжується запізненням строків освоєння локомоции.

результати лікування

Позитивний ефект консервативного лікування ДРТС коливається в межах від 50% до 98%. Відзначають запізнювання термінів освоєння окремих елементів рухів, відсутність впевненості в ходьбі на протязі 3-4 місяців після початку самостійної локомоции. У дитини при ходьбі спостерігають збільшення девіації тіла у фронтальній площині. Поступово ходьба дитини після лікування стає неотличимой від ходьби однолітків.

Частота залишкової деформації суглоба після закінчення консервативного і оперативного лікування коливається від 10% до 45%. Кісткові і м`якотканні дефекти призводять до появи додаткових ступенів свободи в суглобі і розвитку нестабільності суглоба. Прояви нестабільності залежать від вираженості дефекту суглобових структур і терміну після початку ходьби. У дитини, що росте з нестабільним суглобом вплив вікових чинників призводить до порушення ходьби. У нормі в міру дозрівання зменшення антеверсии стегна сприяє встановленню ОЦМ в правильне положення. На відміну від норми в нестабільному суглобі є збільшення антеверсии стегна і зміщення ЗЦМ в передньому напрямку, що призводить до зміни пози дитини. У нормі на початку процесу освоєння самостійної локомоции в тазостегновому суглобі відбуваються найактивніші руху в усій ОДС з переважанням сгибательного моменту над разгибательное. У нестабільному суглобі домінування сгибательного моменту сприяє руху голівки стегна в дорсальном напрямку від западини, а зменшення відведення стегна призводить до порушення ко-варіативності рухів в тазостегновому і колінному суглобах. У нормі з віком відбувається зменшення варіативності рухів при ходьбі. На відміну від норми при нестабільності суглоба низька стійкість голівки стегна в западині підтримує велику варіативність рухів, яка з віком залишається неадекватно високою. У нормі значні коливання тіла, пов`язані з нестійкістю в період освоєння ходьби, припиняються у міру освоєння локомоции. На відміну від норми при нестабільності суглоба нестійкість тіла зберігається довше, що викликає велику витрату енергії при ходьбі. У нормі підтримку рівноваги тіла пов`язано з балансом в роботі м`язів тулуба і кінцівок. При ДРТС є дисбаланс м`язів у вигляді зниження ролі середньої сідничного м`яза, зростання ролі клубової м`язи і м`язів-згиначів стегна. Дисбаланс м`язів призводить до порушення Н-стратегії підтримки рівноваги тіла, при якій коливання тіла регулюються швидкими рухами тулуба в тазостегнових суглобах, що викликає затримку освоєння стояння і ходьби.

Прояви нестабільності кульшового суглоба пов`язані з віком. У однорічної дитини в період початку ходьби нестабільність суглоба легкого ступеня виявляється компенсованій, що пов`язано з малим об`ємом навантаження на ногу. Нестійкість голівки стегна в суглобі не перешкоджає дитині пересуватися самостійно. Болі не турбують. Різниця в довжині ніг непомітна. При ходьбі в опорі бере участь вся підошовна поверхню стопи. Співвідношення часу опори і перенесення ноги знаходиться в вікових межах. Амплітуда коливань тулуба відповідає стадії освоєння ходьби. Є збільшення поперекового лордозу, антеверсія стегна, обмеження відведення стегна. Відзначається підвищена стомлюваність при бігу і іграх. Клініка нестабільності відстає від даних рентгенологічного дослідження.

З віком стає помітним вкорочення ноги і прогресування нестабільності кульшового суглоба. У сагітальній площині антеверсія стегна призводить до зміщення ЗЦМ вперед і збільшення поперекового лордозу, зменшення амплітуди розгинання в суглобі, вкорочення кроку і зменшення швидкості ходьби. Реєструється зменшення моментів м`язів-згиначів і розгиначів стегна. Відбувається збільшення амплітуди підгинання в колінному суглобі для забезпечення відштовхування від опори. У горизонтальній площині антеверсія стегна призводить до ротації таза хворий стороною вперед, розвороту хворий ноги назовні і розвороту здорової ноги всередину.

Антеверсія стегна і зміщення головки в передній а-правлінні призводять до зменшення контактної площі суглоба в його передньо-верхньому відділі, що викликає зростання тиску в цій ділянці. У фронтальній площині зміщена голівка стегна не зустрічає опору з боку западини, що впливає на ріст і розвиток проксимального відділу стегна. Головка стегна завдяки скороченню м`язів притиснута до клубової кістки. Крило клубової кістки має скіс досередини, в результаті чого вся стегнова кістка набуває вальгусное положення. Зміщене стегно не відчуває природної навантаження з боку вишерасположенного тулуба. З віком не відбувається фізіологічного зменшення ШДУ, шийка стегна залишається в Вальгусний положенні. У фронтальній площині для утримання тіла в рівновазі виникає латеральне зміщення тазу і його перекіс. Нестійкість голівки стегна і її зміщення догори призводить до зменшення натягу і ослаблення

відвідних м`язів стегна, і, як наслідок, до дисбалансу всієї навколосуглобових мускулатури. Відбувається зменшення моменту відвідних м`язів і збільшення моменту привідних м`язів, що створює умови для їх перенапруження. Розвивається контрактура м`язів стегна, яка сприяє зростанню тиску на головку стегна в її передньо-верхньої частини. Під дією великого тиску виникає м`яття хрящової губи і освіту деформації западини у вигляді ступені.

При односторонньому вивиху зсув голівки стегна призводить до появи симптому Тренделенбурга, коли при ходьбі не відбувається нормального підйому сідничної складки на яку переносять нозі в порівнянні зі складкою на опорній нозі. При ходьбі у хворого з вивихом під час опори на здорову ногу головка стегна впирається в вертлюжної западини, що сприяє збереженню відстані між точками прикріплення м`язів. Відводять м`язи забезпечують утримання таза в правильному горизонтальному положенні, в результаті чого на хворому боці відбувається підйом таза і сідничної складки вище, ніж на здоровій стороні. На відміну від опори на здорову ногу під час опори на хвору ногуlt ;? нестабільним суглобом відбувається зміщення головки стегна в проксимальному напрямку, зближення великого вертіла з клубової кісткою, ослаблення натягу відвідних м`язів стегна. Слабкі м`язи не в змозі утримати таз в горизонтальному положенні, в результаті чого відбувається опускання тазу на яку переносять, здоровій стороні. При ходьбі на здоровій стороні сідничний складка виявляється нижче, ніж на хворому боці.

При односторонньому вивиху стегна вкорочення хворої кінцівки помітно по різній висоті положення одного і іншого надколінка в положенні стоячи. Укорочення кінцівки і її розворот назовні призводять до вторинних змін стопи. У дитини розвивається еквіно-плоско-вальгусна стопа.

Під час ходьби вкорочення ноги призводить до кульгавості, зменшення часу опори на неї і збільшенню навантаження на передній відділ стопи у фазі відштовхування. Величина реакції опори на хворій нозі зменшена у зв`язку зі зниженням сили м`язів і зменшенням швидкості ходьби, а графік реакції опори носить непостійний характер. При односторонньому вивиху вкорочення однієї з ніг призводить до збільшення амплітуди коливань тулуба у фронтальній площині в бік хворої ноги. Різниця довжини кінцівок більше 1 см робить розгойдування тулуба асиметричним. При двосторонньому вивиху спостерігається збільшення відстані між стегнами. При ходьбі відбувається виражена девіація тулуба в сторону опорної ноги. Рухова сфера дитини обмежена, зменшується ступінь участі дитини в іграх і бігу.

Порушення ходьби усувають за допомогою взуття. При різниці в довжині ніг роблять компенсацію укорочення за допомогою вкладний устілки по всій довжині сліду. При розвитку плосковальгусной стопи призначають профілактичну взуття з супінатором і жорстким задником.