Вальгус гомілковостопного суглоба на грунті недостатності малогомілкової кістки у дітей

Вальгус гомілковостопного суглоба на грунті недостатності малогомілкової кістки у дітей

Кісточка малогомілкової кістки є одним з стабілізаторів гомілковостопного суглоба.

Недостатність малогомілкової кістки призводить до дестабілізації гомілковостопного суглоба, нестійкості таранної кістки в вилці суглоба і його вальгусной деформації. Вроджена патологія малогомілкової кістки супроводжується великими змінами в поруч розташованих утвореннях. При гіпоплазії малогомілкової кістки патологічні зміни захоплюють як гомілку, так і гомілковостопний суглоб, в якому розвивається вальгус. У другу чергу недостатність малогомілкової кістки пов`язана з її травматичними ушкодженнями і впливами ятрогенного характеру. Деформації голеностопа на грунті змін малогомілкової кістки об`єднані в кілька груп.

  1. Вроджене недорозвинення малогомілкової кістки. Замість кістки є фіброзний тяж. Гомілку викривлена і вкорочена. Відсутні латеральні промені стопи і пальці по зовнішньому краю стопи. За латерального краю гомілки на місці малогомілкової кістки пальпується поглиблення. Малогомілкова м`яз і ахіллове сухожилля зміщені вперед і назовні. Стопа приймає еквіновальгусное положення. На рентгенограмі визначають повне або часткове відсутність малогомілкової кістки з викривленням її осі. Недорозвинення малогомілкової кістки поєднується зі сферичною, формою гомілковостопного суглоба і вродженим синостоз кісток плесна, відсутністю хрестоподібних зв`язок, гіпоплазією зовнішньоговиростків стегнової і великогомілкової кісток, вальгус колінного суглоба, що призводить до його нестабільності. Вальгус на грунті недорозвинення малогомілкової кістки диференціюють з вальгус, який розвинувся вдруге на грунті Варуса в підтаранний суглобі у дітей з вродженою клишоногістю. Вторинний вальгус перестав бути уродженим феноменом. Він виникає в результаті гіперкорекції еквіноварусная стопи більш ніж в половині випадків. При вторинному вальгус є виступання внутрішньої кісточки, здавлення латеральної частини дистального епіфіза більше-гомілкової кістки, імпінджмент малогомілкової кістки, зміщення реакції опори по стопі в медіальному напрямку, що призводить до зносу взуття по внутрішній поверхні.
  2. Складна деформація нижніх кінцівок на тлі генералізованої ГМ, до складу якої входять: вальгус заднього відділу стопи, сферичний гомілковостопний суглоб, підвивих таранної кістки, зовнішня торсия великої та малої гомілкових кісток зі зміщенням малогомілкової кістки і ахіллового сухожилля в вентральному напрямку. У маленької дитини самостійна ходьба не супроводжується скаргами.
  3. Складна деформація дистального епіфіза більше-гомілкової кістки з укороченням малогомілкової кістки, нестабільним гомілковостопним суглобом, вальгусним нахилом таранної кістки, що зустрічається при міелодисплазії з незарощення дужки хребців. Описана прямий зв`язок між ступенем змін всіх компонентів, які складають деформацію.
  4. Природжений ізольований псевдартроз малогомілкової кістки. Рідко трапляється патологія, яка викликає стійкий вальгус гомілковостопного суглоба.
  5. Параліч м`язів гомілки і стопи з домінуванням слабкості камбаловидной м`язи, в результаті чого відбувається затримка росту малогомілкової кістки, що викликає її вкорочення і розвиток п`яткової-вальгусной деформації.
  6. Генетичні синдроми, хромосомні захворювання, при яких порушення розвитку малогомілкової кістки поєднується з обширною патологією в інших кістках. Поряд із скороченням і викривленням малогомілкової кістки є недорозвинення лонних кісток тазу, проксимальної частини стегна, передньої хрестоподібної зв`язки колінного суглоба, латеральних променів стопи і т. Д. При двосторонньому характері процесу аплазія або дисплазія кісток має асиметричний характер. Щодо рідкісні захворювання, які супроводжуються нестабільністю суглоба, порушенням ходьби, труднощами в підборі взуття.
  7. Нейрофіброматоз, при якому дефект кістки носить як вроджений характер, так і набутий і виявляється в більш пізні терміни.
  8. Вальгус стопи після резекції малогомілкової кістки, зробленої з приводу пухлини, остеомієліту, травми або з метою забору кісткового трансплантата. Після часткової резекції малогомілкової кістки вальгусна деформація гомілковостопного суглоба у зростаючого дитини розвивається в 16-17% випадків, чому сприяє дію механічних і вікових чинників. До вальгус привертає малий розмір залишився фрагмента малогомілкової кістки, а також молодий вік. В основному розвиток деформації характерно для осіб, у яких операція проведена до підліткового віку, т. Е. Мають великий потенціал зростання, а довжина дистального фрагмента малогомілкової кістки коливається в межах 6 ± 1 см. Що залишився без фіксації в дистальному відділі фрагмент малогомілкової кістки, довжиною 6 см і менше виявляється недостатньо фіксованим м`якими тканинами тібіофібулярного зчленування. Він рухливий у фронтальній і сагітальній площинах і втрачає здатність стабілізувати гомілковостопний суглоб. Ризик розвитку вальгусной деформації визначають за допомогою кількісного показника. Для цього складають вік в роках з довжиною залишився фрагмента в см. Сума чисел менше 16 свідчить про ризик розвитку деформації.

Дестабілізація суглоба при порушенні цілісності малогомілкової кістки призводить до зміни розподілу навантаження по кістках гомілки. Після втрати безперервності малогомілкової кістки великогомілкова кістка стає єдиною структурою, яка сприймає реакцію опори. Осьова і інші види навантаження на кістку збільшуються приблизно на 1/7, що викликає її гіпертрофію. У міру росту організму відбувається зміна окремих кісток гомілки. Порушення росту малогомілкової кістки пов`язано з тим, що її дистальний епіфіз і метафиз не отримують фізіологічного навантаження з боку проксимально розташованих структур. Стає помітним поступове уповільнення зростання всього дистального фрагмента малогомілкової кістки. У центральній частині гомілки замість резецированной кістки розташовується післяопераційний рубець, що складається з грубої волокнистої тканини, яка не здатна до зростання. У міру того як в процесі росту еластичні властивості рубця вичерпуються, він перестає збільшуватися й перетворюється в обмежувач зростання. На тлі вікового подовження великогомілкової кістки рубець стягує до центру дистальний і проксимальний фрагменти малогомілкової кістки. Дистальний фрагмент як щодо погано фіксований піддається тязі рубця і починає зміщуватися догори.

Зміщена зовнішня кісточка перестає грати роль стабілізатора гомілковостопного суглоба. Зменшується площа бічної поверхні таранної кістки, яка контактує з кісточкою. У гомілковостопному суглобі виникає додатковий ступінь свободи в зовнішньому напрямку. Починається вальгусное викривлення, спочатку в гомілковостопному, а потім в підтаранний суглобі і в усьому дистальному відділі нижньої кінцівки. Щілина гомілковостопного суглоба стає асиметричною. Вона відносно ширше по внутрішній поверхні і вже - по зовнішній. Таранна кістка в умовах перекосу щілини суглоба надає більший тиск на зовнішню частину епіфіза, ніж на внутрішню, що впливає на зростання дистального епіфіза великогомілкової кістки. Відбувається затримка росту зовнішньої частини епіфіза, в результаті чого весь епіфіз стає асиметричним і набуває клиноподібну форму. Вальгус дистального відділу кінцівки набуває характеру кісткової деформації.

лікування

Для збереження положення гомілковостопного суглоба і профілактики розвитку вальгуса кінцівки запропоновані операції на зонах росту кісток гомілки.

Операція: артродез дистального метафіза малогомілкової і великогомілкової кісток по Лангеншельду

мета: Зупинка розвитку вальгусной деформації і стабілізація гомілковостопного суглоба.

показання: Вальгус гомілковостопного суглоба при псевдоартрозів малогомілкової кістки у віці старше 2 років.

Розріз над дистальним фрагментом малогомілкової кістки.

Проводять остеотомії малогомілкової кістки на 2 см проксимальніше, чол дистальная епіфізарних пластина. Проводять резекцію нежиттєздатних решт діафіза кістки.

На рівні опіла метафиза малогомілкової кістки просвердлюють канал в великогомілкової кістки. Діаметр каналу роблять рівним діаметру малогомілкової кістки, глибину каналу - до губчастої кістки. Видаляють м`які тканини навколо отвору в кістки.

Роблять забір трансплантата з крила клубової кістки, який має діаметр малогомілкової кістки. Трансплантат забивають в канал, просвердлений в великогомілкової кістки перпендикулярно її осі. Трансплантат контактує з поверхнею опіла малогомілкової кістки. Проміжок між трансплантатом і великогомілкової кісткою покривають дрібними фрагментами губчастої кістки з клубової та великогомілкової кісток.

Гіпсова лонгета до коліна терміном на 4 місяці.

В післяопераційному періоді ускладненням є відсутність консолідації трансплантата з кісткою. Неспроможність трансплантата призводить до збільшення вальгусной деформації і до зміщення фрагмента малогомілкової кістки в краніальному напрямку. При помилковому суглобі малогомілкової кістки виробляють її остеосинтез. Операція показана при нейтральному положенні голеностопа, великому розмірі фрагмента малогомілкової кістки, який можна зафіксувати, і невеликому проміжку між фрагментами малогомілкової кістки, який вдається заповнити кістковим трансплантатом. Дистальний епіфізеодез великогомілкової кістки показаний при великому потенціалі зростання, який здатний створити значну різницю в довжині кінцівок. У дітей і підлітків операцію роблять за допомогою медіального лодижечно гвинта. Надалі у підлітків з вальгус дистального відділу гомілки виробляють надлодижечную остеотомії.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже