Варусна деформація проксимального відділу стегна у дітей

Основним проявом захворювання є зменшення ШДУ менше 120 °. Виділено дві форми захворювання: вроджена варусна деформація і варусна деформація розвитку. Вроджену деформацію виявляють у новонародженого. В якості причини захворювання називають тиск стінок матки, асептичний некроз фізису і шийки стегна, затримку осифікації внаслідок недостатності живлять судин. Варус супроводжують ознаки дисплазії у вигляді сплощення вертлюжної западини, вродженого вивиху або вродженого недорозвинення-стегна, а також різної довжини ніг. Варусна деформація розвитку або вторинну деформацію діагностують у віці старше 4 років. Вона пов`язана з порушеннями метаболізму і має місце при таких захворюваннях, як рахіт, епіфізеоліз головки стегна, хвороба Морков, недосконалий остеогенез, мукополісахарідоз, метафізарний хондродисплазія, інфекція. ВДБ носить як односторонній, так і двосторонній характер. Одностороннє викривлення відзначено в 60-75% випадків. Двосторонній процес, який має місце в 25-40% випадків, в більшій мірі пов`язаний з загальними порушеннями метаболізму - рахіт, остеомаляція, недосконалий остеогенез.

При ВДБ в проксимальному відділі стегна одночасно відбуваються кілька процесів, які визначають характер захворювання. Дія етіологічних чинників призводить до порушення осифікації хрящового матриксу метафиза стегна, що називають локальною втомної дистрофією. Міцності кістки виявляється недостатньо для опору дії сили ваги. Відбувається повільне згинання шийки стегна разом з головкою і розвиток варусной деформації проксимального відділу стегна. Збільшується згинальний момент сили, що діє на проксимальний відділ стегна. У шийці стегна відбувається зменшення компресійного компонента сили і зростання її смещающего компонента. Патологічний згинання шийки і голівки стегна розвивається одночасно з фізіологічним ростом великого вертіла в краніальному напрямку, в результаті чого вершина вертіла встановлюється вище, ніж центр обертання тазостегнового суглоба, а точки прикріплення відвідних м`язів стегна зближуються між собою. Відбувається ослаблення м`язів, що відводять, настає м`язовий дисбаланс, домінування привідних м`язів, зменшення відведення стегна. Варусна деформація стегна супроводжується зменшенням антеверсии стегна аж до його ретроверсія, в результаті чого відбувається зменшення внутрішньої ротації стегна. Варус і версія зменшують простір для відведення стегна, що при відведенні викликає упор великого вертіла і шийки стегна в край западини і в клубову кістку. Відбувається зближення точок фіксації відвідних м`язів і їх ослаблення. Під час ходьби сили м`язів, що відводять виявляється недостатньо, щоб підняти таз догори на стороні яку переносять ноги. Замість підйому відбувається опускання тазу на стороні яку переносять ноги. На стороні Варуса стегна виникає симптом Тренделенбурга з девіацією тулуба в сторону опорної ноги для зниження навантаження на відводять м`язи.

У дитини з ВДБ має місце відстрочка початку самостійної ходьби. З 2 років стає помітним порушення стояння. Симптоматика порушення пов`язана з симметричностью поразки стегон. При односторонній варусной деформації є позірна збільшення розмірів великого вертіла і його виступаніє в краніальному напрямку. При вкороченні ноги в межах 1-1,5 см є кульгавість на хвору ногу. При значній слабкості м`язів, що відводять у дитини діагностують симптом Тренделенбурга. При двосторонньому процесі є шкандибають хода з великою амплітудою девіації тулуба у фронтальній площині. Різниця в довжині ніг збільшується з віком, що призводить до обваження симптоматики.

ВДБ діагностують за допомогою рентгенографії. На рентгенограмі стегна є фрагментація метафиза і епіфіза, розширення епіфізарно пластини, а також трикутний кістковий фрагмент в місці з`єднання шийки з епіфізом, частіше за його нижньої поверхні. В 3/4 випадків відзначено уплощение западини. На рентгенограмі в передньо-Задньою проекції проводять межвертельного лінію Хільгецрейнера через Y-подібний хрящ западини і другу лінію по краю епіфіза стегна. Утворюється межвертлужно-епіфізарний кут, який у дитини 7 років коливається в межах від 4 до 35 °, в середньому складаючи 20 °. У дорослого нормальним вважається кут менше 20-25 °. При Варус проксимального відділу стегна кут "досягає 60 °. Для ВДБ характерний прогресуючий характер перебігу. Збільшення деформації супроводжується погіршенням ходьби без больових відчуттів. Мимовільна зупинка розвитку викривлення стегна зустрічається при межвертлужно-епіфізарних вугіллі менше 45 °.

лікування

Консервативні методи лікування варусной деформації стегна у вигляді тракції або іммобілізації вважаються неефективними. Профілактичну взуття застосовують для запобігання розвитку вторинної деформації в дистальних відділах нижньої кінцівки. За допомогою вкладний взуттєвої устілки виробляють вирівнювання довжини нижніх кінцівок і компенсацію прогресуючого укорочення хворої ноги.

Показання до оперативного лікування залежать від величини деформації, перебігу захворювання та віку пацієнта, з яких пріоритетним параметром є кут викривлення стегна. При МЕУ від 45 до 60 ° здійснюють спостереження і виконують рентгенологічне дослідження 1 раз в півроку. До радикальних методів лікування вдаються в разі прогресування деформації. Показаннями до операції є збільшення МЕУ більше 60 °, зменшення ШДУ менш 100-110 °, позитивний симптом Тренделенбурга, а також видиме погіршення ходьби. Протипоказанням до операції є відсутність клінічної симптоматики при МЕУ менше 45 °, а також відсутність прогресування викривлення при МЕУ менше 60 °. У порівнянні з величиною деформації вік є менш важливим показанням до операції. У кожному віковому періоді є свої переваги для здійснення хірургічного втручання. Ранні операції у віці до 2 років виконуються рідко в зв`язку з невеликою виразністю деформації кістки. Позитивною стороною втручання в ранньому віці є можливість повного ремоделювання деформованої кістки. Описано відновлення кісткових структур після операції у дітей у віці 18 місяців. У дітей старше 2 років є більше підстав для застосування хірургічних методів лікування в зв`язку з більшим ступенем деформації. У великого дитини щодо простіше зробити фіксацію кістки. Операцію роблять з наступними цілями:

• виправлення варусного викривлення і антеверзіі стегна для зменшення сили зсуву і збільшення сили компресії в шийці стегна;
• вирівнювання довжини нижніх кінцівок;
• реконструкція великого вертіла з метою створення умов для роботи м`язів, що відводять.

Відео: шишка у великого пальця на нозі

Операція: подвертельная остеотомія

Показання: варусна деформація проксимального відділу стегна, МЕУ більше 60 °, ШДУ менше 100-110 °.

Латеральний розріз шкіри над великим рожном довжиною 10-12 см. У шийку стегна паралельно верхньому краю вводять спицю під контролем ЕОП. За допомогою дрилі або осциляторних пили в шийці стегна паралельно спиці утворюють щілину для пластини. Використовують пластину, вигнуту під кутом 140 °. У кісткову щілину забивають горизонтальну гілку пластини. Остеотомію роблять в подвертельной області на відстані діаметру стегнової кістки нижче кута пластини. Під контролем ЕОП за допомогою осциляторних пилки або остеотома роблять поперечний перетин діафіза стегна. Проводять приведення проксимального фрагмента стегна і відведення дистального фрагмента. Проксимальний фрагмент встановлюють на дистальному таким чином, що латеральний кортікал проксимального фрагмента контактує з опилом кістки дистального фрагмента. Пригвинчують до диафизу стегнової кістки вертикальну гілку пластини. Виконують репозицію тригранного кісткового фрагмента до шийки стегна. Видаляють спицю. Накладають кокситную гіпсову пов`язку на хвору ногу терміном на 8 - 10 тижнів.

результати лікування

В середньому вальгізірующая остеотомія дозволяє зменшити МЕУ5до 35-40 °, а ШДУ збільшити до 130-135 °. Під-вертельную і межвертельного остеотомии дають приблизно подібний результат корекції. В післяопераційному періоді спостерігається втрата корекції. Через 9-10 років після втручання ШДУ зменшується з 137 до 125 °, а МЕУ збільшується майже наполовину. У післяопераційному періоді протягом 3 років практично у всіх хворих відбувається закриття зони росту проксимального фізису стегнової кістки, після чого зазначають відставання в рості стегна. Скорочення ноги компенсують ортопедичним взуттям. Значне зменшення довжини стегна є показанням для оперативного втручання. Найчастіше роблять подовження кісток короткої ноги, рідше виробляють укорочення кісток контрлатеральной кінцівки. У половини хворих після втручання є слабкість відвідних м`язів стегна. У 60% випадків спостерігається надлишковий ріст великого вертіла, який усувають операцією апофізеодеза. У 87% випадків є зменшення розмірів голівки стегна, в 43% випадків - її сплощення, а також сплощення вертлюжної западини.