Вроджена вертикальне положення таранної кістки у дітей

У дитини з ОВТ виявляють великі диспластические зміни з боку кісток, зв`язок і м`язів гомілки і стопи, генералізовану слабкість сполучної тканини, часту неврологічну симптоматику. При ОВТ є надсегментарного ураження ЦНС - в 90% випадків, вроджені аномалії краніо-вертебральной області - в 75% випадків, ознаки порушення кровообігу в басейні хребетної артерії - в 96%, а також натальная травма шийного відділу хребта. Серед етіологічних чинників ОВТ називають хромосомні хвороби, внутрішньоутробну патологію, дігіто-таран дісморфізм спадкового походження, а також сімейну форму косого положення таранної кістки. Переважає двостороння локалізація захворювання, односторонній процес частіше зустрічається справа. Найбільш частою причиною вродженої установки таранної кістки в вертикальному положенні називають асиметрію розвитку окремих структур дистального відділу нижньої кінцівки.

Деформація стопи розвивається у внутрішньоутробному періоді через різних темпів росту м`язів гомілки. Відбувається затримка росту м`язів загального розгинача пальців і разгибателя 1-го пальця стопи, малогомілкової і триголовий м`язів, в результаті чого виникає їх контрактура і м`язовий дисбаланс. Тяга малогомілкової м`язи здійснює Еверс і надає п`яті вальгусное положення. Тяга м`язів-розгиначів викликає розгинання середнього відділу стопи щодо заднього відділу. Тяга трицепса встановлює п`яту в положення еквінус. П`яткова кістка тягне таранную кістка, яка міцно з`єднана з нею зв`язками, в підошовної і медіальному напрямках. Відбувається зсув таранної кістки донизу і вперед, і розтягнення зв`язок заднього Таран п`яткової суглоба. Вальгус п`яти сприяє розтягуванню задньої великогомілкової м`язи, яка виявляється не в змозі утримувати звід стопи і підтримувати знизу таранную кістка. В результаті таранная кістка спочатку приймає положення еквінус, а потім - вертикальне положення. Головка таранної кістки вклинюється в підошовної напрямку позаду човноподібної кістки, яка зміщується догори по голівці тарана через тяги передньої великогомілкової м`язи. Зсув таранної кістки посилюється під час згинання стопи через натягу коротких м`язів-розгиначів. У Таран-човновидному суглобі відбувається спочатку підвивих, а потім вивих. Сухожилля довгого згинача пальців зміщується в латеральному напрямку. Вклинення таранної кістки викликає сплощення внутрішнього зводу і його подовження, що призводить до асиметрії внутрішнього і зовнішнього країв стопи. В умовах вальгусного положення п`яти відбувається розтягнення зв`язок суглобів в зовнішньому склепінні. Збільшується рухливість в п`яткової-кубовидний суглобі, кубовидная кістка зміщується до тилу, що значно погіршує опорну функцію стопи. У міру зростання настає вторинна деформація кісток, і викривлення стопи приймає стійкий характер.

У дитини з ОВТ є порушення будови стопи. Зменшено в розмірах відросток п`яткової кістки, що підтримує таран. На п`яткової кістки виявляють дві фасетки з трьох. Задній Таран-п`ятковий суглоб має латеральний скіс. Заплюсневий синус зменшений в розмірах. Таранна кістка займає вертикальне положення. Човноподібна кістка зміщена в дорзальном напрямку по голівці таранної кістки. На Виростків великої та малої гомілкових кісток зазначається аплазія сухожильних канавок. Є контрактура м`язів-згиначів і розгиначів стопи, вкорочення м`язів-розгиначів, потовщення ахіллового сухожилля, контрактура малогомілкової м`язи, розтягнення і зміщення допереду задньої великої та малої гомілкових м`язів поверх виростків.

Характерними клінічними проявами ОВТ є виражене сплощення склепінь, переразгибание стопи до тилу, а також відведення переднього відділу стопи. Подошвенная поверхню стопи має опуклу форму. На шкірі поверхні стопи в проекції головки таранної кістки розташована мозоль, під якою пальпується головка таранної кістки. Задній відділ стопи знаходиться в положенні вальгуса і еквінус. Ахіллове сухожилля туго натягнуте. Обмежена інверсія п`яти. У маленької дитини з ОВТ скарги відсутні. Терміни початку ходьби затримуються з двох причин. По-перше, надсегментарного ураження ЦНС призводить до відстрочки освоєння вертикальної пози. По-друге, надмірне розгинання в гомілковостопному суглобі затримує освоєння маятникового механізму ходьби, а також затримує розвиток А-стратегії, по якій стійкість тіла регулюється повільними коливаннями в гомілковостопному суглобі. У дитини в міру зростання виникають скарги на біль у стопах при ходьбі. На рентгенограмі найбільш постійними ознаками захворювання є еквінус п`яткової і таранної кістки, а також зміщення човноподібної кістки по тилу тарана. Є збільшення кутів між таранної, 1-й плеснової і п`яткової кістки. Співвідношення цих кісток впливає на жорсткість зчленувань стопи. Таранна кістка вважається рухомий при вугіллі Таран-1-плеснової менше 60 ° і п`яткової-1-плеснової менше 20 °. Збільшення кутів деформації, відповідно, більше 60 ° і 20 ° свідчить про ригідність деформації. Вертикальну таранную кістка диференціюють з плосковальгусной стопою. Основною відмінністю ОВТ від ПВС є ригідність деформації.

лікування

консервативне лікування

Лікування ОВТ починають в перші дні після народження дитини з мануального впливу і масажу. Домагаються розтягування триголового м`яза, малогомілкової м`язи і п`яткової-малогомілкової зв`язок шляхом мобілізації гомілковостопного суглоба в трьох площинах. Тривалість розтягування кожної зі структур становить півхвилини. Щоденний сеанс мануального впливу триває 15-20 хв. Пов`язку змінюють через 2 тижні. Загальний термін лікування іммобілізацією становить 6-8 тижнів. При відсутності ефекту лікування за допомогою коротких пов`язок у віці 6-8 тижнів переходять до лікування етапними гіпсовими пов`язками з захопленням колінного суглоба, в яких роблять вправлення в Таран-човновидному суглобі. У свеженаложенной гіпсовій пов`язці для розтягування суглобів виробляють тракцию стопи по поздовжній осі, потім роблять інверсію і згинання стопи. Загальний термін гіпсової іммобілізації становить 4-6 місяців. Виправлено в Таран-човновидному суглобі контролюють на бічній рентгенограмі. Після зняття гіпсу дитині призначають ортез з супінацією стопи або ортопедичне взуття з посиленим супінатором. Для лікування важких форм викривлення роблять трансартікулярно фіксацію через вікно в гіпсовій пов`язці. Під наркозом проводять спиці через Таран-човноподібний суглоб терміном на 5 тижнів. Трансартікулярно фіксація кісток стопи дозволяє запобігти рецидив деформації. До оперативних методів лікування ОВТ вдаються при невдалому консервативному лікуванні, коли гіпсування протягом 3 місяців не дозволяє зменшити Таран-1-плеснової кут менше 50 °. Методики операції залежать від віку. У віці до 3 років виробляють реліз м`яких тканин і вправлення вивиху. У дітей старше 3 років при Таран-плеснової куті більше 50 ° роблять артродез.

Операція: подовження сухожиль і реліз

Операцію релізу роблять у віці до 1 року. Розріз по тилу стопи. Роблять капсулотомія Таран-човноподібної і п`яткової-кубовидного суглобів, реліз Таран-п`яткової і межкостной зв`язок. Задній подовжній розріз. Подовжують ахіллове сухожилля. Роблять задню капсулотомія гомілковостопного і під таранного суглобів. Проводять вправлення вивиху в Таран-човновидному суглобі. Накладають гіпс.

Операція: тенотомія і репозиція поздовжнім доступом

Розсікають сухожилля довгогорозгинача пальців і третьої малогомілкової м`язи. Роблять вправлення вивиху в Таран-човновидному суглобі і трансартікулярно фіксацію спицями. Проводять чрескожное розсічення ахіллового сухожилля. Накладають гіпс.

Операція: тенотомія і репозиція поперечним доступом

Поперечний розріз Цинциннаті від передньо-медіальної частини гомілковостопного суглоба в області човноподібної-клиновидного зчленування до передньо-латеральної частини в області дистальної частини заплюсневий пазухи. Реліз таран-но-човноподібної суглоба по тилу, двосторонній реліз п`яткової-кубовидного суглоба. Подовження сухожилля м`язів: довгої малогомілкової, третьої малогомілкової, довгогорозгинача 1-го пальця. Перенесення точки фіксації сухожилля передній великогомілкової м`язи на таранную кістка. Чрескожное перетин ахіллового сухожилля. Виправлено Таран-човноподібної суглоба, трансартікулярно фіксація суглоба спицею. Гіпсова іммобілізація пов`язкою з захопленням колінного суглоба. Спицю видаляють через 8 тижнів.

Операція: пластика сухожиль, реліз м`яких тканин, репозиція вивиху

Розріз від 1-й клиноподібної кістки у напрямку до медіального виростка і переходом на задню і латеральну поверхню гомілки. Z-образна пластика ахіллового сухожилля, передній великої та малої гомілкових м`язів. Реліз зв`язок по тильній, медіальної і латеральної поверхонь стопи: Таран-човноподібної, большеберцово-човноподібної, п`яткової-кубовидної, п`яткової-малогомілкової, межкостной Таран-п`яткової. Вправляють вивих в Таран-човновидному суглобі. Зсув таранної кістки усувають шляхом тракції переднього відділу стопи і установки всієї стопи в положення згинання і супінації. Роблять трансартікулярно фіксацію двома спицями. Одну спицю проводять в напрямку ззаду наперед через тіло тарана, його головку, ладьевидную, клиноподібну і 1-ю плеснову кістки. Другу спицю проводять з підошовної поверхні через п`яткову в таранную кістка. Прижковую зв`язку фіксують до таранної кістки. Після зняття гіпсу носять ортез голеностоп-стопа з положенням стопи під прямим кутом до 2 років.

Відео: Уніпояс для реабілітації - Використання