Природжений вивих в колінному суглобі у дітей

У жінок ВВК зустрічається частіше в порівнянні з чоловіками. Співвідношення дівчаток та хлопчиків становить 10: 3. Двостороннє симетричне ураження колінних суглобів зустрічається в 1/3 випадків-в інших 2/3 випадків процес зачіпає один суглоб.

ВВК поєднується із загальними і локальними проявами дисплазії ОДС. При вивиху коліна виявляють аплазию або гіпоплазію хрестоподібних зв`язок, переудліненіе задньої хрестоподібної зв`язки з її витончення, недорозвинення або відсутність надколінника, відсутність супрапателлярного завороту, фіброз чотириголового м`яза. При ВВК діагностують супутню дисплазію тазостегнового суглоба в 45%, еквіноварусная стопу - у 31%, вивих в ліктьовому суглобі в 10%. При ВВК зустрічається недорозвинення малогомілкової кістки, латеральний підвивих в гомілковостопному суглобі і підвивих в під таранному суглобі. Вивих в колінному суглобі виявляють при захворюваннях з діаметрально протилежними суглобовими проявами. ВВК має місце при артрогрипоз, для якого характерна контрактура суглобів, а також при синдромах Дауна, Ларсена, Еллісаван Кревельда, при яких є надлишкова рухливість зчленувань.

Для освіти вивиху у внутрішньоутробному періоді має значення поєднання множинних ознак дисплазії з особливостями будови колінного суглоба. Вивиху гомілки сприяють маловоддя і сідничне передлежання, при якому є розгинання в колінних суглобах і згинання в тазостегнових суглобах. Розгинання коліна в умовах великого скоса вкінці плато великогомілкової кістки полегшує її зміщення вперед по виростків стегна. У нормі рух гомілки обмежують хрестоподібні зв`язки, закладка яких відбувається на 8-10-му тижні внутрішньоутробного розвитку. При вродженому недорозвиненні зв`язок відсутній перешкода до зісковзуванню великогомілкової кістки. Зсув гомілки вперед щодо стегна призводить до збільшення разгибательного моменту чотириголового м`яза і зменшення сгибательного моменту задньої групи м`язів стегна. Виникає внутрішньоутробний м`язовий дисбаланс. Переважання тяги розгиначів сприяє зсуву вперед великогомілкової кістки разом з точками прикріплення м`язів-згиначів гомілки. Відбувається зміна вектора м`язів-згиначів, які починають діяти як розгиначі гомілки, що ще більше збільшує розгинальний момент в колінному суглобі. Зближення точок фіксації чотириголового м`яза призводить до порушення її скорочення і дегенерації.

Розвивається контрактура м`яза, яка призводить до тугоподвижности колінного суглоба. За деякими даними, обмеження рухів коліна в найбільшою мірою сприяє контрактура прямий порції чотириголового м`яза. В основу класифікації ВВК покладена градація ступеня вивиху по Левёф, Пайс, згідно з якою всі дістопіі в суглобі підрозділяються на рекурвація, підвивих і вивих.

Класифікація ВВК по Левёф і Пайс.

1. Рекурвація колінного суглоба. Незначне зміщення великогомілкової кістки щодо стегнової. Кут переразгибания колінного суглоба становить 15-20 °, кут згинання - 90 °.
2. Підвивих. Середня ступінь зміщення великогомілкової кістки щодо стегнової. Збереження часткового контакту між стегнової і великогомілкової кістки. Кут переразгибания гомілки досягає 45 °, кут згинання - 0 °.
3. Вивих. Зсув великогомілкової кістки вперед і вгору щодо стегнової кістки. Повний роз`єднання суглобових кінців. Перерозгинання гомілки виражено настільки, що у лежачої дитини при згинанні в тазостегновому суглобі стопа знаходиться поруч з головою.

При огляді новонародженого звертає на себе увагу переразгибание ноги в колінному суглобі. При вивиху є повне зміщення гомілки попереду стегна, при підвивихи - часткове зміщення. На передній поверхні суглоба видно поперечні шкірні складки, на задній поверхні є тугий натяг шкіри. В підколінної ямці при пальпації промацуються задня і середня суглобові поверхні виростків стегна. У колінному суглобі є контрактура. Активні рухи обмежені в межах 10-15 °. При пасивному згинанні гомілки відбувається скорочення м`язів-згиначів, які зміщені вперед, що викликає пружний опір руху. При згинанні гомілки посилюється її зміщення в передньому напрямку. Є симптоми передньої і бічної нестабільності суглоба.

У дитини на час досягнення віку самостійного пересування рекурвація колінного суглоба викликає порушення опороспособности ноги і різко перешкоджає ходьбі. Не лікувалися дитина освоює пересування за допомогою чотирьох кінцівок, спираючись на ноги і на руки. При опорі на ногу, переразогнутую в колінному суглобі, виникає згинання і відведення в тазостегновому суглобі, що сприяє утворенню вальгуса колінного суглоба. Освоєння самостійної ходьби на двох ногах відбувається як при підвивихи, так і при вивиху коліна. Терміни початку і становлення локомоции затримуються, а ходьба значно відрізняється від нормальної. При переході дитини з горизонтального у вертикальне положення стегнова кістка в колінному суглобі виявляється в нестійкому положенні без підтримки великогомілкової кістки. Зв`язки і м`язи колінного суглоба не здатні утримати стегно на одній вертикальній осі з гомілкою. Під дією ваги тіла стегно, яке зміщене назад від гомілки, опускається вниз по крутому схилу епіфіза більше-гомілкової кістки, в результаті чого гомілку виявляється попереду стегна. Дистальний відділ стегна тисне на гомілку ззаду, що сприяє нахилу коліна вперед. М`язи-згиначі гомілки виявляються зміщеними вперед щодо діафіза стегна і не виконують своєї стабілізуючої функції. Стегно в суглобі утримується завдяки капсульно-зв`язковим структурам. Під тиском стегна відбувається розтягнення хрестоподібних зв`язок і задньої частини капсули колінного суглоба. Настає згинання колінного суглоба, що призводить до зміни положення ОЦМ.

Для утримання центру ваги в межах площі опори відбувається ряд вторинних змін в кінематичного ланцюга ОДС: збільшення згинання тазостегнового суглоба, розгинання гомілковостопного суглоба і дуги поперекового лордозу. Утворюється позна сгибательная синергія, яка в порівнянні з розгинальній установкою є більш фізіологічної, так як дозволяє легше перейти від спокою до ходьби і вимагає відносно менших енерговитрат для підтримки рівноваги тіла. При сгибательной установці нижніх кінцівок порушена К-стратегія утримання рівноваги, для якої необхідна велика амплітуда рухливості в колінному суглобі.

Відео: вроджений вивих бедер.первий етапі лікування

Сгибательная установка кінцівок у дитини з ВВК впливає на ходьбу. Обмеження рухів у колінному суглобі призводить до зменшення довжини кроку. У період перенесення ноги по повітрю відзначається зменшення кліренсу стопи. У фазу переднього поштовху стопа контактує з опорою всієї підошовної поверхнею. У фазу опори на всю стопу в колінному суглобі гомілку зміщується вперед і вгору, що амортизує ходьбу. Тривалість одноопорного фази збільшена. М`язова недостатність і повільна ходьба призводять до зменшення вираженості піків реакції опори на її графіку.

Зсув стегна вниз щодо гомілки призводить до внутрішньої ротації стегна, що викликає вальгус в колінному суглобі і вальгус заднього відділу стопи. На тлі збільшення розгинання в гомілковостопному суглобі вальгус заднього відділу стопи призводить до установки переднього відділу стопи в положення супінації, що обмежує пронацию стопи і внутрішню ротацію гомілки в фазу переднього поштовху і фазу стояння на одній нозі. Вальгус колінного суглоба викликає компенсаторне відведення стегна з метою запобігання зіткнення з контрлатеральний колінним суглобом під час ходьби. Відбувається ослаблення м`язів, що відводять і переважання привідних м`язів, що посилює вальгус коліна. Поступово в колінному суглобі утворюється згинальних-яка веде контрактура зі зменшенням амплітуди рухів, більшою мірою активних і в меншій мірі пасивних. Самостійна ходьба можлива при контрактуре до 20 °.

Для діагностики ВВК виробляють рентгенографію та УЗД.

ВВК диференціюють з вродженою рекурвація колінного суглоба, при якій є переразгибание в колінному суглобі. Суглобові кінці стегнової та більше-гомілкової кісток знаходяться в конгруентністю стані і відповідають один одному протягом амплітуди руху аж до положення гиперєкстензии, коли настає дісконгруентность суглобових кінців.

ВВК диференціюють з підвивихи гомілки, викликаним вродженим відсутністю однієї або обох хрестоподібних зв`язок. Вважається, що відсутність передньої хрестоподібної зв`язки не є абсолютним чинником дислокації, дія якого в усіх випадках призводить до вивиху. Аплазія хрестоподібної зв`язки є причиною дестабілізації суглоба і звичного переднього підвивиху гомілки при згинанні коліна. Є позитивні симптоми передньої нестабільності, які в половині випадків супроводжуються симптомами бічній нестабільності. На рентгенограмі при вродженій відсутності хрестоподібних зв`язок відзначають гіпоплазію виростків стегнової, великогомілкової кісток і межмищелкового піднесення великогомілкової кістки, а також недорозвинення надколінка і його дистонію. На УЗД виявляють відсутність хрестоподібних зв`язок. Діти з відсутністю хрестоподібних зв`язок здатні до активних рухів без вираженого порушення ходи, яке повсюдно є при ВВК.

лікування

Лікування ВВК здійснюють за допомогою консервативних і оперативних методів.

Консервативні заходи починають на першому тижні життя. Роблять закрите вправлення вивиху. Можливості репозиції залежать від вираженості деформації. Перерозгинання з кутом до 40 ° піддається вправляння відносно легко. Для репозиції виробляють тракцию гомілки по осі, під час якої спочатку роблять розгинання гомілки, а потім її згинання. Для установки суглобових кінців в правильне положення тиснуть на дистальну частину стегна і на проксимальну частину гомілки в протилежних напрямках. Накладають гіпсову пов`язку в положенні згинання коліна терміном на 4 тижні або 8 тижнів. Кожні 2 тижні роблять зміну гіпсових пов`язок, збільшуючи при цьому кут згинання. При досягненні кута 90 ° гіпс знімають. Надягають стремена Павлика, які носять спочатку протягом доби, а потім по ночах протягом 2-3 місяців. У дітей з кутом розгинання більше 40 ° при неефективності одноразової репозиції накладають шкірну тракцию за гомілку в положенні дитини на животі. Домагаються вправляння, після чого накладають Гіпсову пов`язку з кутом згинання коліна 45-60 °. Шляхом зміни гіпсових в`язок кут згинання доводять до 100 °.

При неможливості утримати положення кісток в гіпсовій пов`язці вдаються до фіксації кісток спицями. Під наркозом роблять закриту ручну репозицію з витяжкою гомілки по осі і тиском на стегно і гомілку в протилежних напрямках. Досягнуте положення суглобових кінців фіксують трьома спицями, одну з яких вводять через стегнову кістку в большеберцовую, і дві перехресні - через кістку в стегнову. Накладають гіпсову пов`язку терміном на 6-8 тижнів.

Відео: Як діагностувати у дитини вивих? - Доктор Комаровський

Поєднання ВВК з іншими проявами дисплазії впливає на тактику лікування хворого. При поєднанні ВВК з вивихом або підвивихи в тазостегновому суглобі спочатку роблять ручну репозицію вивиху коліна. Кінцівка иммобилизируют задньої шиною на всю ногу в положенні згинання коліна під кутом 45 °. Потім накладають шкірну тракцию на стегно, яке знаходиться в шині, терміном на 2 тижні і домагаються вправляння вивиху тазостегнового суглоба. Надягають або кокситную гіпсову пов`язку, в якій періодично роблять редрессацію в колінному суглобі, або стремена Павлика. При поєднанні ВВК з відносно легкою дисплазією тазостегнового суглоба роблять ручну репозицію вивиху коліна з іммобілізацією коліна гіпсовою пов`язкою під кутом 45 °. Після того як досягнуто згинання коліна, надягають стремена Павлика для корекції дисплазії тазостегнового суглоба.

Показанням до оперативного лікування є відсутність ефекту від консервативних заходів. Показником безуспішності лікування у дитини двох років є кут згинання в колінному суглобі менше 45 ° після 8 тижнів тракції. Основним оперативним втручанням є відкрите вправлення вивиху колінного суглоба, яке здійснюють передньо-медіальній доступом. Видаляють фіброзну тканину, виробляють реліз капсули суглоба по передній і бічних поверхнях, реліз іліотібіального пучка і вправлення вивиху. При скруті вправляння гомілки роблять капсулотомія або капсулектомію. При вкороченні чотириголового м`яза роблять її V-Y пластику. Накладають кокситную гіпсову пов`язку терміном на 6 тижнів. При перерозтяганні або при повній відсутності хрестоподібних зв`язок роблять їх пластику, після чого накладають гіпсову лонгет під кутом згинання 10-15 про оком на 6 тижнів. Після зняття лонгет носять ортез з обмеженням згинання коліна від 20 ° до 90 °. При значному нахилі плато більше-гомілкової кістки ззаду роблять її передню клиновидную остеотомії. При невдалому вправленні вивиху через невідповідність довжини м`язів довжині кісток роблять сегментарний остеотомії стегнової кістки з фіксацією інтрамедулярних стрижнем. При поєднанні вивиху в тазостегновому суглобі з ВВК, який неможливо вправити консервативними методами, роблять одночасно операцію відкритого вправлення в колінному суглобі і закрите вправлення в тазостегновому суглобі, після чого фіксують нижню кінцівку єдиної кокситная гіпсовою пов`язкою.

У порівнянні з консервативними методами лікування операція вважається менш ефективною. Після закритого вправляння вивиху амплітуда розгинання-згинання становить 3-94 °, після шкірної тракції і редрессаціі - 0-120 °. Після оперативного втручання амплітуда розгинання-згинання в колінному суглобі становить 11-80 °. Результати операцій виявляються порівняно низькими в зв`язку з дією наступних факторів:

• щодо важкий контингент пацієнтів, у яких консервативне лікування виявилося неефективним;
• пізніше проведення хірургічного втручання - операція подовження чотириголового м`яза, зроблена у віці старше 2 років, менш ефективна, ніж вироблена в молодому віці;
• нестабільність колінного суглоба або його тугоподвижность, яка розвивається в міру зростання після операції пластики зв`язок;
• тугоподвижность колінного суглоба після артротоміі або капсулектоміі, проведеної в ранньому віці.

Після завершення лікування на першому році життя самостійна ходьба починається зазвичай в 1,5 року. Терміни початку ходьби віддаляються при залишковій деформації суглоба, при поєднанні вивиху з нестабільністю суглоба, а також при двосторонньому ВВК. У дитини у віці до 2 років порушення ходьби є при відновленні згинання коліна менше 40 °. При згинанні коліна більше 60 ° порушення ходьби практично непомітні. Для прискорення освоєння ходьби і з метою запобігання розвитку вторинних змін в суглобах діти носять профілактичну взуття.