Підхід до ведення пацієнта з підозрою на спадкове порушення обміну речовин

Підхід до ведення пацієнта з підозрою на спадкове порушення обміну речовин

Більшість спадкових захворювань (вроджених дефектів) метаболізму рідкісні, і, отже, їх діагностика вимагає великої обережності.

Своєчасна діагностика дозволяє почати раннє лікування і може допомогти уникнути гострих і хронічних ускладнень, порушень розвитку і навіть смерті.

оцінка

Симптоми і ознаки, як правило, неспецифічні і найчастіше викликані будь-якої іншою причиною, а не спадковими порушеннями обміну речовин (наприклад, інфекціями) - ці найбільш ймовірні причини також повинні бути розслідувані.

Історія хвороби і фізичне обстеження. Порушення, що виявляються в неонатальному періоді, як правило, є більш серьезнимі- прояви багатьох розладів зазвичай включають млявість, поганий апетит, блювоту і судоми. Захворювання, що маніфестують пізніше, як правило, зачіпають зростання і розвиток, однак при цьому також можуть проявлятися блювота, судоми і слабкість.

Затримка росту передбачає знижений анаболізм або посилений катаболізм і може бути обумовлена зниженою доступністю енергетичних субстратів (наприклад, при органічних ацидемії або дефектах орнітінового циклу).

Затримка розвитку може відображати хронічний дефіцит енергії в мозку (наприклад, дефекти окисного фосфорилювання), обмежене постачання необхідними вуглеводами, які не є енергетичними субстратами для мозку (наприклад, відсутність уридин-5-дифосфат-галактози [УДФ-галактози] у хворих галактоземією, які не отримували лікування), або хронічний дефіцит амінокислот в мозку (наприклад, дефіцит тирозину при фенілкетонурії).

Нервово-м`язові симптоми, такі як судоми, м`язова слабкість, гіпотонія, міоклонус, біль в м`язах, інсульт або кома, можуть свідчити про гострий дефіцит енергії в мозку (наприклад, гіпоглікемічні напади при глікогенозі типу I, інсульти при дефектах мітохондріального окисного фосфорилювання) або м`язах (наприклад, м`язова слабкість при м`язових формах глікогенозу). Нервово-м`язові симптоми можуть свідчити про накопичення токсичних сполук в мозку (наприклад, гіпераммонеміческая кома при дефектах орнітінового циклу) або руйнуванні тканини (наприклад, гострий некроз скелетних м`язів і миоглобинурия у пацієнтів з дефіцитом довгому ланцюгу гідроксіаціл Деги-дрогенази або м`язової формою глікогенозу).

Вроджена вада розвитку мозку може відображати знижену доступність енергії (наприклад, зниження утворення АТФ при недостатності піруватдегідрогенази) або критичних попередників (наприклад, зниження рівня холестерину при дефіциті 7-дегідрохолестерол редуктази або синдромі Сміта - Лемлі - Опіца) протягом внутрішньоутробного розвитку.

Вегетативні симптоми можуть виникнути в результаті гіпоглікемії, викликаної збільшенням споживання або зниженням утворення глюкози (наприклад, блювання, пітливість, блідість, тахікардія при глікогенозі або спадкової непереносимості фруктози) або метаболічний ацидоз (наприклад, блювота і дихання Куссмауля при органічних ацидемії). Деякі стану обумовлені обома причинами (тобто при пропионовой ацидемії накопичення ацил-КоА обумовлює метаболічний ацидоз і пригнічує глюконеогенез, що викликає гіпоглікемію).

Нефізіологіческого жовтяниця, що виникає після неонатального періоду, зазвичай свідчить про наявність внутрішніх захворювань печінки, особливо коли супроводжується підвищенням активності печінкових ферментів, але може бути результатом спадкових порушень обміну речовин (при нелікованою галактоземии, спадковій непереносимості фруктози, тірозінеміі типу I).

Незвичайний запах фізіологічних рідин відображає накопичення конкретних ситуаціях (наприклад, запах спітнілих ніг свідчить про ізовалеріянової ацидемії, димчасто-солодкий аромат - про хвороби кленового сиропу сечі, мишачий або затхлий запах - про фенілкетонурії, запах вареної капусти - про тірозінеміі).

При деяких розладах відбувається зміна кольору сечі при контакті з повітрям (наприклад, темнувато-коричневий колір при алкапто-Нурии, фіолетово-коричневий при порфірії).

Органомегалія може говорити про порушення деградації субстрату накопичення, в результаті чого відбувається накопичення субстрату в клітинах органу (наприклад, гептомегалія при печінкових формах глікогенозу і багато хвороб лізосомного накопичення, кардіомегалія при глікогенозі типу II).

Зміни очей включають катаракту при дефіциті галактокінази або класичної галактоземії і офтальмоплегію і дегенерацію сітківки при дефектах окисного фосфорилювання.

тестування. При підозрі на спадковий дефект обміну речовин оцінку починають з простих метаболічних скринінгових тестів, які зазвичай включають дослідження:

  • глюкози,
  • електролітів,
  • клінічний аналіз крові і мазка периферичної крові,
  • функціональні печінкові тести,
  • рівня аміаку,
  • аналіз сечі.

Вимірювання глюкози виявляє гіпоглікемію або гіперглікемію- може бути необхідно провести вимірювання в певний час щодо прийому їжі (наприклад, тест на гіпоглікемію натщесерце при глікенозе).

Вимірювання електролітів виявляє метаболічний ацидоз і наявність або відсутність аніонов- при метаболічному ацидозі може знадобитися підтвердження визначенням газів крові. Ацидоз з дефіцитом не аніонів виникає при спадкових порушеннях обміну речовин, що викликають пошкодження ниркових канальців (наприклад, галактоземії, тірозінеміі типу I). Ацидоз з дефіцитом аніонів розвивається при спадкових захворюваннях обміну речовин, для яких характерне накопичення тітраціонних кислот, наприклад при метилмалоновой і пропіонової ацідеміях- він також може бути викликаний молочнокислим ацидозом (наприклад, при недостатності піруватдекарбоксилази або дефектах окисного фосфорилювання в мітохондріях). При посиленому дефіциті аніонів потрібно визначити рівні лактату і пірувату. Збільшення співвідношення лактат / піруват відрізняє дефекти окисного фосфорилювання від порушень метаболізму пірувату, при яких співвідношення лактат / піруват залишається нормальним.

Клінічний аналіз крові і мазок периферичної крові дозволяють виявити гемоліз, викликаний дефіцитом енергії в еритроцитах або лейкоцитарним дефектами (наприклад, при деяких порушеннях пентозофосфатного шляху і гікенозе типу lb), і цитопения, обумовлену накопиченням метаболітів (наприклад, нейтропенія при пропионовой ацидемії через накопичення пропіоніл КоА).

Функціональні тести печінки виявляють гепатоцелюлярні пошкодження, дисфункцію або обидва цих дефекту (наприклад, при нелікованою галактоземии, спадковій непереносимості фруктози або тірозінеміі типу I).

Рівні аміаку підвищені при дефектах орнітінового циклу, органічних ацидемії і дефектах окислення жирних кислот.

Аналіз сечі дозволяє виявити Кетонурія (виражена при деяких глікегнозах і багатьох органічних ацидемії) - відсутність кетонів при наявності ацидозу передбачає дефект окислення жирних кислот.

Більш специфічні тести можуть бути показані, коли gt; 1 з описаних вище простих скринінгових тестів свідчать про наявність спадкового порушення обміну речовин. Метаболіти вуглеводів, мукополісахариди, а також амино- і органічні кислоти можуть бути виміряні безпосередньо за допомогою хроматографії і мас-спектрометрії. Загальні тести містять кількісне визначення амінокислот в плазмі крові, органічних кислот в сечі, плазмового профілю ацилкарнітину і профілю ацілгліціна в сечо вони замінили раніше проводилися неспецифічні скринінгові тести.

Підтверджуючі тести можуть також включати біопсію (наприклад, біопсія печінки дозволяє відрізнити печінкові форми глікегноза від інших розладів, асоційованих з гепатомегалією, біопсія м`язів виявляє розриви червоних м`язових волокон при мітохондріальної міопатії) - визначення активності ферментів (наприклад, з використанням крові і клітин шкіри для діагностики хвороб лізосомного накопичення) і дослідження ДНК для ідентифікації генних мутацій, що викликають захворювання. ДНК-тестування може бути проведено майже на всіх клітинах (за винятком еритроцитів і тромбоцитів), що дозволяє уникнути необхідності біопсії тканин, однак чутливість для конкретного захворювання часто буває субоптимальное, оскільки при цьому виявляються не всі мутації, що призводять до розвитку захворювання.

Навантажувальні тести використовуються обґрунтовано для виявлення симптомів, ознак або вимірних біохімічних відхилень, що не виявляються в стані спокою. Необхідність навантажувальних тестів знизилася з появою високочутливих методів виявлення метаболітів, але вони все ще іноді використовуються. Зокрема йдеться про: тести з голодом (наприклад, щоб спровокувати гіпоглікемію при печінкової формі глікегноза) - провокаційні тести (наприклад, прийом фруктози для індукції симптомів при спадковій непереносимості фруктози, введення глюкагону при печінкової формі глікегноза [неможливість викликати гіперглікемію передбачає наявність захворювання]) - а також фізіологічні впливу (наприклад, стрес-тести з фізичним навантаженням для індукції утворення молочної кислоти та інших порушень при м`язової формі глікегноза). Тести з навантаженням часто пов`язані з елементом ризику, тому їх потрібно проводити в добре контрольованих умовах з чітким планом корекції виникаючих симптомів і ознак.


Поділитися в соц мережах:

Cхоже