Респіраторна підтримка новонародженої дитини

Новонародженим, у яких не вдається досягти достатнього насичення крові киснем, необхідно провести повне кардіологічне обстеження для виключення вроджених вад серця і призначити високочастотну вентиляцію легенів, оксид азоту, екстракорпоральне мембранну оксигенацію або їх поєднання.

Відео: Грудне вигодовування. Поради мамі, що годує. Грудне вигодовування новонародженої дитини

кисень. O₂ повинен подаватися через назальні канюлі, маску або кисневу палатку із заданою швидкістю до досягнення РаO₂ 50-70 мм рт.ст. у недоношених дітей і 50-80 мм рт.ст. у доношених або сатурації O₂ 84-90% у недоношених дітей і 92-96% у доношених. Нижчий РаO₂ у недоношених новонароджених забезпечує практично повне насичення гемоглобіну, тому що фетальний гемоглобін має більш високу спорідненість з O₂- підтримка більш високого РаO₂ підвищує ризик розвитку ретинопатії недоношених. Незалежно від того, як O₂ доставляється дитині, він повинен бути нагрітий (36-37 ° С), зволожений для запобігання секреції через охолодження і висихання і запобігання бронхоспазму. Катетеризація пупкової артерії, як правило, підходить для відбору проб на аналіз газового складу у новонароджених, яким необхідна концентрація вдихуваного O₂ (FiO₂) gt; 40%. Якщо пупковий катетер не встановлено, можна катетеризировать променеву артерію для безперервного моніторингу артеріального тиску та забору крові.

Новонародженим, які не відповідають на ці дії, може знадобитися введення рідини для поліпшення серцевого викиду, вони є кандидатами для самостійного дихання з використанням постійного позитивного тиску або вентиляції з використанням кисневого мішка і маски. Якщо у дитини не вдається підвищити сатурацию крові киснем або йому потрібна тривала вентиляція кисневим мішком через маску, показана інтубація трахеї зі штучною вентиляцією легенів. Дуже незрілим новонародженим (наприклад, lt; 28 тижнів гестації або lt; 1000 г), як правило, респіраторну підтримку починають надавати відразу після пологів, що має на увазі профілактичну терапію сурфактантами. Оскільки дихальна недостатність часто розвивається у новонароджених на тлі сепсису, зазвичай потрібне проведення бактеріологічних досліджень крові та призначення антибіотиків у кіслородозавісімие новонароджених до отримання результатів посіву крові.

Штучна вентиляція легенів. Для проведення штучної вентиляції легенів необхідні ендотрахеальні трубки.

• Ендотрахеальні трубки діаметром 2,5 мм (маленькі) зазвичай використовують для немовлят lt; 1250 р
• 3 мм - для немовлят масою 1250-2500 р
• 3,5 мм - для немовлят gt; 2500 р

Інтубація безпечніше, якщо O₂ інсуфліруется в дихальні шляхи дитини під час процедури. Оротрахеальная інтубація є кращою.

Трубка повинна бути вставлена так, щоб:

• 7-сантиметрова позначка знаходилася біля губ немовлят, які важать 1 кг;
• 8 см - для немовлят масою 2 кг;
• 9 см - для немовлят масою 3 кг.

Ендотрахеальний трубка розміщена правильно, якщо її кінчик пальпується через передню стінку трахеї в яремної вирізки. На рентгені грудної клітини вона повинна перебувати приблизно посередині між ключицями і кілем, приблизно збігаючись з рівнем другого грудного хребця Th2. Якщо положення або прохідність викликає сумнів, трубку потрібно видалити, а дитину підтримувати за допомогою вентиляції мішком Амбу з маскою, поки не буде встановлена нова трубка. Різке погіршення стану дитини (раптове погіршення сатурації, зміна газового складу артеріальної крові, артеріального тиску або перфузії) вказує на зміни положення трубки, прохідності трубки або обидва ці чинника.

Апарат ШВЛ може бути встановлений для забезпечення фіксованого тиску або обсягів-підтримує управління системою синхронізації (АС, при якій апарат ШВЛ спрацьовує для забезпечення адекватного надходження повітря при кожному вдиху пацієнта) або переміжну примусову вентиляцію (IMV, при якій апарат ШВЛ забезпечує певну кількість вдихів в протягом деякого часу, а пацієнт може робити спонтанний вдих між ними без синхронізації з апаратом). Апаратна вентиляція може здійснюватися з нормальною частотою і може бути високочастотної (400-900 вдихів / хв). Оптимальний режим або тип вентиляції залежить від стану немовляти. Об`ємні апарати ШВЛ використовуються у більших немовлят з різним легеневим комплайенса і опором (наприклад, при бронхолегеневої дисплазії), оскільки поставка певного обсягу газу з кожним вдихом забезпечує адекватну вентиляцію. АС-режим часто використовують для лікування менш важкої хвороби легенів і для зменшення залежності від апарату ШВЛ, хоча він дає невелике збільшення тиску або невеликий обсяг газу при кожному спонтанному диханні. Високочастотні, коливальні і переривають потік апарати ШВЛ використовуються у глибоко недоношених дітей (lt; 28 тижнів) і деяких немовлят з великими ателектазами або набряком легенів.

Пацієнт-триггерная вентиляція часто використовується для синхронізації позитивного тиску апарату ШВЛ з початком власного спонтанного дихання пацієнта. Це може скоротити час на ШВЛ і зменшити баротравми. Чутливий до тиску повітря, заповнений газом балон, приєднаний до датчика тиску (капсула Гресбі), приклеєного до живота немовляти трохи нижче мечоподібного відростка, може розпізнавати наступ диафрагмального сжатія- або потоковий або температурний датчик, розміщений на адаптері ендотрахеальної трубки, може виявити наступ спонтанного вдиху .

Тиск або обсяги повинні бути якомога нижче, щоб запобігти баротравми і бронхолегочную дісплазію- підвищений РаСO₂ прийнятно, поки рН зберігається gt; 7,25 (дозвільна гиперкапния). Крім того, PaO₂ 40 мм рт.ст. прийнятно, якщо АТ нормальне і метаболічний ацидоз відсутня.

Додаткове лікування, яке застосовується з механічною вентиляцією, у деяких пацієнтів включає:

• знерухомлення,
• седацию,
• інгаляції оксиду азоту.

Паралитики і седативні засоби можуть сприяти інтубації трахеї і допомогти стабілізувати немовлят, чиї руху і спонтанне дихання перешкоджають оптимальної вентиляції. Ці препарати повинні застосовуватися вибірково, тому що після використання паралітичний препаратів діти можуть потребувати більшої штучної вентиляції, яка може збільшити баротравму.

Відео: Лікування ГРВІ у дитини

Відлучення від апарату ШВЛ можна пробувати після поліпшення дихального стану. Немовля можна відлучити від препарату за рахунок зниження:

• FiO₂
• тиску на вдиху,
• частоти дихання.

Апарати ШВЛ з постійним потоком і позитивним тиском дозволяють дитині дихати спонтанно проти позитивного тиску в кінці видиху, в той час як швидкість апарату ШВЛ поступово сповільнюється. Після того як частота знижується до 10 вдихів / хв, дитина зазвичай готовий до екстубаціі. Останні кроки у використанні апарату ШВЛ включають екстубацію з переходом на назальні застосування (або назофарингеального) позитивного постійного тиску в дихальних шляхах і, нарешті, використання маски або носових канюль для забезпечення зволоженим O₂ або повітрям.

Новонародженим з екстремально низькою вагою при народженні може бути показано додавання метилксантинов (наприклад, еуфіліну, теофіліну, кофеїну) під час відлучення від штучної вентиляції. Метилксантини - ЦНС-опосередковані стимулятори дихання, збільшують вентиляційні зусилля і зменшують апное і епізоди брадикардії, які можуть стати на заваді успішному припиненню штучної вентиляції. Кофеїн є кращим засобом, оскільки він краще переноситься, його легше давати, він безпечніше і вимагає меншого контролю. Кортикостероїди колись використовувалися для припинення ШВЛ і лікування хронічних захворювань легенів. В даний час ці препарати більше не рекомендують недоношеним дітям, оскільки ризики (наприклад, порушення росту і затримки психомоторного розвитку) переважують вигоди. Можливе виключення - застосування в якості препарату для підтримуючого лікування при майже невиліковної хвороби, в разі якої батьки повинні бути повністю інформовані про ризики.

ускладнення. Ускладнення механічної вентиляції, частіше зустрічаються серед новонароджених, включають:

• пневмоторакс;
• асфіксію від обструкції ендотрахеальної трубки;
• виразки, ерозії або звуження дихальних шляхів;
• бронхолегочную дисплазію.

ЕКМО. ЕКМО є однією з форм штучного кровообігу, використовуваного для немовлят, які не можуть бути адекватно оксегеніровани або вентильовані звичайними апаратами ІВ / 1. Критерії призначення залежать від центру, але в цілому немовлята повинні мати оборотні захворювання (наприклад, персистирующую легеневу гіпертензію новонароджених, вроджену діафрагмальну грижу, велику пневмонію) і перебувати на ІВ / 1 lt; 7 днів. Після системної гепаринизации кров циркулює через катетер великого діаметра від внутрішньої яремної вени до мембранного оксигенатора, який служить в якості штучного легкого для видалення СО₂ і додавання O₂. Оксигенированной кров потім прямує назад до внутрішньої яремної вени або сонної артерії. Веноартеріальний варіант використовується, коли потрібна підтримка як кровообігу, так і штучної вентиляції легенів (наприклад, при важкому сепсисі). Швидкість потоку можна регулювати для досягнення бажаної сатурації O₂ і АТ. Екстракорпоральна мембранна оксигенація протипоказана немовлятам lt; 34 тижнів, lt; 2 кг через ризик внутрижелудочкового крововиливи на тлі системної гепаринизации. Ускладнення включають тромбоемболію, емболію повітрям, неврологічні (наприклад, інсульт, судоми) і гематологічні (наприклад, гемоліз, нейтропенія, тромбоцитопенія) проблеми, холестатична жовтяниця.