Класифікація гнійного перитоніту

- Етіологічна характеристика:
  • первинний;
  • вторинний;
  • третинний.
- поширеність:
  • місцевий: відмежований, необмежений;
  • поширений (розлитої).
- Характер ексудату:
  • серозно-фібринозний;
  • фібринозно-гнійний;
  • гнійний;
  • каловий;
  • жовчний;
  • геморагічний;
  • хімічний.

Відео: Апендицит гангренозний-перфоративного

- Фаза течії процесу:
  • відсутність сепсису;
  • сепсис;
  • важкий сепсис;
  • септичний (інфекційно-токсичний) шок. 
Основу класифікації становить виділення трьох етіологічних категорій первинного, вторинного, і третинного перитоніту.
В якості первинного перитоніту (1-5%) розглядають такі форми захворювання, при яких запальний процес розвивається без порушення цілісності порожнистих органів, а перитоніт є результатом спонтанної гематогенної дисемінації мікроорганізмів в очеревинної покрив або транслокації специфічної моноинфекции з інших органів.

Як різновид первинного перитоніту виділяють спонтанний перитоніт у дітей, спонтанний перитоніт дорослих і туберкульозний перитоніт. Збудники, як правило, представлені моноінфекціей.
  • «Спонтанний» перитоніт у дітей виникає в періоді новонародженості або у віці 4-5 років. В останньому випадку фактором може служити наявність системних захворювань (червоний вовчак) або нефротичного синдрому.
  • Спонтанний перитоніт дорослих нерідко розвивається після дренування асциту, обумовленого цирозом печінки, а також при тривалому використанні катетера для перитонеального діалізу. До цієї ж формі відносять перитоніт, що розвивається у жінок внаслідок транслокації бактерій в черевну порожнину з піхви через фаллопієві труби.
  • Туберкульозний перитоніт є наслідком гематогенного інфікування очеревини при специфічних поразок кишечника, а також при туберкульозному сальпингите і туберкульозному нефриті.

Відео: Красноярські вчені впроваджують нові технології для лікування поширеного гнійного перитоніту

Вторинний перитоніт - найбільш часто зустрічається категорія, вона об`єднує кілька різновидів перитоніту.
- Перитоніт, викликаний перфорацією і деструкцією органів черевної порожнини.
- Післяопераційний перитоніт.
- Посттравматичний перитоніт:
  • внаслідок закритої (тупий) травми живота;
  • внаслідок проникаючих поранень живота. 
Післяопераційний перитоніт розглядають окремо від посттравматичного перитоніту, хоча операція також є травмою. Справа в тому, що в ході операції ступінь негативних наслідків пошкодження тканин істотно знижується через вдосконалення техніки операцій і інструментарію, а реакція організму на пошкодження нівелюється багатокомпонентним анестезіологічним забезпеченням.
Особливу складність для діагностики і лікування становить третинний перитоніт. Під цим терміном розуміють запалення очеревини, що носить «рецидивний» характер, що позначається іноді як «персистирующий», або «поворотний» перитоніт.

Зазвичай він розвивається в післяопераційному періоді у хворих (або поранених, потерпілих), які пережили екстремальні, критичні ситуації, у яких є виражене виснаження механізмів протиінфекційного захисту.

Перебіг такого перитоніту відрізняється стертою клінічною картиною, можливої поліорганної дисфункцією і проявом рефрактерного до терапії ендотоксикозу. В якості основних факторів ризику розвитку третинного перитоніту прийнято розглядати порушення харчування (виснаження) хворого, зниження концентрації альбуміну в плазмі, наявність проблемних збудників, як правило, резистентних до більшості використовуваних антибіотиків, і розвивається органну недостатність.

Головна відмінність вторинного перитоніту від теоретичного полягає в тому, що клінічна картина вторинного перитоніту обумовлена захисною реакцією організму у вигляді вивільнення великої кількості прозапальних цитокінів у відповідь на потрапляння інфекційного агента і розвивається деструктивний процес в одному з відділів черевної порожнини.

У той час як третинний перитоніт, на думку більшості авторів, розглядають як нездатність організму хворого сформувати адекватну реакцію на системному та локальному рівнях в результаті превалювання протизапальних цитокінів (як результат виснаження провоспалительного пулу цитокінів) у відповідь на що розвивається інфекційний процес в черевній порожнині. При операції джерело третинного перитоніту вдається встановити далеко не завжди.
Принципово важливим у практичному плані можна вважати поділ перитоніту на місцевий і поширений (розлитої). При цьому місцевий перитоніт поділяють на відмежований (запальний інфільтрат, абсцес) та необмежений, коли процес локалізується тільки в одному з кишень очеревини.

Якщо при місцевому перитоніті, починаючи з доступу, поряд з усуненням джерела завдання зводиться до санації лише області поразки з проведенням заходів, що перешкоджають поширенню процесу, то при поширеному перитоніті потрібно велика санація, нерідко з багаторазовим промиванням черевної порожнини.
Клінічний перебіг перитоніту і відповідна лікувальна тактика залежать від характеру запального ексудату і патологічних домішок, що надходять з порожнистих органів живота. Перераховані в класифікації характеристики ексудатів (серозно-фібринозний, фібринозно-гнійний, гнійний) охоплюють основні різновиди перитоніту, використовувані практичними хірургами з орієнтацією на даний класифікаційний принцип при постановці післяопераційного діагнозу.
Перелік характеристик в залежності від патологічних домішок (каловий, жовчний, геморагічний і хімічний перитоніт) також включає важливі компоненти, що визначають якісні відмінності в клінічному перебігу перитоніту і впливають на прогноз. Тому і їх зазвичай вказують в післяопераційному діагнозі. Діагноз калового перитоніту виставляють при вираженому забрудненні ексудату вмістом ободової або клубової кишки.
Дана патологічна домішка віщує важке клінічний перебіг в зв`язку з рясним надходженням анаеробної і грамнегативноюмікрофлори в ексудат, який представляє собою живильне білкову середу.

Домішка неінфікованих жовчі здатна викликати короткочасне хімічне подразнюючу дію на очеревину, після адаптації до якого запальний процес в черевній порожнині може відносно довго (до декількох тижнів) НЕ прогресувати, поки не відбудеться вторинного інфікування ексудату.

Геморагічний перитоніт (коли до ексудату домішується вилилася в черевну порожнину кров) пов`язаний з небезпекою швидкої колонізації мікрофлори в умовах збагаченої живильного середовища (крові) і термостабильного режиму, властивого внутрішнім середах організму.
Нарешті, про хімічний перитоніт доречно говорити на ранніх стадіях неінфікованої панкреонекрозу або перфорації гастродуоденальних виразок.

Агресивні хімічні домішки сприяють ранній клінічній маніфестації даної форми перитоніту, наслідком чого стають ранні операції (при перфоративного виразках) або видалення ексудату під час лапароскопічної ревізії (при деструктивному перитоніті), а це в свою чергу створює більш сприятливі умови для ефективного лікування.
Після введення в останні роки в вітчизняну літературу поняття «абдомінальний сепсис» стало можливим з достатньою визначеністю розмежовувати фази розвитку патологічного процесу при перитоніті в залежності від наявності ознак сепсису і його тяжкості.
Крім зазначених характеристик перитоніту, в клінічному діагнозі на першому місці повинна бути вказана його нозологическая причина (основне захворювання).
Савельєв В.С.
хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах:

Cхоже