Геморой

Відео: Неумивакин Геморой

визначення

Термін «геморой» означає патологічне збільшення гемороїдальних вузлів з періодичним кровотечею, їх випаданням з анального каналу і частим запаленням. Внутрішні гемороїдальні вузли розташовуються в підслизовому шарі прямої кишки перед аноректальноі лінією.

Зовнішні гемороїдальні вузли знаходяться під шкірою промежини над зовнішнім сфінктером. Геморой - найбільш часте захворювання прямої кишки. Його поширеність становить 118-120 чоловік на 1000 дорослого населення, а питома вага в структурі захворювань товстої кишки коливається від 34 до 41%.

Етіологія

Основа гемороїдальних вузлів - кавернозні освіти, які в процесі нормального ембріогенезу закладаються в дистальному відділі прямої кишки перед аноректальної лінією і в анальному каналі під шкірою промежини.

Під дією таких несприятливих факторів, як сидячий спосіб життя, неправильне харчування, зловживання алкоголем та інших, вони збільшуються в розмірах і зміщуються в дистальному напрямку. При цьому наростають процеси дистрофії в утримує апараті, і гемороїдальні вузли починають випадати з анального каналу.

патогенез

Вишукування Л.Л. Капуллер і В.Л. Ривкіна (1976), F. Stelzner (1972) встановили, що гемодинамический і дистрофічний фактори є визначальними у виникненні геморою.

Дисфункція судин, що забезпечують приплив і відтік крові до кавернозних утворень, призводить до їх переповнення і, в кінцевому рахунку, виникають гемороїдальні вузли.

Крім того, в загальній поздовжньої м`язі підслизового шару прямої кишки і зв`язці Паркса, що утримують кавернозні тільця в анальному каналі, розвиваються дистрофічні процеси, а це веде до поступового, але необоротного зсуву (випадання) гемороїдальних вузлів.

Патологічна анатомія

Зовні гемороїдальних вузол має вигляд компактного освіти, але вже при простому огляді з боку його підслизового шару визначається безліч дрібних судинних клубочків діаметром від 1 до 6 мм.

Клубочки залягають в пухкої сполучної і м`язової тканини і анастомозируют між собою. На розрізі гемороїдальних вузол має губчасте будова. Гемороїдальна тканину по колу анального каналу розташована у вигляді трьох або чотирьох скупчень, які деякі автори називають анальними «подушками».

Мікроскопічні дослідження показують, що внутрішній гемороїдальних вузол покритий слизовою оболонкою, а зовнішній - багатошаровим плоским епітелієм.

Судинні освіти в гемороїдальних вузлах є кавернозні тільця, що складаються з численних порожнин різної величини, розділених тонкими м`язовими і сполучнотканинними перегородками, які чітко їх обмежують від навколишньої тканини.

Багато кавернозні клубочки мають невеликі розміри, добре виражену соединительнотканную капсулу, в яку вплітаються м`язові волокна.

Наявність м`язових волокон свідчить, по-перше, про рухливості розташованих в них кавернозних утворень, а по-друге, про певний функціональному єдності судинних порожнин, оточених підтримує фіброзно-м`язовим каркасом.

У той же час при клінічно виражених випадають гемороїдальних вузлах кількість незмінених м`язових волокон значно зменшується.

Зовнішні гемороїдальні вузли складаються з дрібних підшкірних кавернозних судин, що забезпечують відтік крові з цієї частини анального каналу. Ці судинні освіти знаходяться в безпосередній близькості від підшкірної порції зовнішнього сфінктера.

Функціональні порушення внутрістеночних улітковий артерій і кавернозних вен призводять до розширення просвіту артеріального коліна артеріовенозних анастомозів і до посилення припливу артеріальної крові в кавернозні вени.

З цієї причини з часом гемороїдальні вузли стають все більше, м`язовий і сполучнотканинний каркас вже не утримують їх в анальному каналі. Тривале випадання вузлів, в свою чергу, призводить до дистрофічних змін і атрофії м`язів, що оточують підслизисті кавернозні тільця.

В кавернозних венах, між їх стінками, крім того, визначається тонкий шар гладких волокон, що складаються з гіпертрофованих м`язових клітин. Можна припускати, що гіпертрофія м`язових елементів загальної поздовжньої м`язи прямої кишки, що підтримує гемороїдальні вузли на порівняно ранніх етапах розвитку геморою, викликана збільшенням їх розмірів.

У початкових стадіях геморою переважають функціональні зміни в кавернозних венах і, отже, є можливість оборотності патологічного процесу. Клінічні спостереження також показують, що гемороїдальні вузли в цей період можуть редукувати на тривалий час і знову з`являтися під дією несприятливих чинників.

Випадання гемороїдальних вузлів в пізніх стадіях, як правило, пов`язано не з судинними змінами, а з порушенням еластичних властивостей м`язових структур загальної поздовжньої м`язи прямої кишки і зв`язки Паркса, що утримують гемороїдальні вузли в анальному каналі.

Таким чином, провідним чинником в патогенезі геморою є дисфункція судин, що забезпечують приплив артеріальної крові по артерії равликів і відтік по відводить венах, що призводить до переповнення кавернозних порожнин і розвитку геморою, а також до дистрофічних змін в фіброзно-м`язовому каркасі гемороїдальних вузлів.

Розвиток дистрофічних процесів в загальній поздовжньої м`язі прямої кишки і зв`язці Паркса, розташованої в меж-сфінктерного просторі анального каналу, сприяє зсуву гемороїдальних вузлів в дистальному напрямку анального каналу і їх випадання.

клінічна семіотика

Геморой проявляється у вигляді двох основних синдромів - гострому нападі і хронічному перебігу захворювання. По суті це фази одного і того ж процесу.

Причинами гострого геморою можуть бути тромбоз гемороїдальних вузлів, запальний процес, який розвинувся в результаті проктосигмоидита, а також пошкодження стінки гемороїдального вузла щільними каловими масами.

Тромбоз зазвичай починається у внутрішніх вузлах, поширюється в подальшому на зовнішні і супроводжується болями в області заднього проходу. У ряді випадків гостре запалення викликає набряк періанальної області і некроз вузлів.

Нерідко набряк і запальна інфільтрація створюють враження утиску гемороїдальних вузлів. Рідше зустрічається ізольований тромбоз зовнішніх вузлів у вигляді тромбірованного освіти округлої форми, що зберігається протягом 2-3 місяців.

Типовий симптомокомплекс хронічного перебігу захворювання складається з регулярних кровотеч, пов`язаних, як правило, з дефекацією і випаданням гемороїдальних вузлів із заднього проходу. Виділення крові з заднього проходу - найчастіша причина первинного звернення до лікаря.

У 80% пацієнтів відзначається виділення червоної крові під час дефекації або відразу після неї. У 19% випадків буває виділення крові із заднього проходу між дефекацією. Постійне виділення крові призводить до зниження гемоглобіну і розвитку анемії у частини пацієнтів. Найчастіше виділяється червона кров без згустків, рідше - темна кров зі згустками.

Аноректальну кровотеча є характерним симптомом і ряду інших захворювань товстої кишки - дивертикулеза, неспецифічного виразкового і гранулематозного коліту, а головне, злоякісних новоутворень товстої кишки.

Тому при будь-яких проявах кишкового дискомфорту і, особливо, при виділенні крові необхідно виконувати пальцеве дослідження, ректоскопію, проводити колон-або ирригоскопию.

Ще одне, що змушує людей звертатися до лікаря-постійні тупі болі, характерні для тривалого перебігу захворювання з частими загостреннями. Причина їх, як правило, - анальна тріщина.

Для пізніх стадій захворювання більш властиві дискомфорт і анальний свербіж, особливо виражені у пацієнтів з синдромом подразненої товстої кишки або іншими функціональними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.

Нерідко по виділенню слизу з анального каналу судять про захворювання гемороєм, хоча воно може мати місце при інших патологічних станах товстої кишки. Кровотеча і випадання вузлів з анального каналу все-таки виявилися найбільш характерними клінічними проявами геморою.

ускладнення

Кровотеча - один з основних симптомів геморою, але безперервна кровотеча з анального каналу - вже ускладнення захворювання. Тривале виділення крові з гемороїдальних вузлів викликає виражену анемію зі зниженням гемоглобіну до 40-50 г / л.

Ускладненням геморою є і запальний процес, який розвинувся в навколишньому клітковині в результаті тромбозу гемороїдальних вузлів. На пізніх стадіях захворювання ускладненнями є свербіж і тріщини заднього проходу.

Крім того, тривале випадання гемороїдальних вузлів, особливо у осіб похилого віку, призводить до недостатності анального сфінктера і нетримання газів, а іноді і рідкого кишкового вмісту.

Діагноз і диференційний діагноз

Розпізнавання геморою не представляє особливих труднощів. Діагноз, як правило, ставиться при опитуванні та першому амбулаторному огляді пацієнта. При огляді оцінюють стан шкірних покривів анальної області, ступінь випадіння гемороїдальних вузлів, можливість їх самостійного вправляння в анальний канал і вираженість кровотечі.

Гемороїдальні вузли визначаються у вигляді вибухаючої в просвіт кишки покритих слизовою оболонкою утворень темно-вишневого кольору м`яко-еластичної консистенції.

Пальцеве дослідження дозволяє виявити функціональний стан запирательного апарату прямої кишки, а також наявність ущільнених гемороїдальних вузлів, поліпів або анальних сосочків.

Випадають внутрішні вузли чітко пролабіруют з заднього проходу при напруженні. Для виключення злоякісних новоутворень прямої кишки обов`язкове ректороманоскопия, а при виділенні червоної і чорної крові - колон-або іригоскопія.

Диференціальний діагноз необхідний насамперед при можливому випаданні слизової оболонки або ж всієї прямої кишки, коли випадає освіту має циліндричну форму з чіткими межами, а також коли випадають гіпертрофовані анальні сосочки або лікар має справу з гострими періанального кондиломами, ворсинчатой пухлиною і раком прямої кишки.

Класифікація

гострий геморой за клінічним перебігом поділяють на три стадії. перша стадія характеризується тромбозом зовнішніх і внутрішніх гемороїдальних вузлів без запального процесу. для другий - Властиво запалення гемороїдальних вузлів. В третьої стадії на тлі тромбозу та запалення гемороїдальних вузлів розвивається запалення підшкірної клітковини і періанальної шкіри.

Хронічний перебіг захворювання ділиться на чотири стадії.

для першій стадії характерно тільки виділення червоної крові з заднього проходу при дефекації без випадання гемороїдальних вузлів.

особливість другий стадії - Випадання гемороїдальних вузлів, але із самостійним їх вправлення в анальний канал (з кровотечею або без нього).

ознакою третьої стадії є періодичне випадіння вузлів з анального каналу з необхідністю їх ручного вправляння (з кровотечею або без нього).

четверта стадія - Це постійне випадання гемороїдальних вузлів з анального каналу разом зі слизовою оболонкою прямої кишки, неможливість їх вправлення в анальний канал за допомогою ручного посібники (з кровотечею або без нього).

лікування

При гострому геморої показано консервативне лікування, але слід зазначити, що його профілактика, перш за все, полягає в нормалізації діяльності травного тракту, лікуванні синдрому подразненої товстої кишки, який зустрічається приблизно у половини пацієнтів, хворих гемороєм, і лише потім - місцевої терапії.

Нормалізація стільця полягає в тому, щоб домогтися випорожнення товстої кишки через одні або дві доби. На тлі регулярного споживання рідини призначають ферментні препарати, ліки, що впливають на флору і перистальтику тонкої і товстої кишки, гідрофільні колоїди, або, як їх ще називають, харчові волокна.

Як їх джерела в нашій країні традиційно застосовують висівки пшеничні, морську капусту і лляне насіння в їх природному вигляді або у формі фармакологічних препаратів. За кордоном частіше застосовують насіння і лушпиння подорожника і лляне насіння у вигляді таких препаратів, як агіолакс, файберлакс, філінгуд і ін., Що володіють високою водоудерживающей здатністю.

У наше завдання не входить аналіз медикаментозної терапії синдрому подразненої товстої кишки. Однак регуляція консистенції кишкового вмісту і його транзиту по товстій кишці - неодмінна умова не тільки профілактики, але і успішного лікування геморою.

При гострому геморої консервативна терапія найкращим за всі інші видів лікування. Вона складається із загального та місцевого застосування знеболюючих і протизапальних препаратів, очисних клізм, мазевих пов`язок і фізіотерапії.

У комплексному лікуванні гострого геморою для системного впливу в нашій країні традиційно застосовують флеботоніческіе препарати - венорутон по одній капсулі (0,3 г) 2 рази день протягом 7 10 днів або глівенол - по одній (0,4 г) капсулі 2 рази в день протягом 10 днів.

В даний час після спеціального клінічного дослідження ми з успіхом використовуємо детралекс (мікронізована флавоноїдна фракція): в перші 3 дні по 6 таблеток в день (3 таблетки 2 рази), а в наступні 3 дні - по 4 таблетки в день (2 таблетки 2 рази ).

Застосування Детралекса показало його хорошу ефективність і швидке, протягом 5-6 днів, стихання симптомів гострого геморою.

Для профілактики загострень детралекс призначають по одній таблетці 2 рази в день протягом тривалого часу (до б місяців і більше).

Хороші клінічні результати дає і застосування флебодіа 600 (коагрегірованний напівсинтетичний диосмин) протягом 7 днів по 2-3 таблетки в день.

Ефективність препарату визначається механізмом дії, який включає стимуляцію венозного кровотоку і лімфодренажу, покращення мікроциркуляції в кавернозних тільцях гемороїдальних вузлів на тлі зміненого венозного відтоку з них.

При виборі місцевого лікування гострого геморою необхідно враховувати превалювання будь-якого із симптомів - біль, тромбоз, поширеність запального процесу. При кровотечі слід чітко оцінити величину крововтрати, його активність і вираженість постгеморагічної анемії.

Больовий синдром при геморої частіше пов`язаний з утиском тромбірованного гемороїдального вузла або виникненням анальної тріщини. Тому для усунення больового синдрому показано застосування ненаркотичних анальгетиків і місцевих комбінованих знеболюючих препаратів.

Для місцевої терапії гострого геморою застосовуються такі препарати, як ауробін, ультрапрокт, проктоглівенол, реліф і ін.

При тромбозі гемороїдальних вузлів показані антикоагулянти місцевої дії. До цієї групи препаратів належать гепариновая і троксевазіновая мазі, амбенат, гепатотромбін Г.

У 70-80% спостережень тромбоз гемороїдальних вузлів ускладнюється їх запаленням з переходом на підшкірну клітковину і періанальної ділянки. В цьому випадку названі препарати застосовуються в поєднанні з такими водорозчинними мазями, як левосин, льовомеколь, мафінід.

Вони мають виражену протизапальну дію. У період стихання запального процесу при гострому геморої призначаються поліпшують регенерацію тканин лініменти: солкосерил, актовегін, пантенол і ін.

Безперервне кровотечу протягом години - ознака гострого процесу, і для його усунення можна застосовувати свічки, що містять адреналін.

Крім цього, використовують такі місцеві Гемостатичні матеріали, як адроксон, беріпласт, Тахокомб, спонгостан, що складаються з фібриногену і тромбіну. При введенні в анальний канал вони розсмоктуються, утворюючи фібрину плівку.

Незважаючи на велику кількість різноманітних ефективних препаратів, анальних свічок і мазей, консервативне лікування, яке проводять при гострому геморої, має характер напівзаходи, що приносить лише тимчасове полегшення.

Як тільки поновлюються фізичні навантаження і не вдається уникнути помилок в харчуванні, тут же виникає загострення. При триваючій кровотечі показана екстрена операція в обсязі геморроїдектомії або лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.

Ряд авторів (Коплатадзе A.M. з співавт., 1989- Їй К. et al., 1994) при гострому геморої рекомендують проводити хірургічне втручання. На нашу думку, це можливо або в перші години захворювання, поки не почалося запалення, або у відстроченому порядку.

В даний час все більшого поширення в світі отримують малоінвазивні способи лікування геморою: Інфрачервона фотокоагуляція гемороїдальних вузлів, склеротерапія, лігування латексними кільцями, електрокоагуляція та ін. Ці способи застосовують в 79-83% випадків, і лише в 17-21% вдаються до типової геморроідектоміі (Cormann M., 1994).

Інфрачервону фотокоагуляцію і склерозирующую терапію слід проводити у хворих з початковими стадіями геморою з переважанням симптомів кровотечі. Для прискорення репаративних процесів ці види лікування бажано доповнювати терапевтичним лазером.

Лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями рекомендується застосовувати в пізніх стадіях геморою, для яких основним симптомом є випадання гемороїдальних вузлів.

Протипоказаннями для проведення малоінвазивних способів лікування є тромбоз гемороїдальних вузлів, гострий та хронічний парапроктит, анальна тріщина і інші запальні захворювання анального каналу та промежини.

Для фотокоагуляции застосовують вітчизняний фотокоагулятор Світло-1 або імпортний Redfeild (США). Сфокусований відбивачем світловий потік від галогенною лампи направляється в світловод. Через аноскоп наконечник світловода підводиться до гемороїдальних вузла до контакту з ним.

Тепловий потік енергії, що проходить через світловод, коагулює поверхню гемороїдального вузла. Таку коагуляцію проводять в 2-6 місцях ближче до його ніжці. Ручний перемикач дає можливість дозувати тривалість кожної коагуляції від 0,5 до 3 с і забезпечувати її глибину до 3-4 мм.

Для склеротерапії геморою в якості флебосклерозірующіх препаратів застосовують 2-3% розчини тромбовар і етоксісклерола. По механізму дії вони є детергентами: після їх введення в просвіт гемороїдального вузла відбувається денатурація білків внутрішньої оболонки гемороїдального вузла, його тромбоз з подальшою облітерацією просвіту.

Склерозирующее лікування геморою виконується лікарем-колопроктології в амбулаторних умовах. Суть методу в тому, що шприцом з двома вушками і довгою голкою з обмежувачем у її гострого краю за допомогою аноскопа з освітлювачем в просвіт гемороїдального вузла ближче до його ніжці вводять від 1,5 до 2 мл склерозуючого препарату.

Одночасно введення препарату можливе не більше ніж в два г тороїдальних вузла, інакше розвивається виражений больовий синдром. При необхідності повторний сеанс проводять не раніше 12-14-го дня після стихання запального процесу. Середня тривалість кожного сеансу близько 10 хвилин.

Механізм дії склерозуючого препарату полягає в тому, що він викликає пристеночное згортання крові і коагуляцію білків з утворенням внутріпросветних тромбів і подальшим склерозом, облітерацією гемороїдального вузла. При 1-й і 2-й стадіях захворювання частота хороших результатів склеротерапії досягає 71-85%, а при пізніх стадіях - 26-42%.

Досить ефективним малоінвазивним способом лікування геморою є лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями. Цей вид лікування, на відміну від уже розглянутих, використовують при пізніх стадіях захворювання.

Методика лігірованія полягає в тому, що через аноскоп з освітлювачем, за допомогою вакуумного або механічного лігатора (Karl Storz, Німеччина) накидають латексне кільце на внутрішній гемороїдальних вузол, який відторгається разом з латексної лігатурою на 10-12-й день.

На місці відторгнення гемороїдального вузла формується кукса, покрита сполучною тканиною. Можливе проведення від 1 до 4-5 лігування амбулаторно з інтервалом між процедурами 10-12 днів. За нашими даними, для отримання хороших результатів більшості пацієнтів, а саме 73%, треба було два етапи лікування.

У 16% хворих хороші результати отримані вже після першого сеансу, в 11% випадків для досягнення успіху довелося застосовувати три і більше етапів. Повністю купірувати всі симптоми захворювання вдалося у 89% пацієнтів.

З цілого арсеналу малоінвазивних методів, які впливають на гемороїдальні вузли, своєю новизною і оригінальністю, відрізняється шовні лігування гемороїдальних судин під контролем ультразвукової допплерометрії.

Ця методика дозволяє чітко локалізувати термінальні гілки гемороїдальних артерій в підслизовому шарі прямої кишки, перев`язати їх, тим самим запобігти доступ артеріальної крові до гемороїдальних вузлів. Крім того, одночасно з перев`язкою судин внутрішні вузли надійно фіксуються в прямій кишці.

Цю методику вперше запропонував J. Jesperssen в 1995 році, а незабаром її повторив японський лікар - R. Monnagu з співавт. (1996). У Росії цей метод успішно застосовується в Державному науковому центрі колопроктології з 2000 року.

Суть методу полягає в топічної діагностики дистальних гілок верхньої гемороїдальної артерії ультразвуковим допплеровским приладом з по наступним прошиванням кожної артерії вікріловимі швами.

Анатомічні дослідження з визначення характеру кровотоку цієї зони підтверджують обгрунтованість застосування цієї методики для лікування геморою. На думку Г.І. Воробйова з співавт. (2000), основним джерелом харчування прямої кишки і гемороїдальних вузлів є верхня прямокишкова артерія.

Ми дозволимо собі лише нагадати про те, що на рівні хірургічної частини анального каналу дистальні гілки верхньої ректальної артерії через м`язову оболонку прямої кишки проникають в її подслизистую основу, де і розподіляються по колу.

Цього рівня досягають приблизно 4-6 гілок верхньої ректальної артерії. Л.Л. Калуллер (1976), вивчивши 112 препаратів стінки прямої кишки, встановив, що три артерії кровопостачають гемороїдальні вузли в 27%, від чотирьох до восьми - в 49% випадків. У 6% спостережень гемороїдальні вузли кровопостачають всього дві артерії, а в інших 18% переважає дифузний тип розгалуження артерій.

Для шовного лигирования ми застосовуємо ультразвукової хірургічний апарат КМ-25. Пристрій складається з аноскопа, в стінку якого вмонтований ультразвуковий датчик, з`єднаний з перетворювачем звуку. При виявленні гемороїдальної артерії шум пульсації перетворюється в звуковий сигнал.

Вище ультразвукового датчика в аноскопа розташовується вікно, через яке здійснюються прошивання і перев`язка виявленої артерії восьмиобразного подвійним швом з полисорба (2,0). Цей шов надійно ліквідує приплив артеріальної крові до гемороїдальних вузла і фіксує його в прямій кишці.

Прошивання гемороїдальних артерій проводиться в підслизовому шарі ніжнеампулярного відділу прямої кишки на 2-3 см вище зубчастої лінії. Критерієм ефективності маніпуляції є зникнення звукового сигналу над прошитим посудиною.

Ми маємо досвід шовного лигирования у 70 пацієнтів. У 34% хворих діагностовано друга стадія геморою, у 48% - третя, а у 18% пролікованих пацієнтів діагностовано четверта стадія. Для виконання втручання застосовують стандартне положення пацієнта на гінекологічному кріслі.

Перед маніпуляцією змащують анальний канал 5% трімекаіновой маззю і виконують діагностичну допплерометрию. В один етап лігування вироблено 90% пацієнтів, а іншим 10% - в два етапи. Критерієм правильного лигирования гемороїдальних судин є зникнення шуму пульсації, і тоді відпадає необхідність в повторному прошивці судин.

Прошивання гемороїдальних артерій проводиться в нижнеампулярном відділі прямої кишки на 2-3 см вище аноректальної лінії в зоні подслизистого розташування дистальних гілок верхнепрямокішечной артерії.

Після процедури проводять контрольну ультразвукову індексацію для виявлення додаткових джерел живлення кавернозной гемороїдальної тканини. У середньому процедура шовного лигирования разом з ультразвукової локацією займає 25- 30 хвилин.

Це втручання пацієнти переносять спокійно, ні в жодному з випадків не було потрібно додаткового знеболення. Після операції на ніч пацієнтам призначають ненаркотичні анальгетики. Протягом 2-3 днів після виписки зі стаціонару пацієнти відзначають відчуття помірного дискомфорту в задньому проході.

В найближчому післяопераційному періоді у одного хворого відзначено виділення згустків крові з заднього проходу, що потребувало додаткового лигирования геморроидального судини, після чого кровотеча припинилася.

У двох пацієнтів відзначена короткочасна затримка сечовипускання. Після одноразової катетеризації сечового міхура сечовипускання відновилося.

Виписують пацієнтів зі стаціонару на 2-3-й день після процедури. При виписці хворим рекомендують обмеження фізичних навантажень, дотримання дієти з включенням в харчування достатньої кількості рослинної клітковини, ректальні свічки з календулою або з маслом обліпихи два рази в день.

У перші два-три дні після шовного лигирования 21% хворих відзначили підйом температури тіла до 37,3-37, б ° С. При огляді через один місяць в області лигирования відзначають лише незначний плоский рубець без ознак запалення.

При цьому 87% пацієнтів з 2-3-ї стадією захворювання вважали себе практично здоровими, ще 10% пролікованих хворих з 4-й стадією відзначили поліпшення. У них різко зменшилася випадання вузлів і припинилася кровотеча. Лише у 3% хворих з 4-й стадією втручання виявилося неефективним, і через 2 місяці їм проведена гемороїдектомія.

На нашу думку, прошивання гемороїдальних артерій під контролем ультразвукового доплера - патогенетично обгрунтоване малоінвазивне втручання, що володіє хорошим лікувальним ефектом.

За допомогою цієї методики вдається надійно припинити приплив крові до гемороїдальних вузлів і одночасно зафіксувати їх в анальному каналі. Ефективність методики склала 81% у всіх пацієнтів з 2-4-ї стадією геморою.

Застосування сучасних методик лікування геморою дозволяє отримати хороші результати у 99% осіб, більш ніж в два рази скоротити тривалість їх перебування в хірургічних і колопроктологіческіх стаціонарах, а також терміни реабілітації. У той же час хірургічне лікування геморою залишається еталонним, з ним порівнюють інші способи лікування.

Найпоширеніша операція спрямована на висічення трьох гемороїдальних вузлів (Аминев A.M., 1972- Федоров В.Д., Воробйов Г.І., 1994- Pescatori M., 1995). Вона запропонована Е. Мільйоном і Г. Морганом ще в тридцяті роки двадцятого століття, але продовжує модифікуватися до сих пір. Зараз найчастіше застосовують три її різновиди.

Перша - це закрита гемороїдектомія з відновленням слизової оболонки анального каналу вузловими або безперервними кетгутовимі швами. До цього виду оперативного втручання частіше звертаються при геморої 3-4-й стадії при відсутності чітких меж між зовнішніми і внутрішніми гемороїдальними вузлами.

друга - відкрита гемороїдектомія, при якій зовнішні і внутрішні гемороїдальні вузли видаляють єдиним блоком за допомогою коагуляційного ножа з перев`язкою ніжки вузла кетгутовой ниткою і залишенням відкритої рани анального каналу.

Цю методику виконують у пацієнтів з тими ж стадіями захворювання, але ускладненими анальної тріщиною або парапроктитом.

Третій різновид - подслизистая гемороїдектомія, по суті, виконувана за типом пластичної. Вперше її запропонував A. Parks в 1956 році.

Перевага полягає в тому, що слизова оболонка анального каналу не січуть разом з гемороїдальних вузлом, а розтинають дугоподібними розрізами, після чого з підслизового шару за допомогою коагулятора виділяють гемороїдальних вузол, перев`язують його ніжку, вузол відсікають, залишаючи куксу віддаленого вузла в підслизовому шарі.

Подібна методика дозволяє повністю відновити слизову оболонку анального каналу без деформації і вкрити нею культю вузла.

Особливістю цієї операції є значна копіткість втручання і підвищена кровоточивість тканин. Тому її виконують тільки за допомогою високочастотних комбінованих електрокоагуляторів типу Ефа-1 (Росія) з голчастими і кулястими електродами.

Італійським колопроктології А. Лонго в кінці минулого століття запропоновано хірургічне втручання з приводу геморою, сенс якого полягає в циркулярному висічення і прошивці танталовихскріпками за допомогою спеціальних зшивачів слизової оболонки прямої кишки і гемороїдальних судин.

Після вивчення результатів ця операція займе своє місце в хірургічному лікуванні геморою.

Розвиток високих технологій призвело хірургів до їх використання в різних областях хірургії. У хірургічному лікуванні геморою також в даний час стала застосовуватися гемороїдектомія ультразвуковим скальпелем, який одночасно розсікає і зварює тканини.

Ця методика дозволяє виконати геморроідектомію протягом 10-15 хвилин без жодного шва (Armstrong D. et al., 2002- Khan S. et at., 2002). Ми маємо досвід близько 50 подібних операцій і поки можемо зробити лише попередній висновок про гарну ефективності цього методу.

До новим методикам геморроідектоміі відноситься і її виконання апаратом «Сургитрон» і Liga Sune. Суть першої методики полягає в розтині і заварюванні тканин зі створенням тонкої коагуляционной плівки високочастотними радіохвилями.

При застосуванні Liga Sune відбувається заварювання і коагуляція тканин спеціальним затискачем струмами високої частоти, що веде до значного зменшення крововтрати і тривалості операції.

Найбільш частим ускладненням геморроідектоміі є рефлекторна затримка сечі. Після закритої геморроідектоміі це ускладнення відзначається у 18% осіб, а після відкритої і підслизової операцій - у 6% пацієнтів.

Серйозним ускладненням раннього післяопераційного періоду залишається кровотеча з ран анального каналу. Подібне ускладнення ще трапляється у 1,5% пацієнтів після закритої і підслизової геморроідектоміі.

Вважаємо за необхідне підкреслити, що показання до хірургічного втручання при геморої слід ставити якомога суворіше. Його недоліками є виражений післяопераційний больовий синдром, необхідність перев`язок, 7-10-денне перебування пацієнта в стаціонарі і тривалий період непрацездатності.

До того ж у віддалені терміни після операції залишається небезпека виникнення таких ускладнень, як стриктура анального каналу, недостатність анального сфінктера, а також рецидив захворювання. Їх число залишається стабільним і протягом останніх років становить 2-4%.

Кожна операція має свої переваги і недоліки. Закрита гемороїдектомія привертає отработанностью техніки, простотою і надійністю. У той же час після подібного хірургічного втручання у більшості пацієнтів відзначається виражений післяопераційний больовий синдром, реєструється велика кількість дизуричні розладів.

Переваги відкритої геморроідектоміі - простота її виконання, мовчазний післяопераційний больовий синдром. Недоліками цієї методики є необхідність застосування електрокоагулятора, тривале загоєння і кровоточивість рани.

Складність виконання підслизової геморроідектоміі, тривалість і копіткість самої операції компенсується короткочасним і невираженим больовим синдромом, незначною кількістю дизуричні розладів і досить короткочасним періодом реабілітації цих хворих.

Таким чином, пацієнтам з першою стадією показані консервативне лікування з флеботропнимі препаратами (наприклад, Детралексом), інфрачервона фотокоагуляція і склеротерапія. при другий стадії можна проводити інфрачервону фотокоагуляцію, склеротерапію і лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями.

при третьої стадії краще проводити лігування або, при відсутності кордонів між зовнішніми і внутрішніми вузлами, - геморроідектомію. В четвертої стадії методом вибору є хірургічне лікування. При протипоказання до геморроідектоміі слід проводити лігування гемороїдальних вузлів латексними кільцями і консервативну терапію як підтримуючу терапію.

Призначення флеботропних препаратів в периоперационном періоді дозволяє зменшити частоту і вираженість післяопераційних ускладнень і скоротити терміни реабілітації пацієнтів. Так призначення Детралекса в післяопераційному періоді в дозі по 6 таблеток перші 4 дні і по 4 таблетки наступні 3 дні знижує ризик розвитку цього ускладнення до 1% (Hoetal., 1995).

прогноз

Диференційований підхід лікаря-колопроктолога до вибору способу лікування геморою в залежності від його стадії призводить до гарних результатів практично у всіх випадках.

Застосування сучасних хірургічних методик лікування геморою, виконуваних в стаціонарах, дозволяє зменшити число пацієнтів з післяопераційним больовим синдромом та ускладненнями, скоротити тривалість їх перебування стаціонарі і терміни реабілітації.

Л.А. вдячний