Абсцеси печінки. Клінічна картина

Відео: Узі черевної порожнини. Клінічні випадки. Презентаційний вебінар курсу Первухиной Ірини Юріївни

Більшість дослідників вважають, що не існує патогномичное ознак абсцесів печінки, а клінічні прояви їх можуть бути оцінені лише в сукупності [Бабаєв О.Г., 1972- Шалімов А.А., 1975]. Нам здається, що клінічні прояви гнійників печінки досить інформативні і знання їх дозволяє досить точно передбачати наявність абсцесу. Клініка бактеріальних і паразитарних абсцесів печінки відмінна.

При бактеріальних абсцесах, що розвиваються як ускладнення гнійних процесів в черевній порожнині, гнійного холангіту і травм, клінічні прояви більш бурхливі, ніж при паразитарних абсцесах. Оскільки шлях проникнення інфекції в більшості випадків - воротная вена, а права гілка її більшого діаметру і є продовженням основного стовбура, то гнійники в правій половині печінки спостерігаються в 5-6 разів частіше. При холангіогенном шляху інфікування зустрічаються множинні гнійники як в правій, так і в лівій половинах органу.

На думку більшості авторів, частіше зустрічаються поодинокі абсцеси - у 84,7-88,6% випадків. Множинні гнійники бувають в 8-20% спостережень і більш характерні для холангітичних абсцесів і ускладнень пілефлебіта [Шалімов А.А., 1975- Patel J., Leger L., 1975]. Незважаючи на бурхливу клінічну картину, частота діагностичних помилок досягає 50-60%. Ці ж автори вважають, що клініка мікробних абсцесів печінки складається з: симптомів загальної гнійної інтоксікаціі- місцевого ураження печінки-реакції сусідніх з печінкою органів.

Для абсцесу печінки, особливо при множині ураженні, характерно різке погіршення стану хворого. Якщо цьому передує наявність гнійного процесу де-небудь в черевній порожнині або травми печінки, один цей ознака змушує думати про можливості розвитку гнійного вогнища в печінці. Значно підвищується температура, яка швидко набуває характеру гектической. При цьому характерно наявність болів і відчуття тяжкості в правому підребер`ї і чергування ознобом з проливними потами, що в загальному характеризує наявність десь в організмі гнійного вогнища.

Для локалізації процесу в печінці ці ознаки особливо демонстративно. Як правило, спостерігається дифузне або частіше локальне збільшення печінки, яке визначається при об`єктивному дослідженні хворого. Шкіра нерідко набуває землисто-жовтяничний відтінок, болю носять інтенсивний характер, посилюються при кашлі, глибокому вдиху і мають характерну іррадіацію в праве плече, лопатку і шию справа. Інтенсивність болю залежить від ступеня і швидкості збільшення печінки і відповідного розтягування глиссоновой капсули. Різкі болі з верхньої іррадіацією більш характерні при локалізації гнійників на опуклій поверхні органу.

При більш низьких локалізаціях процесу болю спостерігаються в надчревье або правому підребер`ї і там же - м`язова захист. При швидкому збільшенні гнійника в тій частині печінки, де він розташований, відзначається різка болючість і збільшення частки або половини органу. Нерідко ці явища супроводжуються симптомами подразнення очеревини, що свідчать про перитоніті в верхніх правих відділах живота. У 50% хворих розвивається минуща жовтяниця. При локалізації гнійника в правій половині печінки, ближче до її поверхні, можливо знайти збільшення правої половини печінки і симптом Крюкова - болючість при пальпації в межреберьях відповідно розташуванню абсцесу.

При купольної локалізації гнійника спостерігаються прояви з боку грудної клітки і її органів - обмеження рухливості правої половини грудей при диханні, сухий кашель, задишка і симптоми реактивного плевриту. Ці ознаки справа при ураженні правої половини органу і зліва при абсцесах лівої частки спостерігаються досить часто і мають місце після оперативних втручань на печінці. Це, мабуть, обумовлено особливостями лімфовідтоку від печінки.

При множинних гнійника, які чаші бувають ускладненнями гнійного холангіту, симптоми гнійної інтоксикації особливо виражені і нерідко ідентичні септическим проявам. Стан хворого важкий. Частий проливний піт змінюється ознобами, а часом періодами нормальної температури при важкому стані хворого.

Звертає на себе увагу стійка тахікардія і жовтушність шкіри і видимих слизових. Печінка дифузно збільшена, горбиста. Край її болезненен. Часто можна визначити наявність вільної рідини в черевній порожнині, розширення вен черевної стінки і рідко збільшеної селезінки. Така картина зустрічається у хворих, гнійники печінки яких є ускладненням пілефлебіта.

Клінічні прояви паразитарних абсцесів м`якші. Як правило, це амебні абсцеси, які ускладнюють перебіг амебної дизентерії. Після періоду, що супроводжується проносами, через 2-3 міс або, за даними інших авторів, через 5-6 міс стан хворого погіршується. З`являються ознаки гнійної інтоксикації і освіти гнійника в печінці. О.Г. Бабаєв (1972) вважає, що мікроби в поєднанні з амебами заносяться током крові з кишечника в печінку, викликаючи розвиток дифузного амебного гепатиту.

Далі розвиваються вогнищеві некрози печінки, які, зливаючись між собою, утворюють великі порожнини (абсцеси), відмежовані щільною пиогенной оболонкою. Клініка амебних абсцесів більш стерта, ніж звичайних піогенними гнійників. Наявність амебної дизентерії в анамнезі і млявий перебіг допомагають в діагностиці.

Паразитарні опісторхозной абсцеси печінки бувають ускладненням опісторхозной холецістохолангіта, характерного для даного захворювання. Для опісторхозной абсцесів характерні множинна локалізація в обох половинах печінки, невеликі розміри гнійників і швидкий розвиток печінкової недостатності, так як це ускладнення демонстративно для запущених стадій описторхоза, коли є значні зміни в печінковій паренхімі, залежні від тривалої паразитарної і гнійної інтоксикації. Ніколи не зустрічаються безсимптомні опісторхозной абсцеси печінки. У запущених випадках буває поєднання множинних дрібних і великих гнійників.

При абсцесах печінки в 25-30% випадків розвиваються ті чи інші ускладнення [PatelJ., LegerL., 1975].

Серед них найсерйозніше ускладнення - прориви абсцесів в вільну черевну або плевральну порожнину. При проривах в черевну порожнину розвиваються явища перитоніту, при проривах в плевральну - плевриту. Це ускладнення спостерігається досить часто - в 25-30% випадків. Прориви в поддіафрагмальное простір ведуть до розвитку поддіфрагмального гнійника. При проривах в порожнину перикарда розвивається гнійний перикардит. При певних топографо-анатомічних умовах можливий також прорив абсцесу печінки в заочеревинного простору.

Крім цих ускладненні також можливий розвиток жовтяниці та печінкової недостатності, які бувають результатом як механічних причин, так і наростаючою гнійної інтоксикації.

Ті ж самі ускладнення можуть розвиватися і при паразитарних абсцесах печінки. Прориви амебних абсцесів в черевну порожнину погано діагностуються, оскільки бурхлива клінічна картина розвивається перитоніту маскує прояви основного захворювання. Перитоніт внаслідок перфорації амебних абсцесів в черевну порожнину частіше відбувається при змішаній інфекції вмісту гнійника. Ці автори спостерігали також одночасну перфорацію гнійників як в черевну, так і в плевральну порожнини. Перфорації в поддіафрагмальное простір також спостерігаються при амебних абсцесах.

Як при бактеріальних, так і при амебних абсцесах перебіг хвороби може ускладнитися кровотечею, особливо якщо гнійник або гнійники розташовуються поблизу від великих судин воріт печінки.

Перебіг опісторхозной абсцесів також нерідко ускладнюється низкою ускладнень. Клінічно виражений холангіт зустрівся у 905% хворих з опісторхозной абсцесами, а механічна жовтяниця і печінкова недостатність мали місце у 28,6% пацієнтів. Прориви в черевну порожнину спостерігалися у 14,3% хворих.

Таким чином, клінічна картина абсцесів печінки, як мікробних так і паразитарних, досить виражена. Незалежно від походження при них можуть розвиватися серйозні ускладнення у вигляді проривів в сусідні порожнини (черевну, грудну, перикарда), поддіафрагмальное простір, можуть бути причиною виникнення небезпечних для життя процесів (перитоніту, плевриту, перикардиту, поддиафрагмального гнійника). Гнійники печінки можуть ускладнюватися також кровотечами, жовтяницею і печінковою недостатністю, що також серйозно загрожує життю хворого.

Альперович Б.І.