Лікування кіст підшлункової залози

У процесі прийняття рішення про необхідність оперативного лікування клініцисту доводиться брати до уваги цілий ряд обставин. В першу чергу необхідно визначити, чи є життєво небезпечні ускладнення кісти, при наявності яких оперативне втручання повинно носити екстрений характер. При відсутності ускладнень велике значення мають характеристики самої кісти: причина її виникнення, наявність клінічних проявів, термін існування, розміри, локалізація, сформованість стінки, топографо-анатомічні взаємовідносини з підшлунковою залозою. Вкрай важливою є оцінка стану паренхіми і протоковой системи підшлункової залози, вираженості в ній запального процесу. Крім того, аналізу повинно відхилятися і стан органів, безпосередньо прилеглих до залози: позапечінкових жовчних проток, шлунка і дванадцятипалої кишки, магістральних судин портальної системи.

Не всі кісти підшлункової залози необхідно оперувати. Гострі панкреатичні псевдокісти, що виникли на тлі деструктивного панкреатиту, в 30% випадків піддаються спонтанного дозволу протягом 2-4 міс після стихання нападу. На противагу цьому, кістозні утворення у хворих з хронічним панкреатитом вкрай рідко схильні до зворотного розвитку, за винятком випадків спонтанного випорожнення кісти в протоковую систему залози або шлунково-кишкового тракту. Виключно важливе значення для встановлення показань до операції мають і розміри кісти. На сьогоднішній день вважають, що виконання оперативного втручання необхідно при діаметрі кісти більше 4-5 см. І, звичайно, підозра на пухлинний характер кісти також є абсолютним показанням до хірургічного втручання.

Диференційований підхід до лікування постнекротіческіх псевдокист при відсутності показань до невідкладної операції визначається і «зрілістю» кісти, тобто ступенем сформованості її стінок. Зазвичай для забезпечення безпеки операції внутрішнього дренування має пройти не менше 6 місяців після завершення лікування деструктивного панкреатиту, до цього моменту стінка кісти стає досить товстою і щільною, що зводить ризик неспроможності швів в післяопераційному періоді до мінімуму. Разом з тим, процес формування постнекротіческіе кісти в достатній мірі індивідуальний, остаточне судження про стан її стінки приймають на основі даних інструментального обстеження пацієнта і результатів операційної ревізії.

Екстрену операцію роблять при перфорації кісти в черевну, рідше плевральну порожнину. У цьому випадку показано зовнішнє дренування кісти і дренування черевної або плевральної порожнини, більш радикальні операції проводити не слід. Недоліком зовнішнього дренування кісти є реальна можливість виникнення після операції стійкого зовнішнього панкреатичного свища. Кровотеча в просвіт кісти, а потім в шлунково-кишковому тракті (через фатер сосок або спонтанне цістодігестівное сполучення) вимагає виконання екстреної ангіографічної емболізації судини, що кровоточить, при його неможливості або неефективності виникає абсолютна необхідність невідкладного оперативного втручання. Обсяг операції може варіювати від прошивання судини на протязі або з просвіту кісти з її тугим тампонуванням до резекції ураженого відділу підшлункової залози з кістою.

Термінова операція показана при нагноєнні кісти, її виконують після короткочасної підготовки пацієнта. Обсяг операції полягає в санації порожнини кісти і її зовнішньому дренуванні, краще двома дренажами з метою активного промивання порожнини в післяопераційному періоді. Альтернативним методом служить чрескожное дренування кісти під контролем УЗД або КТ. Перевага цього способу лікування полягає у відсутності необхідності вдаватися до широкої лапаротомії, до недоліків можна віднести крайню складність або неможливість евакуації через дренажі щодо малого діаметра секвеструвати тканин.

Здавлення кістою головки підшлункової залози дистального відділу жовчного протоку і / або дванадцятипалої кишки, так само як і швидке зростання її (визначається клінічно або за допомогою променевих методів діагностики) також змушує вживати термінових лікувальних заходів. При важкому загальному стані пацієнта, викликаному основним захворюванням або супутніми стражданнями, а також при явно малих термінах існування псевдокісти перевага слід віддавати черезшкірним малоінвазивним методам лікування у вигляді зовнішнього дренування кістозної порожнини під контролем променевих методів візуалізації. Відсутність зазначених несприятливих факторів дозволяє виконати одномоментну, більш радикальну хірургічну операцію, спрямовану на внутрішнє дренування кісти.

Планове хірургічне втручання роблять при наявності показань і відсутності ускладнень з боку кісти. Операцією вибору в цьому випадку служить внутрішнє дренування кісти, тобто накладення цістодігестівного анастомозу. Можливе створення співустя між кістою і шлунком, дванадцятипалої або худою кишкою. Накладення цістогастроанастомоза (рис. 1) показано в першу чергу при великих, в повному обсязі сформованих постнекротіческіх кістах підшлункової залози з пухкої стінкою, при цьому неодмінною умовою є тісне зрощення передньої стінки кісти із задньою стінкою шлунка. Приваблива сторона цієї операції - простота її виконання, однак постійний закид шлункового вмісту в кісту може провокувати нагноєння її порожнини і кровотеча з пептичних виразок, часто утворюються по лінії соустя.

В даний час при неускладненій кісті підшлункової залози серед операцій внутрішнього дренування найбільш широко застосовують цістоеюностомію на петлі по Ру. Суть її полягає в формуванні анастомозу між кістою і ізольованою по Ру петлею тонкої кишки. Цістоеюностомія при постнекротіческіх кістах підшлункової залози супроводжується хорошими безпосередніми і віддаленими результатами. У той же час, при кістах, що ускладнюють перебіг хронічного панкреатиту, в переважній більшості випадків їх причиною є панкреатична гіпертензія- в такій ситуації, щоб уникнути рецидиву кісти і з метою лікування панкреатиту цістоеюностомію слід обов`язково поєднувати з накладенням поздовжнього панкреатоеюноанастомоза, тобто сформувати ціетопанкреатоеюноанастомоз. При наявності стенозу жовчної протоки постає питання про необхідність одночасного накладення білмодігестівного анастомозу, а при дуоденальному стенозі - гастроентероанастомоза.

При ізольованих псевдокістах підшлункової залози, що не супроводжуються розширенням її головного протока і іншими ускладненнями самої кісти і хронічного панкреатиту, можливо виконання ендоскопічної цістогастростомія. Для цього під контролем ендоскопа через задню стінку шлунка в порожнину кісти вводять катетер спеціальної форми, який забезпечує декомпресію кісти, перешкоджаючи при цьому рефлюксу в її порожнину шлункового вмісту. Після облітерації кісти дренаж витягають.

Резекція різних відділів залози з кістою показана при одиничної кісті дистальнихвідділів підшлункової залози, множинних кістах проксимального або дистального відділу підшлункової залози, підозрі на наявність кістозної пухлини підшлункової залози.

Савельєв В.С.

хірургічні хвороби

Поділитися в соц мережах: