Кісти і свищі підшлункової залози і їх лікування. Кровотечі з свища

Відео: Стентірованіє жовчної протоки з приводу післяопераційного свища (торцева папиллотомия)

Кровотечі з свища. Це грізне ускладнення. Патогенез його такий же, як і при кістах підшлункової залози - виразка одного з великих судин незалежно від того, вена це або артерія, і визначається по вмісту панкреатичного свища. Масивна кровотеча насамперед вимагає екстрених заходів. Зупинка кровотечі майже завжди вдається шляхом тампонування норицевого ходу. Але цей захід тільки в половині випадків є остаточною. У більшості настає рецидив кровотечі і прийняти рішення про його остаточної зупинки завжди важко.

Це залежить від незнання чіткого розташування початку норицевого ходу: в голівці, тілі або хвості підшлункової залози. У хвості свищевой хід дуже часто проникає в ворота селезінки, і це вимагає спленектомії. Гірше йде справа, якщо кровотеча виникає з норицевого ходу, розташованого в голівці підшлункової залози. Кровотеча іноді не вдається зупинити навіть при активному хірургічному втручанні. Обсяги кровотечі непередбачувані і супроводжуються високою летальністю. Слід зазначити, що основною причиною загибелі хворих з панкрео-некрозом досі залишається це важке ускладнення. Особливо воно небезпечне для життя при недостатньо сформованих кістах, коли ще триває відторгнення некротичних тканин прямо в кісті (рис. 165).


Кровотеча через внутрішній панкреатичний свищ в просвіт порожнього органа. Найчастішою зоною такого кровотечі є дванадцятипала кишка (рис. 166).


Комбіновані кровотечі в просвіт порожнього органа і через зовнішній отвір панкреатичного свища. Це найбільш небезпечне для життя кровотечу, так як тимчасова зупинка його в більшості випадків неефективна. З цієї причини ми виділяємо дане ускладнення окремо. Зрозуміло, що тампонування, навіть глибоке, може не досягти джерела кровотечі. Воно триває в повній мірі в просвіт порожнього органа і найчастіше в просвіт дванадцятипалої кишки (рис. 167).


Це є однією з основних причин летального результату. На щастя такі ускладнення зустрічаються не так часто. Нами спостерігалося 6 хворих. У всіх були Сформовані свищі. Трьом з них виконана спроба радикальної операції - панкреатодуоденальная резекція. Два з них померли. Ретельний аналіз причин їх смерті - неадекватна реанімаційно-інтенсивна терапія хворих в найближчі терміни після операції (невосполненной об`єм циркулюючої крові). Тоді ще не було апарату «Фрезеніус», на аутопсії - операції були виконані в повному обсязі. Хворі, яким проводилося консервативне лікування, загинули від гострої крововтрати.

У літературі є окремі повідомлення про тривалому лікуванні панкреатичних свищів, що призвели в кінцевому підсумку до трансформації в рак. Але це дуже рідкісне явище.

Клінічна картина і діагностика панкреатичних свищів. Залежно від механізму розвитку кіст, їх лікування залежить від клінічного перебігу свищів.

Спочатку формуються свищі після зовнішнього дренування гнійних порожнин в стадії відторгнення некротичних тканин підшлункової залози. Хірургічні втручання зазвичай виробляються на 3-5-му тижні захворювання при панкреонекрозу. Підведені до некротичних і гнійним порожнинах дренажі допомагають відтоку гнійного вмісту з ділянками некротичних тканин. Виділення гнійного вмісту і некротичних мас по дренажу не підтверджує наявності панкреатичного свища до тих пір, поки по дренажній трубці не стане виділятися майже чистий панкреатичний сік.

Це підтверджується не тільки зовнішнім виглядом виділень по дренажній трубці прозорим вмістом, а й спеціальними дослідженнями. Кількість виділень соку може варіювати в залежності від емоційного стану хворих, характеру їжі, часу доби (вночі виділяється менше). Поступове зменшення виділення вмісту вказує на тенденцію закриття свища.

Якщо свищ не закривається і по дренажній трубці виділяється значна кількість панкреатичного вмісту, то в цьому випадку свищ є первинним. Якщо припиняється виділення по дренажній трубці панкреатичного соку (трубка видалена), то такий свищ вважається зажівшім. Однак в деяких випадках в місці загоєння з`являється почервоніння шкірних покривів, підвищується температура тіла, з`являється больовий синдром, свищ знову відкривається і по ньому починає знову виділятися панкреатичне вміст.

Такий свищ слід називати рецидивних. Якщо таке явище повторюється неодноразово, то це вже рецидивний свищ. Сюди ж відносяться і свищі, які рецидивують після консервативного або хірургічного лікування. Іноді свищ з`єднаний з головним панкреатическим протокою, вміст схильне значно збільшуватися або зменшуватися. У цих випадках мають на увазі неповний панкреатичний свищ, який підтверджується фістулографія. Останню завжди слід проводити для диференціювання панкреатичного свища від дуоденального або кишкових свищів. При цих свищах завжди відзначається мацерація шкіри навколо норицевого ходу.

Консервативне лікування панкреатичних свищів і їх ускладнень. Успіх консервативного лікування залежить від що виникли в процесі лікування ускладнень. Це стосується кровотечі, комбінованого кровотечі в просвіт порожнього органа і в зовнішній свищ. Утворилися по ходу свища грануляції - сприятливі ознаки його загоєння. Хорошим прогнозом для загоєння є поступове зменшення виділення панкреатичного соку при глибокому розташуванні дренажної трубки. Таке зменшення виділення вмісту слід тлумачити двояко.

Перше, грануляції добре заповнюють проксимальную частина порожнини сформувалася або сформувалася кісти. У цій ситуації зазвичай дольковий і междольковие протоки облітеруючий. Друге, зменшення виділення панкреатичного соку може бути пояснено хорошим відтоком за основними панкреатическим ходам, тобто тиск в протоках створено таким чином, що напрямок сокоотделения відбувається у напрямку до просвіту дванадцятипалої кишки. Слід думати, що і механізм загоєння внутрішніх панкреатичних свищів йде таким же чином.

Як тільки з свища практично перестає виділятися панкреатичний сік, виникають всі передумови для поетапного видалення дренажної трубки. По термінах свищ повинен бути закритий у зовнішнього отвору. Швидке видалення дренажу і закриття свища біля виходу може призвести до розвитку кісти підшлункової залози або до її рецидиву, якщо кіста була дренувати назовні. В цьому і полягає проблема широкого застосування на практиці зовнішнього дренування в лікуванні кіст.

Природно, завжди виникає питання про вплив дієти в закритті панкреатичних свищів. Це вплив тільки одне - зменшення обсягу виділення панкреатичного соку. Чим менше виділяється сік, тим краще умови для безкровного закриття свища. Необхідно розуміти, що згаданий вище механізм закриття свищів є провідним. Важко собі уявити, що при наявності перешкоди в великих або в основному панкреатичних протоках під впливом дієти швидше закрився б свищ, тим більше без утворення кісти або її рецидиву. Зазначені вище механізми закриття свищів є превалює. Дієта лише сприяє їх закриття, створюючи сприятливі умови.

Відомо, що ще в 1907 р Вольгемут пропонував жирову дієту з посиланням на те, що вона гальмує панкреатичну секрецію у людей. Однак багато авторів (Elliter, Kahn 1903- Haberer, 1917) навпаки відзначили істотне зменшення секреції при вуглеводної дієти. Це ж підтвердив Л.С. Луканцевер (1948).

Велика увага була приділена медикаментозної терапії (атропін, панкреатин, пантаксш і ін.). Відзначено, що її вплив на закриття панкреатичних свищів або важко доказовою, або просто малоефективно. Основним є заповнення грануляціями внутрішніх поверхонь свищів і кіст, повна блокада панкреатичних ходів в області поверхні свища і адекватний відтік за знайденими панкреатическим шляхах. Рентгенотерапія свищів в цих випадках є сприятливим чинником, але не основним.

Наш досвід показує, що буквально все свищі схильні гоїтися самостійно, але для цього потрібні великі проміжки часу.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич