Злоякісні пухлини печінки. Діагностика

На ранніх стадіях хвороби, коли розміри новоутворення невеликі, а ускладнення ще не мають місця, діагностика нерідко представляє значні труднощі. У той же час в термінальних стадіях вона гранично проста. Думка колишніх дослідників про неможливість правильної прижиттєвої діагностики пухлин печінки в даний час має лише історичне значення.

Застосування спеціальних методів дослідження дає можливість не тільки верифікувати діагноз, але і встановити точну топографію і операбельность вузла новоутворення в печінці. Однак не можна не погодитися з думкою більшості онкологів, що діагноз раку печінки представляється в даний час найбільш складним з усіх локалізацій новоутворень.

Клінічні дані

З клінічних даних найбільш важливі болі в області печінки, відчуття тиску і тяжкості в правому підребер`ї, поява пухлини в печінці, швидкий її зростання, прогресуюче схуднення хворого, періодичні безпричинні підйоми температури.

Лабораторна діагностика

Крім клінічних даних в діагностиці використовують результати лабораторних досліджень. При всіх вогнищевих ураженнях печінки відбувається зменшення кількості альбумінів і збільшення кількості &gamma - глобулінів в сироватці крові (гіпоальбумінемія, гіпер- -глобулинемия). При раку печінки інформативно вивчення білкового обміну, який більше за інших схильний до змін.

Ряд авторів вважає, що для раку печінки характерно зниження вмісту загального білка, більш значне зниження концентрації альбумінів і підвищення -глобулінової фракції. При хвороби Боткіна зміст &alpha - глобуліну знижується, при раку збільшується. При метастатичних пухлинах рівень -глобулінів збільшується в ще більшому ступені. Багато вчених вказують на зниження рівня цукру крові при раку печінки, але стійка гіпоглікемія відзначається тільки при досить запущених формах хвороби.

Інші біохімічні показники змінюються в термінальних стадіях захворювання. Характерно для раку печінки легке зростання активності трансаміназ в плазмі (у 50% хворих) і падіння протромбінового індексу нижче 75% (у третини хворих). Він же підкреслює наявність збільшення лужної фосфатази.

Зміни лабораторних даних є діагностичним підмогою при раку печінки.

Велике значення в діагностиці гепатоцелюлярного раку печінки має визначення в крові -фетопротеїну (АФП). Встановлено, що позитивна реакція на -фетопротеїн спостерігається у 83,8% хворих гепатоцелюлярний рак. Все ж відзначаються помилково-позитивні реакції у хворих на вторинний рак печінки, при хворобі Боткіна і у деяких жінок в другій половині вагітності, -фетопротеїн був виявлений у 50% хворих на рак печінки в Європі і у 70-80% в Африці, В даний час ведуться роботи по підвищенню чутливості і специфічності зазначеної реакції.

В.Л. Ганнота (1991) при виявленні синдрому злоякісності наводить такі дані лабораторного компонента цього синдрому: гіпер- -глобулинемия зустрічається при раку в 90,5%, збільшення ШОЕ - в 88,5% - гіпоальбумінемія - в 85,7% - гиперфибриногенемия - в 72,2% - лімфопенія - в 66,7% - гіперасатемія - в 60,4%, гіпербілірубінемія - в 47,4% - лейкоцитоз - в 39,6% - зміни протромбінового індексу - в 28,3% випадків. Концентрація -фетопротеїну вище дискримінаційного значення 200 нг / мл спостерігалася у всіх хворих гепатоцелюлярний рак.

Крім -фетопротеїну, в крові визначається фактор СА-19-9. Підвищення його більш характерно для холангіоцеллюлярного раку печінки [Борисов А.Е., 2003]. Також в діагностиці метастатичного раку застосовуються маркери, серед яких найбільш відомий раковоембріональний Ангіта (РЕА). При метастазах раку він частіше позитивний, при локальному раку - негативний [Патютко Ю.І., 2005].

лапароскопія

У ряді випадків лапароскопія допомагає в діагностиці раку печінки, особливо якщо пухлина виходить на поверхню органу в зонах, доступних огляду [Вагнер Е.А. і ін., 1981]. Первинний рак печінки представляється у вигляді білувато-жовтуватою горбистої пухлини характерного вигляду.

Лапароскопія. Первинний рак печінки

Особливо важка лапароскопічна діагностика раку-цирозу, коли доводиться візуально диференціювати ракові вузли на тлі циротично зміненої печінки. Інструментальне дослідження не дає можливості встановити справжню поширеність процесу в печінці, так як вона може бути значно більше, ніж видима на поверхні органу.

У той же час метод дозволяє виявити внутрішньопечінкові метастази і ракове ураження очеревини (Віттман І., 1966). Встановити діагноз допомагають непрямі ознаки - інфільтрація зв`язок печінки, застійна печінка, наявність втягнення пухлини ( «ракові пупки»). Метод особливо цінний для виявлення вторинних пухлин.

Лапароскопія. Метастатичний рак печінки

В.Л. Ганнота (1991) вважає, що загальна ефективність лапароскопії - 75,9%. На чутливість методу впливають розмір пухлини і локалізація процесу в VI-VII-VIII сегментах печінки, що знижує чутливість методу до 66,7%. Лапароскопія інвазивний, але досить ефективний метод діагностики.

Показання до його застосування:
- сумнівні результати інших методів дослідження;
- передбачувана локалізація пухлини в зонах, доступних огляду;
- необхідність вирішення питання про генералізації процесу;
- необхідність здійснення біопсії печінки.

пункційна біопсія

У виявленні раку печінки відіграє важливу роль. Метод отримав новий розвиток із застосуванням лапароскопічної біопсії, коли під контролем лапароскопа здійснюється пункція пухлинного вузла. Після чого можна візуально переконатися в повноцінності гемостазу або провести його додатково.

За відомостями А.Є. Борисова (2003), у 61,5% пацієнтів з первинним раком виявляють множинні ураження, а у 38,5% пухлини носять солітарний характер. Серед хворих з метастатичним раком лапароскопія з прицільною біопсією дозволили верифікувати діагноз у 95,8% випадків.

Гепатосканірованіе

Дослідження істотно допомагає в діагностиці. На гепатосканах і сцінтіграммах при раку печінки виявляються дефекти накопичення ізотопу в місцях розташування пухлинних вузлів величиною більше 2-3 см.

Загальна ефективність методу - 72,4% (Ганнота B.Л., 1991). Чутливість методу не залежить від морфологічної структури пухлини, а визначається її розмірами і локалізацією. Пухлини розміром до 3 см, а також лівосторонньої або двосторонньої локалізації найменш доступні радіонуклідного дослідження. При цьому чутливість методу знижується від 20 до 0%. При радіонуклідної дослідженні А.Є. Борисов (2003) відзначив наявність в печінці холодних вогнищ у 81,4% пацієнтів.

Діагноз первинного або метастатичного ураження печінки було встановлено у 21% пацієнтів.

Недолік методу - неможливість виявити характер пухлинного вузла, його злоякісність і взаємини з елементами воріт. При цьому і кіста печінки, і доброякісна пухлина, і
рак будуть давати аналогічну картину на гепатосканах і сцінтіграммах.

реогепатографія

Вивчення печінкового кровотоку при топографічної реогепатографії дає можливість при пухлинах виявити зміни і збочення локального кровотоку в зоні пухлинного вузла, а при ураженні воріт органу встановити розлади гемодинаміки, характерні для цієї поразки.

Рак печінки. реогепатографія

Ультразвукове дослідження

Ультразвуковий діагноз первинного раку печінки досить складний. На думку багатьох вчених, ультразвукової діагноз цього захворювання вдається поста-вітьправільнов76-98,7% випадків У клініці Б.І. Альперовича ультразвукова діагностика первинного раку печінки детально вивчена Т.Н. Ярошкіной (1991). За її даними, характерними для первинного раку печінки є рівні чіткі контури об`ємного утворення. У 100% випадків навколо картини пухлини візуалізується ехонегатівних окантовка.

УЗД. Первинний рак печінки

При цьому зображення пухлини мало неправильну форму в 37,5% спостережень. Ехогенності щільність спостерігалася у 43,8% досліджених. Т.Н. Ярошкіна розробила ультразвукові критерії для диференціальної діагностики гепатоцелюлярного і холангіоцеллюлярного раків. За її даними, для гепатоцелюлярного раку характерні: правильна форма пухлини (53,3%), рівні чіткі контури (73,3-100%), ізоехогенние зображення (53,3%), змішана ехогенність (26,7%), ехонегатівние включення (53,3%).

УЗД. Первинний рак печінки. Ехонегатівние включення в пухлини

Дляхолангіоцеллюлярного раку характерні: правильна форма (60%), рівні чіткі контури (70-100%), гіперехогенность (40%), ехонегатівние включення (30%).

УЗД. Холангіоцеллюлярний рак печінки

Т.Н. Ярошкіна виділяє три типи ультразвукового зображення раку печінки. Детальніше про це сказано в розділі про ультразвукової діагностики вогнищевих уражень печінки. Метод ультразвукової діагностики заслуговує самої позитивної оцінки і дає можливість судити про характер процесу, його топографії, а також прогнозувати операбельность, так як дозволяє судити про взаємини між пухлиною і елементами глиссоновой і кавальних воріт печінки.

рентгенівська діагностика

Важливе місце в діагностиці раку печінки займає рентгенівська діагностика. На звичайній оглядовій рентгенограмі, особливо на рентгенограмі, зробленої на тлі пневмоперитонеума, можна відзначити збільшення і деформацію уражених відділів печінки, вибухне її поверхні і відтискування сусідніх органів. При раках звертає на себе увагу ригідність ураженого відділу (частки) печінки при зміні положення тіла.

На спленопортограммах і портограммах в зоні пухлини визначається дефект наповнення відповідно до розмірів пухлини.

ангіографія

Для первинного раку печінки характерна картина зміненої архітектоніки судин в зоні пухлини. Для гепатоцелюлярного раку характерна гіперваскулярізаіія в зоні пухлини. Околоопухолевие судини мають ампутацію дрібних гілок з боку пухлини. У зоні пухлини архітектоніка судин змінена, є ділянки гіперваскулярізація за типом кров`яних озер.

Первинний рак печінки. Ангіограма. Гіперваскуляризація за типом кров`яних озер

При холангіоцеллюлярном раку також змінюється (судинна архітектоніка в зоні пухлини, є гіповаскулярізація. При метастатичних пухлинах в зоні метастазів має місце гіповаскулярізація.

Метастатичний рак печінки. Ангіограма. Гіперваскуляризація в зоні пухлини

Для злоякісних пухлин характерно деструктивна дія пухлини на стінки судин. На ангиограммах це виглядає як здавлення, узурація і ампутація артерій.

В.Л. Ганнота (1991) вважає, що для первинного раку характерні:
- наявність зон з рівнем васкуляризації, відмінним від нормального для паренхіми печінки: аваскулярізаціі, гіповаскулярізація або гіперваскулярізаіія, в залежності від форми;
- деформація і зміщення внутрішньопечінкових артерій, що огинають по периферії зони збоченій васкуляризації або розташованих в безпосередній близькості від них;
- нечіткість контурів і нерівномірність калібру дрібних судин, наявність безлічі анастомозів;

- при локалізації об`ємного процесу в області воріт печінки - відтискування магістральних судин, а в запущених випадках - їх здавлення і проростання.

На підставі власних досліджень і даних літератури автор приходить до висновку, що ангіографія - високоефективний інвазивний метод дослідження. Чутливість його наближається до 100%. Роздільна здатність не гірше 2,4 см. Безперечною перевагою методу є можливість вирішення питання про взаємини пухлини з поза- і внутрішньо-печінковими судинами і співвідношення пухлини з елементами воріт печінки і нижньої порожнистої веною. Показанням до ангіографії вважають недостатньо переконливі дані інших методів дослідження і нерозв`язне підозра на залучення в патологічний процес елементів воріт органу.

Л.Д. Линденбратен (1980) відзначає два головні ознаки раку печінки: відображення на ангиограммах власних кров`яних просторів пухлини - пухлинних судин і застій крові в пухлини. Судини проходять через інфільтрат в різних напрямках, не мають строгого розгалуження. На ангиограммах відзначаються мішечкуваті розширення і нерівні контури тіні пухлини, спостерігаються скупчення контрастної речовини - кров`яні озера. Більшість авторів вважають, що ангіографія допомагає диференціювати рак печінки від інших її вогнищевих утворень і з`ясувати розміри пухлини і її топографію.

Первинний рак печінки. Ангіограма. Мішечкуваті розширення і пухлинні судини

При вторинних пухлинах печінки найбільш інформативним дослідженням є портогепатографія через пупкову вену [Островерх Г.Є., Нікольський А.Д., СувороваТ.А., 1969]. А.Е. Борисов (2003) стверджує, що з хворих на первинний рак печінки типове ашіографіческое зображення отримано у 70,9% хворих, а серед пацієнтів з вторинними пухлинами - у 73,9% досліджених.

Комп`ютерна томографія

Важливий метод діагностики пухлин печінки. Ефективність методу виявилася рівною 100%. Чутливість його також близька до 100%. При вивченні чутливості виявилося, що розмір пухлини більше 1 см не впливає на чутливість методу. А.Е. Борисов (2003) стверджує, що метод дозволяє виявити новоутворення в печінці діаметром 0,5-1,0 см в 90% спостережень. Він також дозволяє проводити диференційну діагностику між первинним і метастатичним раком печінки.

Вивчення рентгенологічної щільності новоутворень печінки показали, що доброякісні та злоякісні пухлини мало відрізнялися між собою і візуалізувалися як нізкоплотний осередки в середньому +40,92 од. Хоунсфілда. Особливий інтерес представляє симптом внутрішнього посилення.

В.Л. Ганнота вважає, що у всіх спостереженнях вдавалося встановити взаємовідносини пухлин і нижньої порожнистої вени. Він же, аналізуючи матеріали клініки, приходить до висновку, що комп`ютерна томографія є високоінформативним методом діагностики, що володіє ефективністю 100%, чутливістю 93,7%.

Первинний рак печінки. Комп`ютерна томограма

На чутливість комп`ютерної томографії впливає тільки розмір пухлини. За допомогою методу можна припускати характер процесу. Велика перевага - можливість отримання інформації про взаємини пухлини з нижньої порожнистої веною і сусідніми органами.

Аналізуючи діагностичні методи при раку печінки, можна зробити висновок, що прижиттєвий діагноз цього захворювання можливий, а сучасні методи дослідження дозволяють деталізувати діагноз, з`ясувати топографію пухлини, її поширеність і з певною часткою достовірності судити про операбельности процесу.

З усіх методів діагностики найбільше значення мають клінічні дані (осередкове збільшення печінки, швидке зростання пухлини, схуднення), реакція Абелева-Татаринова, зміни трансаміназ сироватки крові, лапароскопія, артеріальна ангіографія та комп`ютерна томографія з посиленням зображення.

На особливому місці стоїть ультразвукове дослідження, яке може не тільки виявити наявність пухлини в печінці, а й судити про її розмірах, топографії, операбельности процесу і, з певною часткою ймовірності, про морфологічної формі патологічного утворення в печінці. Інтраопераційне ультразвукове дослідження особливо цінно для діагностики внутрішньопечінкових пухлин, оскільки на операції інші методи дослідження мало застосовні.

алгоритм діагностики

• Клінічне дослідження (поява пухлини в печінці, її швидке зростання, прогресуюче схуднення хворого, виражений больовий синдром).
• Лабораторні дані (наростаюча анемія, позитивна реакція на -фетопротеїн).
• Ультразвукове дослідження (пухлина в печінці з ехонегатівних обідком і нерівними контурами).
• Артеріальна ангіографія (наявність кров`яних озер, патологічних судин).
• Комп`ютерна томографія.
• Лапароскопія з пункційної біопсією.

Диференціальна діагностика

Рак печінки характеризується клінічно швидким зростанням з прогресуючим виснаженням пацієнта, періодичними підйомами температури, характерними змінами з боку лабораторних даних (наростаюча анемія, зміни білкових фракцій і позитивна реакція на -фетопротеїн), характерними змінами на ультрасонограммах і артеріальних ангиограммах (поява патологічних судин, кров`яних озер). При лапароскопії ракові вузли мають характерний вид з втягненнями ( «ракові пупки»). Пункційна біопсія дозволяє верифікувати діагноз.

Альперович Б.І.