Анатомо-фізіологічні відомості про підшлункову залозу

Підшлункова залоза - ніжна за структурою залозисте освіту, розташоване за шлунком. Проекція її добре показана на рис. 4. Вона розташована вище пупка, що враховується при пальпації. Хвостова частина йде в ліве підребер`я до верхнього полюса нирки. Передня поверхня залози покрита ніжним листком очеревини і утворює задню стінку шлунково-сальникової сумки. Задня поверхня звернена в заочеревинного простору до хребта. Верхній і нижній краї підшлункової залози як би загострені.


Слід виділяти 4 частини підшлункової залози: головку, перешийок, тіло і хвіст (рис. 5). На задній поверхні головки у нижнього краю відходить донизу вліво і кілька кпереди крючковідний відросток (processus uncinotus s. Pancreas Winslowi). У місці відходження відростка з внутрішньої сторони утворюється своєрідна вирізка. Через цю вирізку проходять особливо важливі великі кровоносні судини. Кінчик крючковидного відростка вплітається в сполучнотканинні освіти біля хребта.


Підшлункова залоза ззаду розташовується в жировій клітковині, але тим не менше вона не дуже рухлива в тканинах. Ця нерухомість насамперед пояснюється зв`язковим апаратом, який відходить від крючковидного відростка. Цей зв`язковий апарат, проходячи через околопанкреатіческую клітковину, прикріплюється до фасціальним утворень, що закутує аорту і її магістральні судини, дванадцятипалу кишку, малий сальник і інші прилеглі органи, що і робить підшлункову залозу, особливо її головку і тіло, нерухомими. В.І. Кочіашвілі назвав цю зв`язку власної зв`язкою крючковидного відростка (lig. Processus uncinatiumproprium). У хірургії підшлункової залози перетин цієї зв`язки називають ключем операції при панкреатодуоденальной резекції.

Весь виробляється зовнішній секрет виводиться в просвіт дванадцятипалої кишки за основним протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). У 1779 р Santorini описав додатковий, досить великий проток підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius). Цікавим є те, що можливе утворення в ньому конкрементів не враховується.

Розташування цих проток представлено на рис. 6 і 7. Основною проток проходить ближче до задньої поверхні підшлункової залози. У дуже рідкісних випадках проток може проходити поза залози і має як би власну брижу (рис. 8).




Дванадцятипала кишка щільно фіксована до голівки підшлункової залози, особливо в області великого і малого дуоденальних сосків. Нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки має свій фасціальний футляр, розташована в пухкої заочеревинної клітковині між коренем брижі і задньої черевної стінкою (В.І. Онупріев, С.Е. Восконян, А.І. Артем`єв, 2006). Рубцеві тяжі, які з`єднують ці освіти, при виділенні головки підшлункової залози доводиться перетинати. В області головки гілки передніх і задніх панкреатодуоденальную артерій (верхньої і нижньої) досить виражені і близько відстоять один від одного (рис. 9).


Кровопостачання підшлункової залози складне і рясне. Воно здійснюється від двох артеріальних систем: чревной артерії і верхньої брижової артерії. Від чревной артерії відходять два ствола: загальна печінкова артерія, яка переходить у власну печінкову, і селезеночная. Загальна схема кровопостачання підшлункової залози представлена на рис. 10, 11 і 12. Ці дві системи добре анастомозируют між собою великими гілками артерій, що проходять як всередині залози, так і по її поверхні. Лігування цих артерій практично не призводить до порушення кровопостачання.




Однак чітке орієнтування в топографії кровопостачання відіграє важливе значення в хірургії підшлункової залози. Пошкодження навіть однієї з них призводить до важко контрольованому кровотечі, особливо при виконанні панкреатодуоденальной резекції. Селезінковий і верхня брижова артерії в ангіографії розглядаються як центральні в кровопостачанні залози.

Однак їх лігування не є однозначним по наслідків. Селезеночную артерію можна лігувати навіть у гирла, і вираженого розладу кровообігу ні в підшлунковій залозі, ні в селезінці не настає в зв`язку з хорошим колатеральних кровотоком. Цей прийом часто використовується для зниження портального тиску з метою профілактики або лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії. Позитивний ефект відзначається в 30% випадків, але він тимчасовий.

Лігування верхньої брижової артерії призводить до омертвіння тонкого кишечника через дефіцит кровопостачання. Ці особливості кровопостачання завжди враховуються при лікуванні аневризм цих двох центральних артерій їх емболізація. Проведення останньої без урахування цих особливостей може привести до катастрофи (див. Нижче). Правильне тлумачення ангиограмм зазначених артерій і їх великих гілок обумовлює принцип хірургічного лікування. Він обґрунтовує можливість застосування методики емболізації (селективна, суперселектівная або супер-, суперселектіная) або неможливість її виконання.

Крім зазначеного вище щільного фіксування дванадцятипалої кишки до голівки, зв`язка крючковидного відростка підшлункової залози має менш виражений зв`язковий апарат (рис. 13). Важлива роль відводиться гепатодуоденальной зв`язці, в якій тісно примикають один до одного судинний комплекс і позапечінкові жовчовивідні протоки. Орієнтовний знання цих зв`язок полегшує виконання ряду хірургічних втручань на шлунку, селезінці і, звичайно ж, на підшлунковій залозі.


Перетин власної зв`язки крючковидного відростка після виділення його з проходять поруч v. portae, верхньої брижової артерії недарма в хірургії називають найскладнішим етапом операції на підшлунковій залозі, тим більше, що судинні елементи зв`язки ще й проходять позаду залози (рис. 14). Шлунково-підшлункова зв`язка починається від кардіального відділу шлунку і малої кривизни. Цей зв`язок двох посад досить потужна, містить ліву шлункову артерію і початковий відділ загальної печінкової артерії. Кілька правіше шлунково-підшлункової зв`язки розташований артеріальний черевний стовбур.


Підшлункової-селезінкова зв`язка фіксує хвіст залози до селезінці. У цій зв`язці проходить селезінкова артерія і вена. Розташування їх буває різним, хоча в основному вони проходять по верхньому краю підшлункової залози. Всі артерії та вени добре анастомозируют між собою. Підшлункова залоза як би знаходиться в артериовенозной губці. Ось чому при незначному пошкодженні підшлункової залози (пункція, біопсія) практично завжди виникає кровотеча, яке важко зупиняється після притиснення тупфером, іноді доводиться накладати шви. Якщо це властивість добре виражено в нормальній залозі, то при хронічному запаленні, коли прогресує цироз залози, її розсічення практично безкровно.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич