Анатомо-фізіологічні відомості про підшлункову залозу

Підшлункова залоза - ніжна за структурою залозисте освіту, розташоване за шлунком. Проекція її добре показана на рис. 4. Вона розташована вище пупка, що враховується при пальпації. Хвостова частина йде в ліве підребер`я до верхнього полюса нирки. Передня поверхня залози покрита ніжним листком очеревини і утворює задню стінку шлунково-сальникової сумки. Задня поверхня звернена в заочеревинного простору до хребта. Верхній і нижній краї підшлункової залози як би загострені.

Проекція підшлункової залози на передню стінку живота
Мал. 4. Проекція підшлункової залози на передню стінку живота

Слід виділяти 4 частини підшлункової залози: головку, перешийок, тіло і хвіст (рис. 5). На задній поверхні головки у нижнього краю відходить донизу вліво і кілька кпереди крючковідний відросток (processus uncinotus s. Pancreas Winslowi). У місці відходження відростка з внутрішньої сторони утворюється своєрідна вирізка. Через цю вирізку проходять особливо важливі великі кровоносні судини. Кінчик крючковидного відростка вплітається в сполучнотканинні освіти біля хребта.

Частини підшлункової залози
Мал. 5. Частини підшлункової залози:
1 - головка- 2 - перешеек- 3 - тіло-4 - хвост- 5 - крючковідний відросток

Підшлункова залоза ззаду розташовується в жировій клітковині, але тим не менше вона не дуже рухлива в тканинах. Ця нерухомість насамперед пояснюється зв`язковим апаратом, який відходить від крючковидного відростка. Цей зв`язковий апарат, проходячи через околопанкреатіческую клітковину, прикріплюється до фасціальним утворень, що закутує аорту і її магістральні судини, дванадцятипалу кишку, малий сальник і інші прилеглі органи, що і робить підшлункову залозу, особливо її головку і тіло, нерухомими. В.І. Кочіашвілі назвав цю зв`язку власної зв`язкою крючковидного відростка (lig. Processus uncinatiumproprium). У хірургії підшлункової залози перетин цієї зв`язки називають ключем операції при панкреатодуоденальной резекції.

Весь виробляється зовнішній секрет виводиться в просвіт дванадцятипалої кишки за основним протоку (ductus pancreaticus Wirsungi). У 1779 р Santorini описав додатковий, досить великий проток підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius). Цікавим є те, що можливе утворення в ньому конкрементів не враховується.

Розташування цих проток представлено на рис. 6 і 7. Основною проток проходить ближче до задньої поверхні підшлункової залози. У дуже рідкісних випадках проток може проходити поза залози і має як би власну брижу (рис. 8).

Схема розташування вивідних головних протоків підшлункової залози
Мал. 6. Схема розташування вивідних головних протоків підшлункової залози: 1 - просвіт дванадцятипалої кишки-2 - головний вірсунтов проток- 3 - додатковий проток Санторіні- 4 -Дрібні протоки (междолевие), вливаються в головні протоки

Розташування вірсунгова протоки в тканини підшлункової залози
Мал. 7. Розташування вірсунгова протоки в тканини підшлункової залози: а - типове: 6 - атиповий з розташуванням протоки по верхньому краю підшлункової залози-у - атиповий з розташуванням протоки по нижньому краю- 1 - головка підшлункової залози-2 - вірсунгов проток- 3 - перешийок - 4 - тіло-5 - хвіст підшлункової залози

Розташування вірсунгова протоки по відношенню до тіла підшлункової залози
Мал. 8. Розташування вірсунгова протоки по відношенню до тіла підшлункової залози:
а - в норме- б - по задній поверхні залози-у - позаду залози і поза нею

Дванадцятипала кишка щільно фіксована до голівки підшлункової залози, особливо в області великого і малого дуоденальних сосків. Нижня горизонтальна частина дванадцятипалої кишки має свій фасціальний футляр, розташована в пухкої заочеревинної клітковині між коренем брижі і задньої черевної стінкою (В.І. Онупріев, С.Е. Восконян, А.І. Артем`єв, 2006). Рубцеві тяжі, які з`єднують ці освіти, при виділенні головки підшлункової залози доводиться перетинати. В області головки гілки передніх і задніх панкреатодуоденальную артерій (верхньої і нижньої) досить виражені і близько відстоять один від одного (рис. 9).

Кровопостачання головки підшлункової залози (схема)
Мал. 9. Кровопостачання головки підшлункової залози (схема):
1 - дванадцятипала кишка 2 - власна артерія печінки-3 - гастродуоденальная артерія- 4 - верхня панкреатодуоденальная артерія- 5 - передні гілки верхньої панкреатодуоденальной артеріі- 6 - головка підшлункової залози-7 - передні гілки нижньої панкреатодуоденальной артеріі- 8 - нижня панкреатодуоденальная артерія- 9 - верхня брижова артерія- 10 - задні гілки нижньої панкреатодуоденальной артеріі- 11 - задні гілки верхньої панкреатодуоденальной артеріі- 12 - верхня панкреатодуоденальная артерія- 13 - верхня панкреатическая артерія- 14 - права шлунково-сальнікове артерія

Кровопостачання підшлункової залози складне і рясне. Воно здійснюється від двох артеріальних систем: чревной артерії і верхньої брижової артерії. Від чревной артерії відходять два ствола: загальна печінкова артерія, яка переходить у власну печінкову, і селезеночная. Загальна схема кровопостачання підшлункової залози представлена на рис. 10, 11 і 12. Ці дві системи добре анастомозируют між собою великими гілками артерій, що проходять як всередині залози, так і по її поверхні. Лігування цих артерій практично не призводить до порушення кровопостачання.

Схема кровопостачання підшлункової залози
Мал. 10. Схема кровопостачання підшлункової залози:
1 - a. coelica- 2 a. lienalls- 3 - a. pancreatica dorsatis- 4 - a. pancreatica magna- 5 - А.А. pancreatica candalis- 6 - a. pancreatica inferior- 7 - a. mesenterica superior, 8 - a. pancreaticoduodenalis inferior- 9 - a. pancreaticoduodenalis superior- 10 - a. pancreatica superior- 11 - a. gastricoepiploica dextra- 12 - a. gastroduodenalis- 13 - a. hepatica propria- 14 - a. gastrica sin

Варіанти селезінкових артерій і вени по відношенню до верхнього краю підшлункової залози (вид спереду)
Мал. 11. Варіанти селезінкових артерій і вени по відношенню до верхнього краю підшлункової залози (вид спереду):
1 - артеріі- 2 - Вени-3 - підшлункова залоза (тіло, хвіст)

Артеріальний кровопостачання підшлункової залози (загальна схема)
Мал. 12. Артеріальний кровопостачання підшлункової залози (загальна схема):
1 - праві, ліві та загальний печінкові протокі- 2 - жовчний протоки міхура проток- 3 - печінкова артерія- 4 - гастродуоденальная артерія- 5 - передня панкреатодуоденальная артерія- 6 - верхні брижових вена і артерія- 7 - селезеночная артерія- 8 - аорта- 9 - печінка 10 - селезінка

Однак чітке орієнтування в топографії кровопостачання відіграє важливе значення в хірургії підшлункової залози. Пошкодження навіть однієї з них призводить до важко контрольованому кровотечі, особливо при виконанні панкреатодуоденальной резекції. Селезінковий і верхня брижова артерії в ангіографії розглядаються як центральні в кровопостачанні залози.

Однак їх лігування не є однозначним по наслідків. Селезеночную артерію можна лігувати навіть у гирла, і вираженого розладу кровообігу ні в підшлунковій залозі, ні в селезінці не настає в зв`язку з хорошим колатеральних кровотоком. Цей прийом часто використовується для зниження портального тиску з метою профілактики або лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при портальній гіпертензії. Позитивний ефект відзначається в 30% випадків, але він тимчасовий.

Лігування верхньої брижової артерії призводить до омертвіння тонкого кишечника через дефіцит кровопостачання. Ці особливості кровопостачання завжди враховуються при лікуванні аневризм цих двох центральних артерій їх емболізація. Проведення останньої без урахування цих особливостей може привести до катастрофи (див. Нижче). Правильне тлумачення ангиограмм зазначених артерій і їх великих гілок обумовлює принцип хірургічного лікування. Він обґрунтовує можливість застосування методики емболізації (селективна, суперселектівная або супер-, суперселектіная) або неможливість її виконання.

Крім зазначеного вище щільного фіксування дванадцятипалої кишки до голівки, зв`язка крючковидного відростка підшлункової залози має менш виражений зв`язковий апарат (рис. 13). Важлива роль відводиться гепатодуоденальной зв`язці, в якій тісно примикають один до одного судинний комплекс і позапечінкові жовчовивідні протоки. Орієнтовний знання цих зв`язок полегшує виконання ряду хірургічних втручань на шлунку, селезінці і, звичайно ж, на підшлунковій залозі.

Зв`язковий апарат підшлункової залози
Мал. 13. Зв`язковий апарат підшлункової залози: 1 - желудок- 2 - шлунково-підшлункова связка- 3 - підшлункової-селезінкова связка- 4 - селезенка- 5 - брижі підшлункової-ободової связкі- 6 - поперечно-ободова кишка-7 - власна зв`язка крючковидного відростка - 8 - інтимне зрощення головки підшлункової залози з дванадцятипалої кішкой- 9 - придверничі-підшлункова связка- 10 - підшлункова залоза

Перетин власної зв`язки крючковидного відростка після виділення його з проходять поруч v. portae, верхньої брижової артерії недарма в хірургії називають найскладнішим етапом операції на підшлунковій залозі, тим більше, що судинні елементи зв`язки ще й проходять позаду залози (рис. 14). Шлунково-підшлункова зв`язка починається від кардіального відділу шлунку і малої кривизни. Цей зв`язок двох посад досить потужна, містить ліву шлункову артерію і початковий відділ загальної печінкової артерії. Кілька правіше шлунково-підшлункової зв`язки розташований артеріальний черевний стовбур.

Взаємовідносини загальної жовчної протоки і судин позаду підшлункової залози
Мал. 14. Взаємовідносини загальної жовчної протоки і судин позаду підшлункової залози: 1 - ворота селезінки 2 - селезеночная артерія- 3 - селезеночная Відень 4 - дванадцятипала кишка 5 - загальний жовчний проток- 6 - жовчний пузирь- 7 - ампула жовчного протока- 8 - вірсунгов проток- 9 - тканину підшлункової залози-10 - крючковідний відросток головки підшлункової залози-11 -портальная Відень 12 - верхнебрижеечной артерія

Підшлункової-селезінкова зв`язка фіксує хвіст залози до селезінці. У цій зв`язці проходить селезінкова артерія і вена. Розташування їх буває різним, хоча в основному вони проходять по верхньому краю підшлункової залози. Всі артерії та вени добре анастомозируют між собою. Підшлункова залоза як би знаходиться в артериовенозной губці. Ось чому при незначному пошкодженні підшлункової залози (пункція, біопсія) практично завжди виникає кровотеча, яке важко зупиняється після притиснення тупфером, іноді доводиться накладати шви. Якщо це властивість добре виражено в нормальній залозі, то при хронічному запаленні, коли прогресує цироз залози, її розсічення практично безкровно.

І.М. Гришин, В.Н. Гриць, С.Н. Лагодич
Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже