Ультразвукове дослідження захворювань печінки. Пухлини злоякісні

Первинний рак печінки за гістогенезом поділяють на гепатоцелюлярний рак, що виходить із гепатоцитів, холангіоцеллюлярний рак або холангіокарцинома), що виходить з епітелію жовчних проток, і змішаний гепатохолангіоцеллюлярний рак. Основна частка поразок доводиться на гепатоцелюлярний рак, в той час як холангіоцеллюлярний рак вважається відносно рідкісним захворюванням і становить близько 10% усіх злоякісних пухлин печінки [Parkin et al., 1993].

Ультразвукова картина при первинному раку печінки досить різноманітна. Зазвичай первинний рак печінки характеризується наявністю об`ємних утворень в печінці, одиночних або множинних (вузлова форма). Разом з тим існує дифузна форма первинного раку печінки, ехографіческое зображення якої в ряді випадків нагадує циротичні зміни органу (надійні критерії диференціальної діагностики цих захворювань відсутні до теперішнього часу).

Виділяють кілька типів ультразвукового зображення вузлової форми первинного раку печінки [догрів, Рубенс, 2005]:

1) гіперехогенний, найбільш часто зустрічається;

2) гіпоехогенний;

3) ізоехогенние;

4) змішаний, що характеризується нерегулярним будовою і різною щільністю внутрішніх структур. Гистоморфологические зіставлення дозволили встановити, що в більшості випадків 1-й тип зображень відповідає пухлин з жирової дегенерацією або з помітною синусоидальной дилатацией, 2-й і 3-й типи - солідним пухлин без некрозів, 4-й тип - пухлин з некротичними ділянками [Митьков В.В., Брюховецький Ю.А., 1996].

Найбільш часто первинний рак печінки локалізується в правій частці, в товщі паренхіми. Поверхневе субкапсульное розташування зустрічається значно рідше. Розміри і форма первинного раку печінки варіабельні. При виявленні досить великих утворень (більше 4-5 см в діаметрі) визначається збільшення розмірів печінки, що супроводжується нерівністю контурів в місці ураження. Відзначається аномальний хід судин і жовчних проток в проекції пухлини, ампутація великих судинних стовбурів, а в ряді випадків сегментарно або генералізоване розширення жовчних проток.

Проростання первинного раку печінки в магістральні судини органу в результаті призводить до порушення печінкової гемодинаміки: поразка системи ворітної вени в 30-68% випадків закінчується формуванням пухлини або тромбу в порожнині сосуда- залучення в неопластичний процес печінкових вен і рідше нижньої порожнистої вени викликає розвиток синдрому Бадда -Кіарі. Злоякісні новоутворення рясно кровоснабжаются. У колірному, особливо енергетичному, допплеровском режимі може визуализироваться хаотичний малюнок судинної мережі пухлини [Митьков В.В. і ін., 1999].

Ультразвукові ознаки вузлової форми первинного раку печінки відрізняються варіабельністю і не є патогномонічними в диференціальної діагностики гепатоцелюлярного раку з холангіоцеллюлярним раком.

Близько половини вогнищевих утворень при гепатоцелюлярному раку (53%) мають ізоехогенние зображення щодо печінкової паренхіми, при холангіоцеллюлярном раку ця ознака спостерігається тільки у 30% хворих. Гіперехогенна картина пухлини виявлено у 40% хворих з холангіокарціноми і тільки в 13% випадків при печінковоклітинних раку. Ехонегатівние ділянки всередині об`ємних утворень частіше спостерігають при гепатоцелюлярному раку.

Нечіткість і нерівність контурів більш характерна для холангіоцеллюлярного раку. Імовірність діагнозу холангіоцеллюлярного раку підвищується, якщо наявність пухлини супроводжується внутрішньопечінкової сегментарной або генералізованої біліарної гіпертензією.

Диференційно-діагностичною ознакою первинного раку печінки щодо інших солідних утворень печінки може бути ехонегатівних окантовка зображень пухлини або окремих вузлів в ній (зустрічається однаково часто при гепатоцелюлярному і холангіоцеллюлярном раках: в 60-70% випадків).

Дифузна форма первинного раку печінки при ультразвуковому дослідженні може бути представлена 2 варіантами зображень: множинні вузли різного розміру і ехогенності у всіх відділах печінки і великовогнищевого неоднорідність печінкової паренхіми змішаної ехогенності, при якій окремі вузли практично не диференціюються.

В обох варіантах печінка зазвичай збільшена, часто з горбистими контурами. Структура паренхіми неоднорідна, по типу множинного осередкового або крупноочагового дифузного ураження. Спостерігаються виражені порушення судинного малюнка печінки. При многоузловом варіанті дифузійної форми первинного раку печінки відзначається деформація і здавлення венозних судин органу. Для крупноочагового дифузного ураження печінки характерно збіднення судинного малюнка, включаючи великі гілки ворітної і печінкових вен, деформація і ампутація судин.

Зміни судинної архітектоніки печінки і хаотичний малюнок судинної мережі пухлини краще виявляються в колірному і особливо енергетичному допплеровском режимах. При дифузній формі первинного раку печінки часто спостерігається швидкий розвиток портальної і біліарної гіпертензії, обумовлених вираженими порушеннями структури печінки та її анатомічних утворень.

При ультразвуковому дослідженні виникають складності в диференціальної діагностики злоякісних і доброякісних пухлин, первинного та вторинного раку, а також злоякісних пухлин та інших вогнищевих уражень печінки (абсцес, альвеококк).

Метастази - найбільш часто зустрічаються злоякісні пухлини печінки. Можуть бути поодинокими і множинними (в 90% випадків). При метастатичному ураженні спостерігається деформація контурів, локальне або генералізоване збільшення, вогнищева неоднорідність структури печінки. Поодинокі метастази призводять до локального здавлення і зміщення судинного малюнка печінки. Масивне осередкове ураження викликає виражене зміна ангиоархитектоники органу з збіднінням судинного малюнка. Ультразвукова картина вторинних пухлин досить різноманітна і може бути представлена кількома варіантами.

• Гіперехогенний (освіти з чіткими контурами, підвищеноїехогенності, частіше неоднорідні).

Диференціальна діагностика з гемангіомами печінки, осередкової жировою інфільтрацією і осередковим фіброзом печінки, первинний рак печінки. Ускладненими формами цього варіанту ехоскопіческіе картини вторинних пухлин, на думку В. догрів і Д.Дж. Рубенса (2005), є метастази типу «бичаче око» (гіпоехогенний центр і гіперехогенна периферія) і «мішень» (гіперехогенна центральна частина і гіпоехогенна периферія). У ряді публікацій цей різновид вторинних пухлин виділяється в окремий варіант ультразвукової картини [Митьков В.В., Брюховецький Ю.А, 1996). Диференціальна діагностика практично з усіма відомими вогнищевими ураженнями печінки.

• Ізоехогенние (освіти за структурою і ехогенності практично не відрізняються від печінкової паренхіми). Диференціальна діагностика з осередкової вузловий гіперплазію печінки, ПРП.

• Гіпоехогенний (освіти з чіткими контурами, зниженої ехогенності, однорідні). Диференціальна діагностика з осередкової вузловий гіперплазію печінки, гематомами, гепатоцеллюлярим раком, цирозом при множині мелкоочаговом ураженні.

• Анехогенний або кістовідний (освіти частіше округлої форми, практично без внутрішнього луни, іноді з невиразним гіперехогенним обідком по периферії).

Мають ряд рис, властивих пухлин: відсутність капсули, неоднорідна внутрішня структура при поліпозиційне дослідженні із застосуванням відповідної частоти датчика в режимі подвійної гармоніки, відсутність ефекту дистального псевдоусіленія тканин, збільшення розмірів і кількості утворень при динамічному дослідженні у відносно короткі проміжки часу.

Диференціальна діагностика з простими, нагноившимися і малігнізованих кістами, некротизовану первинним раком печінки, абсцесами печінки, кавернозними гемангіомами, ехінококоз.

• Змішаної ехогенності або дифузний (освіти з неоднорідною внутрішньою структурою, часто погано диференціюються на тлі паренхіми печінки, особливо при наявності дифузних змін органу).

Диференціальна діагностика з цирозом печінки, доброякісними вогнищевими утвореннями (кавернозна гемангіома, організувати гематома), первинний рак печінки специфічними ураженнями печінки (туберкулома). Метастази складної будови представлені трьома групами: - метастази з ділянкою некрозу в центрі (ехонегатівних зона неправильної форми в центральній частині освіти, обумовлена порушенням харчування пухлини);

- кістозно-солідні і солідно-кістозні метастази (хаотично розташовані містять рідину ділянки всередині освіти, обумовлені наявністю секретуючих муцин клітин або внаслідок некротичного процесу пухлини);
- метастази з ділянками калидіфікаціі на місці некрозів. Диференціальна діагностика практично з усіма відомими вогнищевими ураженнями печінки.

Вогнищеві ураження печінки, зумовлені опісторхозной інвазією

Такі ускладнення опісторхозу, як кісти, абсцеси і холангіогенном пухлини печінки вимагають динамічного спостереження або оперативного лікування.

Існування опісторхозной кіст, як самостійного ураження печінки, доведено патоморфологическими дослідженнями. Опісторхозной кісти розвиваються в осіб з масивної і супермасивні ступенем інвазії в результаті тривалої жовчної гіпертензії. Вони являють собою різко розширені жовчні ходи зі збереженою або частково зруйнованої стінкою, оточеній фіброзною тканиною. Містять жовч, слиз, ексудат, яйця опісторхів або самих паразитів.

Опісторхозной кісти варіабельні за формою, як правило, невеликих або середніх розмірів, частіше множинні. Зазвичай вони розташовані в периферичних відділах печінки, субкапсульно або по ходу портальних трактів з переважною локалізацією в лівій долі, що пов`язано з гіршими умовами желчеоттока.

Ультразвукова картина опісторхозной печінкових кіст відповідає ознакам простих кіст: в 95,5% спостережень це рідинні освіти з однорідним анехогенних вмістом, тонкостінні, з нерівними, частіше фестончастими контурами. У 4,1% випадків в просвіті кіст відзначалися пухкі включення, а в 2,7% спостережень - поодинокі внутрішні перегородки [Толкаева М.В., 1999].

У диференціальної діагностики допомагають додаткові ультразвукові ознаки опісторхозной поразки, які спостерігаються у 83% пацієнтів з кістами печінки: підвищення ехогенності стінок жовчних проток і перипортальних тканин, наявність холангіоектазов в периферичних відділах печінки, збільшення жовчного міхура з внутрішньопорожнинних осадовими і пластівчастими включеннями.

Опісторхозной абсцеси печінки відносяться до рідкісних, але найбільш важким за течією і важким для діагностики ускладнень опісторхозу.

За даними Н.А. Бражникова (1989), в загальній структурі хірургічних ускладнень опісторхозу абсцеси складають 2,56%.

Опісторхозной абсцеси зазвичай розвиваються на тлі гнійного холангіту, але в ряді випадків виникають як наслідок нагноєння кіст печінки або тромбозу судин портальної системи.

Існує два типи ультразвукового зображення гнійників при описторхозе [Толкаева М.В., 1999].

• Абсцеси I типу. Розташовуються в задніх сегментах правої частки печінки (S6-S7) і є наслідком локального порушення дренування сегмента або субсегмента органу. Являють собою великі неоднорідні фрагменти печінкової паренхіми підвищеноїехогенності без чітких меж, від 6,5 до 9,0 см в діаметрі, відповідні зоні запальної інфільтрації. Ділянки деструкції всередині інфільтрату визначаються у вигляді невеликих вогнищ зниженої щільності або рідинних включень неправильної, іноді деревовидної форми з розмитими контурами.

Опісторхозной абсцеси I типу за адекватної консервативної терапії не потребують оперативного лікування. Диференціальна діагностика з піогенними абсцессами може викликати труднощі.

• Абсцеси II типу. Мають холангіогенном походження, розвиваються на грунті холангіоектазов внаслідок жовчної гіпертензії і гнійного холангіту. Являють собою множинні локально розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки з потовщеними і ущільненими стінками на тлі загального підвищення ехогенності тканини печінки внаслідок її запальної інфільтрації. У просвіті холангіоектазов визначається слабоехогенное вміст, обумовлене гноєм і детритом.

Для абсцесів II типу характерна множинна локалізація в обох частках печінки, невеликі розміри, швидкий розвиток печінкової недостатності. Холангіогенном абсцеси вимагають екстреного хірургічного втручання. Відсутність своєчасного лікування (причиною чого може бути труднощі діагностики) призводить до перфорації абсцесів з розвитком гнійного перитоніту, поддіафрагмальних і підпечінковій абсцесів, заочеревинних флегмон. Опісторхозной абсцеси II типу ехоскопіческіе не мають істотних відмінностей від холангітичних абсцесів Непаразитарні етіології.

Найбільш серйозне ускладнення тривало існуючого описторхоза - первинний рак печінки. У регіонах, ендемічних по опісторхозу, частота первинного раку печінки в 3-9 разів вище, ніж на інших територіях [Шайн А.А., 1972]. Переважною формою первинного раку печінки при описторхозе є холангіоцеллюлярний рак. Розвиток холангіоцеллюлярного раку - багатофакторний процес, при якому паразити відіграють роль стимуляторів злоякісного росту.

Залежно від рівня ураження жовчних проток у хворих на опісторхоз, існує 3 типи ехоскопіческіе картини холангіоцеллюлярного раку печінки [Толкаева М.В., 1999].

• Пухлини внутрішньопечінкової локалізації. Розвиваються з дрібних жовчних проток і характеризуються дифузно-інфільтративним змінами паренхіми периферичних відділів печінки. Візуалізуються у вигляді фрагментів гіперехогенной тканини згладженою структури, без чітких меж, з внутрішніми дрібними вогнищами зниженою або підвищеної щільності і кальцінатамі.

Часто супроводжуються дрібними холангіоектазамі в периферичних відділах печінки в зоні ураження. Додатковий ознака опісторхозной інвазії - виражені перідуктальний фіброзноінфільтратівние зміни тканин, місцями з елементами звапніння. Пухлини внутрішньопечінкової локалізації при описторхозе найбільш важкі для ультразвукової діагностики в зв`язку з дифузно-інфільтративний характером росту і неможливістю визначення дійсних меж поразки.

• Пухлини з ураженням воріт печінки (центральна локалізація). Характеризуються наявністю в області портальних воріт печінки об`ємного утворення невеликих розмірів (до 3-5 см), без чітких контурів, гіпер-, з- або гіпоехогенних щодо печінкової паренхіми. Супроводжуються обструкцією жовчних проток в зоні ураження і розширенням проксимальної частини жовчних проток.

• Пухлини з ураженням дистальних жовчних проток. Для холангіоцеллюлярного раку характерно тривалий безсимптомний перебіг захворювання. Складнощі візуалізації пухлин при ультразвуковому дослідженні визначають пізню діагностику. До моменту постановки діагнозу у 85,7% хворих є метастатична поразка печінки і лімфатичних вузлів.

Ультразвукове дослідження завдяки своїй неінвазивності, інформативності і точності одержуваної інформації є найціннішим діагностичним методом, що дає можливості в більшості випадків верифікувати діагноз вогнищевого ураження печінки до такої міри достовірності, що використання інших діагностичних методів стає необов`язковим. Поєднання ультразвукового методу дослідження з допплерографией дозволяє з`ясувати взаємини патологічного вогнища з судинно-ПРОТОКОВІЙ структурами печінки і досить точно планувати обсяг і характер майбутнього оперативного втручання.

Альперович Б.І.