Попередні відомості про лапароскопічних операціях на жовчних шляхах

Операція відкритою холецистоектомії виконувалася протягом ста років. Характеризують її показники захворюваності і смертності повинні бути орієнтиром для порівняння з цими ж показниками для лапароскопічної холецистоектомії. Холецистоектомії лапароскопічним способом була вперше виконана у Франції в 1987 р, а в США в 1988 р

Найбільш кваліфіковані хірурги вже закінчили період освоєння нової методики, показники захворюваності та смертності стабілізувалися і стали порівнянні з результатами відкритої хірургії. Випадки поранення великих жовчних проток при лапароскопічних операціях хоча і рідкісні (0,2-0,6%), але все ж в 2-3 рази перевищують цей показник при відкритих операціях (0.07-0.1%) Попередження цих травм є основною проблемою зважаючи на велику кількість виконуваних операцій і тяжкості характеру таких пошкоджень. Освоєння лапароскопічної техніки стало невід`ємною частиною резидентного навчання початківців хірургів. Хоча більшість холецистоектомії в даний час виконується лапароскопічно, необхідно знати і техніку традиційних відкритих операцій і застосовувати її у відповідних випадках.

У більшості пацієнтів камені жовчного міхура не викликають ніякої симптоматики і не потребують хірургічного втручання до тих пір, поки не виникають якісь ускладнення. Виняток становлять пацієнти, у яких підвищена ймовірність розвитку раку жовчного міхура (при наявності «фарфорового» жовчного міхура, солитарного поліпа діаметром більше 1 см, аномальному злиття жовчного і панкреатичного проток, розмірах каменю більше 3 см і віком старше 65 років з супутньою тривалої симптоматикою) .

Для пацієнтів з симптомами печінкової коліки або об`єктивно підтвердженої дискінезією (спорожнення жовчного міхура менш ніж на 30% через 20 хвилин після введення холецистокініну) лапароскопічна холецистоектомії є операцією вибору. До лютого 1993 року в США з 600 тисяч вироблених холецистоектомії 80% були виконані лапароскопічним шляхом. Значними перевагами цього методу є скорочення періоду реконвалесценції і менший загальний дискомфорт для пацієнта. В даний час викликає суперечки тактика ведення гострих і ускладнених форм холелохолітіаза.

Для виконання лапароскопічних операції існують певні протипоказання, які в деяких ситуаціях очевидні, але є спірними в інших. Даний метод протипоказаний при гострих перитоніту, холангітах, сепсисі, гострих панкреатитах, цирозах печінки в кінцевій стадії з портальною гіпертензією, підозрі на карциному і кишково-жовчних свищах.

Як при будь-якій іншій хірургічній операції слід оцінювати супутні медичні фактори (наприклад, порушення згортання крові, анестезіологічний ризик). Вагітність великого терміну (3 триместр) являє собою небезпеку в плані можливої механічної травми вагітної матки. Надмірне ожиріння, попередні операції на верхньому поверсі черевної порожнини ускладнюють проведення лапароскопічних операцій.

В даний час з певною обережністю лікування лапароскопічним методами призначається деяким пацієнтам з гострими холециститами. У 15-20% випадків гострих захворювань виявляються пухлиноподібні утворення, наприклад, околопузирного абсцеси або гангренозние зміни жовчного міхура, які можуть бути приховані великим сальником. Це значно погіршує результати лапароскопічних операцій. Набряклість тканин в області воріт печінки і гепатодуоденальной зв`язки можуть істотно погіршити візуалізацію анатомічних структур і ускладнити виконання самої операції. Потовщення стінки жовчного міхура ускладнює її захоплення і відведення.

Хірурги, яким доводиться стикатися з важкими випадками, повинні володіти технікою відкритих і лапароскопічних операцій і бути досить досвідченими, щоб своєчасно оцінити ситуацію і змінити тактику, перейшовши до відкритої операції (що трапляється в 7-33% екстрених операцій, проти 5% при планових) . Для виконання лапароскопічної холецистоектомії за стандартами відкритої операції і зведення до мінімуму ризику операційних ушкоджень, необхідно знати всі можливі варіанти анатомічної будови і прагнути до чіткої візуалізації операційного поля.

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: