Жовчна гіпертензія і гострий холецистит

Відео: Робота печінки: дискінезія, холецистит, ЖКБ, гепатит, жировий гепатоз, стеатогепатит, фіброз, цироз?

В даний час операції з приводу гострого холециститу стали найбільш частими в ургентної хірургії і, за деякими статистикам, перевищують кількість операцій при гострому апендициті. Така тенденція, ймовірно, збережеться в найближче десятиліття, що є характерним для вітчизняної медицини.

Не зменшується кількість ускладнених форм холелитиаза, частота яких досягає 35%. Більшість хворих - люди похилого та старечого віку, що мають різні супутні захворювання.

Основним видом хірургічного втручання, проведеного з приводу гострого холециститу, є холецистектомія, що доповнюється за свідченнями корекцією патології жовчних проток. Разом з тим результати операцій в екстрених клінічних ситуаціях не можна визнати задовільними, - занадто високий відсоток післяопераційних ускладнень і летальності.

Крім того, віддалені результати операцій при деструктивному холециститі такі, що більше 10% пацієнтів піддають повторних втручань.

Сучасна історія хірургічного лікування холециститу налічує 120 років з моменту, коли в 1882 р Лангебух виконав першу холецистектомію.

До сих пір його фраза «жовчний міхур повинен бути вилучений не тому, що він містить каміння, а тому, що він їх продукує» вважається догмою і основним методом лікування калькульозногохолециститу залишається хірургічний. Консервативні способи можна розглядати як допоміжні і суто паліативні.

Досвід факультетської хірургічної клініки Волгоградської медичної академії в лікуванні жовчнокам`яної хвороби та її ускладнень охоплює період понад 35 років: з 1965 р, коли кафедру очолив горьковчанін Д.Л. Піковський з клініки Б.А. Королева, який захистив докторську дисертацію «Ускладнений холецистит і його хірургічне лікування» і мав за спиною досвід відомої хірургічної школи.

За ці роки вироблено більше 11 000 операцій на жовчних шляхах, виконаних в суворій відповідності з установками, розробленими під впливом ідей основоположника російської біліарної хірургії СП. Федорова, праця якого став головним керівництвом для вітчизняних хірургів по лікуванню жовчнокам`яної хвороби.

Монографія СП. Федорова «Жовчні камені і хірургія жовчних шляхів» видавалася двічі: в 1918 і 1934 р Останнє видання вийшло незадовго до смерті знаменитого хірурга, і можна припустити, що все найважливіше в хірургії жовчних шляхів автор встиг викласти в ній.

У цій книзі містяться не тільки і не стільки результати спеціальних досліджень, скільки роздуми великого хірурга, великого вченого, мудрого лікаря над проблемами жовчнокам`яної хвороби.

У ній можна знайти і слушні поради практичного хірурга районної лікарні, і розсипи блискучих ідей і думок по конкретній клінічній ситуації, полемічний запал і вдумливий аналіз історій хвороби. Неможливо переоцінити значення цієї книги для становлення хірургії жовчних шляхів в нашій країні.

«Запальний випіт при закритому виході з міхура швидко підвищує тиск в порожнині його, особливо сильна небезпека виникає від закупорки d. cystici при гострому холециститі і дуже вирулентной інфекції. Тоді внаслідок швидко наступаючого переродження стінки міхура (її ламкості і освіти некротичних ділянок і виразок на тлі закупорки каменем різко підвищується Внутрішньоміхурове тиск, що може привести до прориву міхура) ».

Ці висловлювання СП. Федорова лягли в основу розробки теорії жовчної гіпертензії і, зокрема, положення про гострий обтураційній холециститі (Піковський Д.Л., 1964).

Згідно з цим положенням тиск в жовчному міхурі при деструктивному холециститі завжди підвищений. Фактичні дані свідчать про те, що можлива ситуація, коли після гострої закупорки протоки міхура і збільшений, тиску деструктивний процес не розвивається (деблокування, водянка), але при розвиненому деструктивному процесі тиск завжди висока.

Тільки з моменту обтурації протоки з`являється реальна небезпека активації інфекції і деструкції жовчного міхура. Головна складність полягає в неможливості прогнозування хвороби: гіпертензія може швидко досягти великих велічін- інфекція може чітко проявитися не з самого початку, а трохи пізніше, коли вона вже виявиться генералізованной- ці ускладнюють моменти часто супроводжуються декомпенсацією супутніх захворювань.

Теоретичні та клінічні дослідження В.В. Виноградова, Ю.М. Дедерер, Е.І. Гальперіна, Д.Л. Піковського, їх учнів і послідовників показали, що, по суті, поняття жовчної гіпертензії вбирає в себе патогенез всіх форм ускладненого холециститу.

Вона є пусковим механізмом появи деструктивного холециститу, холангіту, жовтяниці, панкреатиту, хоча причина - оклюзія жовчовидільної системи на різних рівнях - може бути пов`язана з камінням, з іншою патологією жовчі, з рубцеві зміни м`язового апарату.

З розвитком теорії жовчної гіпертензії підходи і ставлення до гострого холециститу значно змінилися. Ю.М. Дедерер і співавт. встановили пряму залежність між рівнем тиску в жовчному міхурі і ступенем деструкції його стінки: чим вище тиск, тим виражено деструкція.

Порушення мікроциркуляції сприяє зниженню сопротівлямості тканин, проникненню інфекції в глибші шари стінки і за її межі.
Важливу роль в прогресуванні патологічних процесів при деструктивному холециститі грає Унутрипузирна бактеріальна флора.

Порушення відтоку жовчі при обтурації або судинної ішемії веде до бурхливого розвитку не тільки патогенних, а й умовно-патогенних мікробів. Внаслідок цього тиск в жовчному міхурі ще більше збільшується, створюються передумови для проникнення інфекції екстрапузирно.

Бактеріальна забрудненість міхурово жовчі, за даними різних авторів, коливається від 40 до 90%, при цьому бактеріобілія наростає залежно від термінів обтурації. Є всі підстави вважати, що абактеріальние посіви є наслідком недосконалості методик дослідження в стандартних умовах і в цих спостереженнях має місце анаеробна інфекція.

Певне місце в патогенезі гострого холециститу займають судинні зміни в стінці жовчного міхура. Від розлади кровообігу в міхурі за рахунок тромбозу міхурово артерії або атеросклеротичних змін залежать темп розвитку запального процесу і тяжкість захворювання.

Наслідком судинних порушень є осередки некрозу і перфорації стінки. У літніх хворих судинні порушення, пов`язані з віковими змінами можуть викликати розвиток деструктивних форм холециститу, проте і в цих випадках протоки міхура буває обтурирован запаленими тканинами і слизом.

Під терміном «холецистит» об`єднують практично всі запальні захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів, виходячи з основного постулату про первинність патології жовчного міхура і вторинності поразки жовчовивідних проток.

Гострий холецистит слід розглядати як клінічну ситуацію, коли у хворого вперше в житті або страждає хронічним (В абсолютній більшості калькулезним) холециститом виникає характерний напад.

Тут доцільно навести класифікацію СП. Федорова, яка послужила основою для всіх сучасних класифікацій:


1. Гострий первинний холецистит з наслідками в:

a) повне одужання;
b) первинну водянку;
c) вторинну запальну водянку.

2. Хронічний неускладнений рецидивний холецистит.

3. Ускладнений рецидивний холецистит з поділом на:
а) гнійний холецистит, що позначається також, абсолютно невідповідним, назвою гострої емпієми міхура;
b) виразковий холецистит;
c) гангренозний холецистит;
d) гостре або хронічне гнійне скупчення в міхурі.

4. Склероз міхура зі сморщиванием, потовщенням і звапнінням стінок міхура.

5. Актиномікоз міхура.

6. Туберкульоз міхура.



1. Підгострий холангіт.

2. Гострий холангіт.

3. Гнійний холангіт.

Цілком очевидно, що сучасний хірург, маючи перед очима цю класифікацію, не тільки засвоює основи, але і обов`язково екстраполюють погляди основоположника на сучасний стан питання і власний досвід.

Блискучим прикладом такого аналізу історичних аспектів проблеми може слугувати стаття професора Д.Л. Піковського «Ідеї і погляди СП. Федорова як основи становлення і розробки теорії жовчної гіпертензії », написана в 1979 р (Праці ВГМІ, Т. 32, вип. 2).

Виходячи з положень класифікації СП. Федорова, в нашій клініці була розроблена «Тактична схема лікування гострого холециститу», мета якої полягала у створенні уніфікованого підходу до надання екстреної та планової хірургічної допомоги (рис. 1).



Мал. 1. Тактична схема лікування гострого холециститу

У представленій схемі гострий холецистит розділений на неускладнений (простий) і ускладнений. При неускладненому холециститі запальний процес не виходить за межі жовчного міхура, не поширюється ні через його стінку, ні по протоках. Ця форма хвороби протікає у вигляді гострого простого холециститу.

Гострий простий (катаральний) холецистит характеризується клінікою типовою жовчної кольки, при цьому жовчний міхур не збільшений, а все інші симптоми виражені помірно. При рано розпочатому правильному лікуванні напад, як правило, легко купірується. Питання про оперативне лікування вирішується в плановому порядку після уточнення діагнозу.

Всі інші форми гострого холециститу можуть бути об`єднані терміном «ускладнений холецистит». Патогенетично це виправдано тим, що головною причиною їх розвитку є раптово або поступово виникає жовчна гіпертензія.

Гострий холецистит, що виник на основі раптової обтурації протоки міхура, є основою всіх деструктивних форм і ускладнень. Тільки з цього моменту з`являється реальна небезпека розвитку інфекції і деструкції міхура. Ми формулюємо цей діагноз як «гострий обтураційний холецистит».

Прогнозувати перебіг нападу досить складно, однак послідовність розвитку місцевих змін визначена досить чітко і складається з наступних компонентів:

1) обтурація протоки;
2) різке наростання тиску в жовчному міхурі;
3) стаз в судинах жовчного міхура;
4) бактеріохолія;
5) деструкція стінки міхура;
6) інфільтрат;
7) місцевий та розлитої перитоніт.

Процес може розвиватися в трьох напрямках:

1. Деблокування міхура. Блокада міхура виникає в абсолютній більшості випадків внаслідок закупорки гартмановской кишені або протоки конкрементом. Спонтанно або під впливом консервативної терапії камінь може відійти в дистальному напрямку до тіла або до дну міхура або провалитися в загальний жовчний протік. Пузир звільняється від вмісту, явища жовчної гіпертензії в міхурі зникають, хворому стає легше.

У цьому випадку лікування продовжують аж до повного зникнення гострих явищ, потім хворого обстежують для виявлення конкрементів, стану функцій жовчного міхура і т.д.

2. Водянка жовчного міхура. При маловірулентние інфекції або її відсутності, при збереженій здатності стінки міхура до подальшого розтягування результатом гострого нападу може стати водянка жовчного міхура. Такий результат нападу виникає порівняно рідко (менше 5% випадків).

Стихання гострих явищ патоморфологічні супроводжується зникненням запальних явищ в стінці міхура. Пузир чітко пальпується в правому підребер`ї, біль і перифокальная реакція стихають.

Протягом тривалого часу (іноді декількох років) такий жовчний міхур може не турбувати хворого-проте завжди рано чи пізно загострення відбувається. Внаслідок такої небезпеки водянка міхура є прямим показанням до планової операції.

3. Деструктивний холецистит. Якщо консервативне лікування не має успіху, деблокування не відбулося, а в вимкненому жовчному міхурі розвивається інфекційний процес (що проявляється підвищенням температури тіла, ростом лейкоцитозу, появою симптомів подразнення очеревини), то це означає початок деструктивного (флегмонозного, гангренозного) холециститу з різким і небезпечним підвищенням тиску.

Процес в цих випадках стає некерованим і диктує прийняття самих невідкладних заходів.

Якщо протягом 24-48 год при триваючої консервативної терапії не відбувається деблокування міхура (не вщухають ознаки запалення), то необхідно констатувати наявність у хворого деструктивного холециститу.

У нашій клініці при гострому обтураційній холециститі (Оох) оперували 46,9% хворих, і у всіх виявлено деструктивне запалення міхура в різних стадіях розвитку. Необхідно відзначити, що при плановій операції після стихання гострих явищ обтурационного холециститу ще у 7,2% хворих відзначено деструктивне запалення, яке в передопераційному періоді нічим себе не проявляло.

Ми прийшли до твердого висновку, що при наявності обтурационного холециститу відсутність ефекту консервативної терапії протягом зазначеного часу є обгрунтованим показанням до екстреної операції. Звичайно, це не означає, що неодмінно в усіх випадках саме за межами зазначених строків настає перфорація.

Не менш ніж у 1/3 хворих при інтенсивному лікуванні нападу останній все ж вдається лікувати. Разом з тим можна впевнено сказати, що в даний час у нас немає ознак, за якими протягом першої доби спостереження можна було б передбачити результат нападу. У той же час подальше спостереження (треті, четверті і т.д. добу) часом призводить до запізнілим операціями, про які попереджав Б.А. Петров ще в 1965 р

Таким чином, серед хворих з клінічною картиною гострого обтурационного холециститу приблизно кожен другий потребує оперативного лікування протягом 1-2 діб з моменту надходження. Разом з тим необхідно утримуватися, по можливості, від операції в нічний час, якщо чергова бригада не може в повній мірі забезпечити весь обсяг необхідної допомоги. Зрозуміло, це застереження не стосується випадків з явними ознаками перитоніту.

Нерідко приводом для відкладання операції є супутні захворювання і вік. З усією визначеністю можна сказати, що саме похилий вік і супутні захворювання при гострому обтураційній холециститі повинні спонукати хірурга до більш ранньої операції, оскільки швидке погіршення стану хворого в самий найближчий час може привести до того, що операція запізнюється або взагалі виявиться неможливою.

Важкість стану хворого визначає інтенсивність консервативної терапії, яка одночасно є передопераційної підготовкою.
Важку групу представляють собою пацієнти з гострим холециститом, ускладненим гіпертензією жовчовивідних проток. Поширення процесу в даному випадку йде по жовчним ходам.

У більшості випадків у таких хворих під час операції виявляють розширені жовчовивідні протоки, широкий міхуровопротока і зморщений жовчний міхур. Важко вирішити, чи є розширення протоки і зморщування жовчного міхура наслідком обтурації холедоха або її причиною.

Важливіше, однак, та обставина, що такі значні зміни, що тягнуть за собою ще й важку патологію печінки, розвиваються в часі. Інакше кажучи, такі зміни можливі лише у тривало хворіють, часто мають кілька желтух в анамнезі. Приєднання висхідній інфекції в умовах блокади жовчовиділення робить ситуацію критичною.

Гнійний холангіт і множинні дрібні гнійники в печінці в разі зволікання з операцією не є рідкістю. Останнє ускладнення практично не піддається лікуванню.

Однією з причин оклюзії проток є стеноз великого дуоденального сосочка, рубцевої або рубцево-запальної природи. При цій формі гострі явища жовчної гіпертензії нерідко вдається купірувати консервативними заходами. Однак повторні напади з жовтяницею свідчать про те, що швидше за все має місце поєднання стенозу великого дуоденального сосочка (БДС) з закупоркою холедоха конкрементом.

Таке поєднання вкрай несприятливо, тому наявність стенозу слід розглядати як показання до операції. У наших спостереженнях стеноз ВДС при гострому холециститі був виявлений в 11,3%. Для порівняння зазначимо, що в групі повторно оперованих хворих стеноз ВДС відзначений майже в 40%, що свідчить про труднощі в діагностиці рубцевого процесу в цій зоні під час первинного втручання.

Частий «перегляд» стенозу, безліч повторних операцій з цієї причини дозволяють наполягати на необхідності оперувати таких хворих в спеціалізованих хірургічних відділеннях.

Найчастіше причиною гіпертензії жовчовивідних проток є холедохолітіаз. Камені мають, як правило, вторинне походження, тобто мігрують в холедоха через протоки міхура. Первинні камені загальної жовчної протоки зустрічаються вкрай рідко і відрізняються від каменів міхура походження відсутністю фасетчатим, м`якістю. Їх поява зазвичай поєднується з порушенням пасажу жовчі в термінальному відділі протоки.

При наявності цих двох чинників: холедохолитиаза і стенозу іноді важко вирішити, що первинно. Досить великий камінь може обтурировать просвіт в той же час ригідність папілом може послужити причиною затримки каменю в гирлі протоки з появою жовтяниці - провідного симптому при цій патології.

При гостро виникла закупорці загальної жовчної протоки доля хворого багато в чому залежить від характеру інфекції та швидкості надання допомоги. В середньому холедохолітіаз зустрічається у 19% хворих, а жовтяниця до операції виявляється в 28% спостережень.

Слід зазначити, що у ряду хворих з деструктивним холециститом жовтяниця обумовлена не порушенням желчеоттока, але вираженими запально-дистрофічними процесами в паренхімі печінки, інтоксикацією і внутрішньопечінковий холестазом.

Якщо при холедохолитиазе і стенозі БДС атаку жовчної гіпертензії проток вдається досить часто обірвати інтенсивною терапією, то холангіт відрізняється більшою вагою і необхідністю приймати рішення про оперативне втручання екстрено. При холангіті в умовах поганого пасажу жовчі по протоках активується інфекція, з`являється властиве запалення виділення, що ще більше ускладнює відтік.

Процес поширюється в сторону печінки, можливий прорив печінкового бар`єру з надходженням бактерій в кровотік або появою холангіовенозного рефлюксу. Запущений процес призводить до внутрішньопечінкового абсцедированию.

Холангит як самостійна форма захворювання зустрічається рідко, частіше він поєднується з холедохолітіаз і стенозом БДС. При холангіті відсутність ефекту короткої консервативної терапії є показанням до екстреної операції відновлення порушеного пасажу жовчі.

Особливу групу ускладненого холециститу становлять хворі з гострим холецистопанкреатитом. За визначенням П. Малле-Гі, гострим холецистопанкреатитом називають таке захворювання, при якому є поєднання гострого холециститу з різними формами і стадіями ураження підшлункової залози, незалежно від черговості виникнення тієї чи іншої патології.

Та обставина, що в переважній більшості випадків так званий біліарний панкреатит починається з холециститу, свідчить про правомірність цього терміна. Під узагальненим поняттям «гострий холецистопанкреатит» слід мати на увазі комбінацію будь-якої форми гострого панкреатиту з будь-якою формою і стадією запалення жовчного міхура.

Найбільш значними етіопатогенетичним ризику розвитку гострого холецістопакреатіта є невеликі камені діаметром менше 5 мм, мігруючі через розширений міхуровопротока в холедоха і дванадцятипалу кишку, і фіксований в БДС зрощення. В даний час прийнято вважати, що розвиток панкреатиту відбувається стадийно в три етапи.

Перший етап - ферментативно-шоковий, характеризується підвищенням ферментативної активності підшлункової залози і колапсом. Другий - гепатоцітолітіческій або деструктивний, характеризується некрозом підшлункової залози і ознаками ураження печінкових клітин, настанням жовтушною або безжелтушной недостатності печінки. Третій етап - поліорганна недостатність на тлі гнійних процесів в підшлунковій залозі з вкрай несприятливим прогнозом (Савельєв B.C.).

Можливі поєднання клініко-морфологічних змін в жовчному міхурі та підшлунковій залозі умовно обмежені:

• в жовчному міхурі:
- Простим гострим холециститом:
- Гострим обтураційній холецистит;

• в підшлунковій залозі:
- Гострим набряклим панкреатитом;
- Гострий деструктивний панкреатит.

Формування різних форм гострого холецисто-панкреатиту відбувається при перехресному поєднанні зазначених змін в жовчних шляхах та підшлунковій залозі. Наведені вище умовні форми зумовлюють вибір методу лікування, найважливішим принципом якого слід визнати той факт, що екстрене широке і радикальне втручання на жовчних шляхах в умовах панкреатиту можуть бути причиною виникнення небезпечних гнійних і поліорганних ускладнень.

Виходячи з цього, необхідно дотримуватися максимально консервативний хірургічної тактики і тільки в неминучих ситуаціях вдаватися до оперативних втручань, спрямованих на зняття жовчної гіпертензії і обмеження деструктивного запалення в підшлунковій залозі.

Радикальну операцію доцільно проводити після стихання гострих процесів.

Діагностика гострого холециститу складається з ряду ознак, які можна охарактеризувати як основні і допоміжні.

До основних ми відносимо:

1) характерний напад болів з типовою іррадіацією;
2) ознаки запалення;
3) ознаки гіпертензії і порушення пасажу жовчі.

До допоміжних - симптоми розвивається інфекції і наростаючої інтоксикації:

1) підвищення температури тіла;
2) лейкоцитоз;
3) сухий або густо обкладений язик;
4) блювота жовчю;
5) тахікардія.

Клінічні симптоми гострого обтурационного холециститу досить добре вивчені. До найбільш поширених з них належать виражений больовий синдром і напруга м`язів в правому підребер`ї, пальпуємий жовчний міхур, симптоми Ортнера і Мерфі.

Наявність цих симптомів достовірно свідчить про обтураційній холециститі, і в 25% спостережень при операції виявляється флегмона або гангрена жовчного міхура. Однак стерта і атипичность симптоматики, схожість клінічних проявів з іншою патологією гепатопанкреатодуоденальной зони і іншими захворюваннями призводять до діагностичних помилок.

Одним з найбільш поширених і достовірних методів діагностики захворювань жовчного міхура є ультразвукове дослідження (УЗД).

Перевага методу в його неінвазивності, простоті і відсутності протипоказань. Використання в клініці УЗД поставило діагностику на якісно новий рівень, дозволило констатувати як факт наявності холелитиаза, а й оцінити характер патологічних змін в жовчному міхурі і панкреатобилиарной зоні.

Ряд вітчизняних і зарубіжних авторів оцінюють достовірність УЗД в діагностиці гострого холециститу в 95,4-99,6%. До найбільш типовим УЗ-ознаками при гострому холециститі відносять: збільшення розмірів жовчного міхура (більше 10 см в довжину і 4 см в ширину), потовщення стінок (понад 3 мм), подвоєння і нечіткість контурів його стінок, наявність в просвіті гіперехогенной суспензії і фіксованих в шийці конкрементів, ознаки гострих перевезікальних змін (в печінці і оточуючих тканинах).

Надійним симптомом деструкції вважають подвоєння контурів міхурово стінки, її потовщення - частота гангренозний холециститів при цьому досягає 38%. Поганим прогностичною ознакою при динамічної ультрасонографії є прогресування цих симптомів і поява нечіткості контурів стінки жовчного міхура.

При цьому під час операції виявляються набряк і інфільтрація стінки жовчного міхура, а при гангренозний холецістіте- відшарування слизової. Вважається, що при товщині стінки 6 мм має місце деструктивна форма холециститу. У 39,9% при 00Х в шийці жовчного міхура знаходять фіксований зрощення, а в 10,6% в порожнині міхура виявляють гіперехогенну суспензія - ознака емпієми.

Таким чином, можливості діагностики деструктивного холециститу досить широкі. Їх використання дозволяє успішно вирішувати тактичні і технічні питання ургентної жовчної хірургії.

Основне значення у встановленні діагнозу слід надавати клінічній картині захворювання, правильна інтерпретація якої, з використанням додаткових методів дослідження, дає можливість точно поставити діагноз і почати своєчасне лікування.

У 1992 р з нашої клініки вийшла докторська дисертація О.В. Бикова «Сучасні підходи до діагностики та хірургічного лікування жовчнокам`яної хвороби». У цій роботі був підданий аналізу 25-річний досвід клініки і розроблені методика і алгоритм комбінованого лікування ускладненого холециститу, що включає контактна розчинення жовчних каменів.

При вивченні матеріалів клініки виділені два періоди з 1965-1981 і 1982-1991 р Критерієм розділу послужили терміни впровадження етапної тактики при ускладненому холециститі. Найважливішою ознакою діагностики, яку в перший період здійснювали на підставі клінічних та рентгенологічних даних, було виділення двох груп хворих: з гострим простим і гострим обтураційній холецистит.

Виділення групи хворих з обтураційній холецистит мало основоположне значення, тому що саме ця форма холециститу є екстрено хірургічної. Дана діагностична доктрина визначена особливістю тактики: термінова операція виконувалася тільки у хворих з гострою обтурацией жовчного міхура, якщо консервативними заходами не вдавалося домогтися деблокади протягом 24-72 год з моменту початку нападу.

Слід підкреслити, що при наявності показань до термінової операції хірург орієнтувався на виконання одномоментного радикального втручання, включаючи і корекцію патології протоків. Холецистостомія була вимушеною і досить рідкісною операцією. Летальність при гострому ускладненим холециститі в ці роки коливалася від 3,5 до 5%.

Найчастішою операцією була холецистектомія з дренуванням протоки. З 3000 операцій на жовчних шляхах, проведених за цей період, близько 35% були виконані в екстреному або терміновому порядку.

Приблизно у третини хворих холецистектомія поєднувалася з холедохотоміі, зовнішнім і внутрішнім дренуванням холедоха.

Узагальнення результатів аналізу дозволило виділити наступні характерні риси першого періоду: методичною основою хірургічного лікування були одномоментні радикальні втручання.

Дві третини операцій виконували з приводу гострого холециститу і його осложненій- питома вага хворих похилого та старечого віку серед оперованих досяг 40-42% - летальні випадки, як правило, спостерігали у хворих на гострий холецістітом- в структурі летальності переважали летальні випадки у хворих похилого та старечого віку. Причини смерті були обумовлені занедбаністю патології жовчних шляхів і вагою супутніх захворювань.

Незважаючи на постійну розробку питань поліпшення діагностики і техніки хірургічних втручань, істотного зниження післяопераційної летальності не спостерігалося. Таким чином, формувалися цілком об`єктивні передумови для пошуку нових діагностичних і тактичних підходів, спрямованих на поліпшення результатів лікування.

Суттєвим моментом слід визнати виділення в той період так званої «прихованої форми» деструктивного холециститу. Суть цього терміна полягає в тому, що хворий, що надійшов в стаціонар з приступом гострого холециститу, відразу починав отримувати інтенсивну протизапальну терапію, анальгетики, детоксикацію, що призводило до клінічного уявному стихання нападу і відмови від термінової операції.

У той же час швидко прогресуюча ультразвукова діагностика дозволила верифікувати зберігається обтурацию і продовжують розвиватися деструктивні процеси в стінці міхура.

Як любив повторювати наш учитель Д. Л. Піковський: «Суть не в тому, що у сольного стихає напад і йому стало краще, а в тому, що у нього зберігається обтурація», наполягаючи при цьому на невідкладному хірургічному втручанні. Це було особливо важливо у хворих підвищеної групи ризику. У цій групі хворих стали застосовувати етапне лікування ускладненого холециститу.

Таку тактику стали впроваджувати в практику на початку 80-х років, що стало початком другого періоду. Як превентивного декомпрессионного втручання застосовували лапароскопічну холецістостомію (ЛХС).

Показанням до неї вважали безуспішність ліквідації консервативними заходами блокади жовчного міхура протягом 6-12 годин.

Запорукою своєчасності превентивної ЛХС або холецистектомії при гострому холециститі є точне визначення ступеня тяжкості запального процесу в жовчному міхурі і достовірності прогнозу щодо його перебігу.

Клінічні методи діагностики не можуть вирішити цю задачу, тим більше у хворих з атиповою або стертою симптоматикою, характерною саме для літніх хворих з важкою судинною патологією. За цих обставин УЗД багато в чому вирішує діагностичну проблему.

За нашими даними, ефективність ультразвукової діагностики гострого обтурационного холециститу становить 98-99%. Таким чином, для вирішення питання про необхідність операції достатньо інформації про те, чи зберігається або дозволяється обтурація.

Поява значної групи хворих з лапароскопічної холецістостомія зумовило вдосконалення тактики ведення цих пацієнтів, уточнення термінів виконання завершальних радикальних операцій. Вивчення цього питання показало, що в умовах стійкої декомпресії через 14-16 діб ознаки гнійного запалення вже не визначаються, хоча залишкові явища запалення зберігаються до 6 тижнів.

Що стосується супутньої патології, то вона представлена в основному серцево-судинними захворюваннями і їх поєднаннями з захворюваннями легенів, нирок, ендокринної системи. Терміни завершальних операцій пов`язані з тривалістю передопераційної підготовки і залежать від чималої кількості факторів.

В якості основних можна відзначити швидкість деблокади міхура, ступінь компенсації супутньої патології, наявність або відсутність яких-небудь ускладнень після ЛХС, психологічну готовність пацієнта до повторного втручання. В кінцевому підсумку визнано, що вибір терміну завершальній операції повинен проводитися строго індивідуально.

Техніка завершальних операцій має деякі особливості. Так, вибір доступу доцільно здійснювати в залежності від стану тканин черевної стінки в області холецістостомія, де нерідко мають місце запальні реакції. При виконанні операцій слід враховувати наявність «муфти» з великого сальника, що обмежує внутрішньочеревного частина свища.

У зв`язку з тим, що в тканинах «муфти» через їх інфільтрації відзначалися виражені запальні зміни, одночасно з мобілізацією дна жовчного міхура з зрощень, виконувалася резекція норицевого ходу разом з муфтою в межах незмінною тканини сальника. Потім отвір в черевній стінці з боку черевної порожнини ушивали і тільки після цього починали холецистектомію.

Особливістю переважної більшості холецистектомії, що проводяться в нашій клініці, тривалий час був дренаж пузирногопротоки (ДПП) по Холстеду-Піковського, сенс якого полягає в післяопераційній декомпресії жовчних шляхів і можливості контрольної холангиографии в післяопераційному періоді.

Цей дренаж не втратила свого значення до цього дня і, хоча показання до його постановці зараз звужені, ми вважаємо за доцільне використовувати його при холецистектомії, якщо має місце функціональна гіпертензія проток, обумовлена спазмом або набряком папілом внаслідок панкреатиту.

При наявності існуючої протягом 2-3-х тижнів холецістостомія логічний відмова від інтраопераційноїхолангиографии без ризику діагностичної помилки. Це стає можливим завдяки отриманню достовірних відомостей про стан жовчних проток до оперативного втручання. У міру накопичення досвіду з`ясувалося, що найбільшою інформативністю володіють фістулограмми, що виконуються при повній деблокада міхура.

Повнота і достовірність доопераційного діагнозу є серйозною перевагою завершальних операцій, особливо у тих хворих, у яких патологія проток клінічно маніфестує.

Відомо, що головною перевагою операцій, що виконуються в так званому «холодному інтервалі», вважають той факт, що їх виробляють в умовах, коли запальні зміни в гепатодуденальной зоні стихають. Прийнято вважати, що це відбувається приблизно через 2-3 тижні після ліквідації гострого нападу.

Ці терміни досить відносні. Було показано, що на тлі клінічного благополуччя можуть зберігатися важкі запально-деструктивні зміни в області жовчних шляхів, прилеглих органах і тканинах. Періпузирние абсцеси, щільний інфільтрат, захоплюючий гепатодуденальную зв`язку, дванадцятипалу кишку, ободову кишку, ускладнюють операцію, різко ускладнюють виконання холедохо- або дуоденотоміі.

Аналізуючи причини цього явища, багато авторів вказують, що застосовуються в консервативному лікуванні гострого холециститу потужні антибіотики створили умови для появи атиповий протікають форм захворювання, що характеризуються безсимптомним формуванням гнійних екстрапузирних ускладнень.

Встановлено, що в тих випадках, коли під час хірургічного втручання в «холодному» періоді виявляли важкі деструктивні зміни в зоні хірургічного втручання, жовчний міхур був, як правило, блокований, тобто обтурація до моменту операції не дозволені.

При виконанні завершальній операції післяхолецістостоміі характерним була відсутність напруги міхура. Гістологічне дослідження віддалених жовчних міхурів показало, що до моменту операції більш ніж в половині спостережень в стінці міхура зберігалися запально-деструктивні зміни, однак ознак важких екстрапузирних ускладнень, що ускладнюють хід операції, виявлено не було.

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що стихання гнійно-запального процесу в жовчному міхурі і, отже, оптимальні умови для операцій в «холодному» періоді створюються тільки тоді, коли зникає блокада жовчного міхура. Тому головним критерієм стихання гострого нападу повинні бути не тільки клінічні прояви, а й інші достовірні ознаки дозволу обтурації.

Методом вибору для виявлення цього критерію стало динамічне ультразвукове дослідження жовчних шляхів. Необхідно також враховувати, що в даний час найбільш надійний спосіб ліквідації блокади міхура - це хірургічна декомпресія.

В умовах етапного підходу до лікування гострого ускладненого холециститу стало очевидно, що завершальні операції можуть бути виконані у більшості пацієнтів, проте число хворих, виписаних без операції, збільшилася.

Основною причиною відмови від порожнинного втручання є високий операційний ризик.

Незважаючи на те що найбільш важких хворих не оперували, летальність після завершальних операцій була не набагато нижче, ніж після радикальних термінових операцій, що свідчило про доцільність звуження показань до операцій на жовчних шляхах у цій категорії хворих. Таким чином, були об`єктивні передумови для подальшого збільшення частки неоперірующіхся після ЛХС пацієнтів.

Разом з тим більшість неоперованих хворих (близько 80%) протягом найближчого року знову госпіталізуються з приступом гострого обтурационного холециститу, що робить клінічну ситуацію критичною.

Це зумовило необхідність пошуку альтернативних методів нехірургічного лікування жовчнокам`яної хвороби, а саме літотрипсії та контактного розчинення жовчних каменів. За даними літератури, одним з найважливіших протипоказань до використання цих методів у хворих з ЖКХ є запальний, а тим більше деструктивний, процес в жовчних шляхах.

Можливості їх застосування після стихання гострих явищ вивчені недостатньо, однак можна припустити, що ефективність ізольованою літотрипсії у хворих Оох навіть після ЛХС навряд чи буде високою, тому що запальні зміни в жовчному міхурі зберігаються невизначено довго.

Наявність жовчного свища в поєднанні з його запальним ураженням обумовлює грубі порушення скорочувальної функції. У цих несприятливих умовах фрагменти каменів після руйнування будуть затримуватися в порожнині міхура невизначений час, а якщо врахувати неможливість повноцінної терапії препаратами, стабілізуючими жовч, то на ефект лікування важко розраховувати.

Існує можливість форсованого вимивання або механічного вилучення каменів через холецистит, однак це можливо у дуже обмеженого контингенту хворих в зв`язку з трудомісткістю процедури, пов`язане з підвищеною променевим навантаженням для хворого і персоналу і вимагає спеціальних, часто оригінальних пристосувань і інструментів.

Слід також зазначити, що неоперативне витяг множинних каменів з жовчного міхура при разбужірованіі норицевого ходу, нерідко ускладнюється крово- або желчеістеченіе. Не випадково успіх цих методів супроводжував одиничним фахівцям рівня І.Д. Прудкова.

У нашій клініці з ініціативи професора П.М. Постолова були зроблені дослідження за контактним розчиненню каменів у жовчному міхурі та протокаху пацієнтів з підвищеним операційному ризиком, які перенесли лапароскопічну холецістостомію з приводу гострого обтурационного холециститу.

З цією метою використовували перший вітчизняний літолітіческая препарат «Октаглін», який є за хімічним складом монооктаноіном. У дослідженнях співробітників нашої клініки було показано, що октаглін в стендових умовах має високу літолітіческая активністю по відношенню до холестеринових каменів.

Вивчали також його гостру і хронічну токсичність, тератогенність, аллергізуючим властивості, після чого було зроблено однозначний висновок про нешкідливість препарату і можливості його застосування в клініці, що підтвердило рішення Фармкомітету МОЗ СРСР.

Як інші літолітіческая препаратів застосовували розчини цитрату-натрію і динатриевой солі етилендіамінтетраоцтової кислоти, тому що відомо, що використання цих речовин дозволяє підвищити ефективність контактного розчинення каменів з домішкою кальцію. На жаль, оптимістично оцінити результати застосування контактних розчинників у хворих на гострий холецистит не представляється можливим.

Адекватний літоліз досягнутий в поодиноких спостереженнях, хоча рентгенологічні та ультразвукові ознаки деструкції конкрементів були присутні у більшості хворих. Очевидно, що ця методика може мати певні перспективи в найближчому майбутньому, при появі нових препаратів, що володіють абсолютною літолітіческая активністю, проте це питання знаходиться поза компетенцією хірургів.

Таким чином, на початку 90-х років сформувалася досить чітка тенденція діагностики та лікування гострого холециститу, яка забезпечила зниження летальності до 2,5%. Більшість хірургів були солідарні в розумінні необхідності термінової радикальної операції при деструкції жовчного міхура.

У випадках поєднання гострого обтурационного холециститу з холедохолитиазом або стенозом БДС виконували необхідні втручання, відновлюють адекватний пасаж жовчі і ліквідують жовчну гілертензію.

До таких належать зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів. Зовнішнє дренування в переважній більшості випадків після холедохотоміі здійснюється Т-образним дренажем Кера з мягкоеластічного латексу, відповідного діаметру холедоха розміру і не травмує його при видаленні.

Недоліки та ускладнення зовнішнього дренування в основному пов`язані тільки з технічними похибками і практично не містять методологічних вад. Технічно це найпростіший спосіб завершення холедохотоміі.

Серед заперечень проти зовнішнього дренування найбільш істотним є питання про желчепотере. Однак цей недолік не настільки великий.

По-перше, при дренуванні назовні виділяється тільки частина жовчі (не більше 20%), якщо прохідність термінального відділу холедоха задовільна і відбувається це не більше 10-12 днів. Така втрата жовчі практично не вимагає компенсації.

По-друге, при рясної, більше літра, втрати жовчі протягом доби слід припустити складне становище відпливу, і якщо желчепотеря при рівні тиску в холедохе 180-200 мм вод. ст. зберігається, необхідно вжити діагностичні та лікувальні маніпуляції аж до повторного хірургічного втручання.

В цьому випадку дренаж виконує функцію «сигналізатора небезпеки». У всякому разі, ми ніколи не пошкодували про те, що мали зовнішній дренаж холедоха, і неодноразово зазнавали глибоке розчарування через його відсутність.

При будь-яких обставин потрібно мати на увазі, що відмова від зовнішнього дренування при неустраненной причини механічної жовтяниці загрожує летальним результатом або в кращому випадку жовчним свищом. Слід зазначити, що зовнішнє дренування далеко не завжди може виявитися достатнім, навіть якщо з холедоха видалені всі конкременти. Вирішальним фактором радикалізму операції визнається адекватний пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку.

Внутрішнє дренування жовчних шляхів в екстрених ситуаціях в основному прийнято здійснювати двома варіантами - холедоходуоденоанастомоз (ХДА) і папіллосфінктеропластікой (ПСП). У роки широкого застосування ХДА (I960-1970 рр.) Ця операція вирішувала завдання лікування за допомогою знайомих будь-якого хірурга навичок зшивання двох порожнистих органів.

Її результати-зникнення жовтяниці та болей- виявлялися протягом найближчих днів після операції. Особливе значення цей спосіб билиодигестивного соустя придбав у випадках неможливості деталізувати патологію термінального відділу холедоха. Чи має місце неудаленія або трудноудалімий камінь, стеноз ВДС, панкреатіт- у всіх випадках жовтяниця дозволялася повністю і хворий при успішному результаті після-операційного періоду швидко одужував.

Однак віддалені результати великої кількості спостережень показали значний (більше 60%) питома вага несприятливих наслідків: неритмічне відділення жовчі, залишкова патологія термінального відділу холедоха, рефлюкс-холангіт, рубцевий стеноз анастомозу. Наявність дуоденобіліарного рефлюксу є серйозним протипоказанням до накладенню ХДА.

Крім того, формування ХДА в умовах інфільтрації стінок холедоха і дванадцятипалої кишки можуть бути причиною виникнення неспроможності і утворенням жовчних і дуоденальних свищів.

З цієї точки зору трансдуоденальні папиллосфинктеротомия (пластика), техніка якої в даний час досить відпрацьована, представляється кращою в функціональному відношенні (Зберігається відносна автономність жовчних шляхів) і в плані прогнозу віддаленого результату.
Переваги ПСП: прямий вихід на причину непрохідності жовчних шляхів (вклиненням камінь, стеноз ВДС) - відсутність залишкової патології безпосередньо перед перешкодою, можливість ревізії гирла панкреатичного протоки (якщо камінь знаходиться безпосередньо в папилле, то можлива дозована папиллотомия зі збереженням сфінктера Одді і, отже, фізіологічний пасаж жовчі в дванадцятипалу кишку).

У сучасній хірургії ендоскопічна ретроградна папілосфінктеротомія (ЕПСТ) активно витісняє трансдуоденальне втручання на ВДС.

Негативні моменти, пов`язані з небезпекою розвитку панкреонекрозу, поступово нівелюються підвищенням якості апаратури, вдосконаленням техніки ендоскопічних прийомів і появою протівопанкреатіческіх препаратів групи соматотропних гормонів (сандостатин), що дозволяє сподіватися, що ЕПСТ в найближчому майбутньому стане відносно безпечним хірургічним втручанням.

Вивчення якості життя хворих після ХДА і ПСП, безумовно, доводить переваги останнього варіанту внутрішнього дренування жовчних шляхів.

Все вищесказане дозволяє нам не рекомендувати ХДА як операцію внутрішнього дренування жовчних шляхів в умовах екстреної хірургії ускладненого холециститу, втім, як і в будь-який інший ситуації при патології термінального відділу холедоха.

Впродовж останнього десятиріччя стало, в певному сенсі, «революційним» щодо техніки хірургічних втручань при жовчнокам`яній хворобі взагалі і при гострому холециститі зокрема. Йдеться про бурхливий розвиток ендоскопічної хірургії.

Завдяки роботам А.С. Балаликіна, А.Е. Борисова, Ю.І. Галінгера, А.А. Гуляєва, СІ. Ємельянова, М.І. Прудкова, В.П. Сажина, А.Д. Тимошина, А.В. Федорова і A.M. Шулутко, при активній підтримці лідерів сучасної російської хірургії академіків B.C. Савельєва, В.Д. Федорова, В.К. Гостіщева, А.С. Єрмолова нові технології активно застосовуються в екстреної хірургії жовчнокам`яної хвороби.

У дискусії про хірургічної тактики при гострому обтураційній холециститі з`явився новий важливий аспект: мова йде про застосування у цієї категорії хворих лапароскопічної (ЛХЕ), мінілапаротомного (МХЕ) або відкритої холецистектомії. Лапароскопічні і мінілапаротомного операції, виконані з використанням набору міні-асистент М.І. Прудкова, практично повністю витіснили відкриту операцію при лікуванні хронічного холециститу.

Застосувавши ж малоінвазивні операції при деструктивному холециститі, хірурги зіткнулися з цілою низкою технічних труднощів. Разом з тим переваги малоінвазивної радикальної операції переважують недоліки, і з накопиченням досвіду лапароскопічну холецистектомію виробляють у більшості хворих з гострим холециститом.

З 1992 по 2002 р ми виконали близько 5500 лапароскопічних і 560 міні-доступних операцій при жовчнокам`яній хворобі. Більше 40% хворих оперовані з приводу гострого деструктивного обтурационного холециститу.

З накопиченням досвіду лапароскопічних операцій показання до термінових малоінвазивним втручанням розширені і в даний час вважаються такими ж, як і до операцій через лапаротомного доступ. При визначенні показань до ЛХЕ при гострому холециститі слід орієнтуватися на кілька факторів.

До них відносяться: тривалість захворювання, наявність ускладнень (перитоніт, абсцеси, холедохолітіаз, панкреатит, жовтяниця), тяжкість супутніх захворювань, технічна база закладу, досвід хірурга.

Результати лікування краще в клініках, де виконано більше 1000 ЛХА. Протипоказанням до ЛХЕ при гострому холециститі вважаємо виражені порушення мозкового або коронарного кровообігу. Хронічні супутні захворювання серцево-судинної та легеневої систем при високому рівні технічної оснащеності та анестезіологічної допомоги можуть бути віднесені до відносних протипоказань. До таких же можна віднести поширений перитоніт, синдром Mirizzi, деякі коагулопатии.

У пізні терміни вагітності лапароскопічним операціям з підвищеним внутрішньочеревних тиском слід віддати перевагу холецистектомію з міні-доступу.

При наявності поширеного перитоніту лапароскопічна ревізія черевної порожнини, її санація і дренування, видається цілком адекватною і допустимої.

Суттєвим моментом здійсненності ЛХЕ вважаються терміни обтурації. У перші 2-3 діб від початку нападу інфільтративні зміни в періпузирной області досить «пухкі» і не викликають технічних складнощів.

Такі виникають, за нашими даними, до 5-6-го дня, однак так буває далеко не завжди, і ми орієнтуємося не стільки на дані анамнезу і навіть клініку, скільки на висококваліфіковане УЗД, що дозволяє визначити товщину стінок жовчного міхура, ознаки інфільтрату. Досвід показав, що ендохірургічні складнощі, що виникають в цих умовах, не набагато перевищують складності традиційного відкритого холецистектомії.

Остаточна можливість виконати ЛХЕ встановлюється під час лапароскопії - оцінюється щільність інфільтрату, доступність препаровки тканин. Ми прийшли до переконання, що, якщо протягом години виконати основні прийоми холецистектомії (верифікація елементів гепатодуоденальноі зв`язки, перетин протоки, перев`язка міхурової артерії) не вдалося, щоб уникнути збільшення часу операції та випадкового пошкодження залучених органів слід переходити на лапаротомію.

Це виправдано ще й тим, що в такій ситуації губляться переваги малоінвазивних. Якщо в 1993-1996 рр. частота конверсії становила при екстрених операціях 8-10%, то в останні 3 роки не перевищує 1-1,5%. Перехід на лапаротомію означає поразки хірурга і не відноситься до інтра- операційним ускладнень, якщо такі ще не настали, а є раціональним його дією, спрямованою на їх попередження.
Аналіз причин конверсії показав, що перехід на лапаротомію відбувається при вираженому щільному інфільтраті після повторних нападів холециститу, утолщении стінок жовчного міхура більше 6 см.

Визначено технічні особливості маніпуляцій в умовах спаечних і інфільтративних змін.

Для виділення жовчного міхура і елементів гепатодуоденальноі зв`язки слід керуватися декількома правилами:

1. Основним орієнтиром є край печінки.
2. Напружений жовчний міхур слід обов`язково пунктировать і евакуювати вміст. При звільненні ділянки стінки міхура подальше виділення необхідно проводити строго по серозному покрову.
3. Кровотечі з прилеглих тканин потрібно негайно зупинити, оскільки в подальшому пошук його джерела скрутний.
4. Електрокоагуляція тканин допустима лише на видаленні від порожніх органів.
5. При виділенні пузирногопротоки переконуємося, що останній виходить з жовчного міхура і впадає в холедоха.
6. Гостра препаровка і коагуляція в області шийки і гепатодуоденальноі зв`язки неприпустимі. Доцільно використовувати для цієї мети трубку відсмоктування.
7. При Кліпування і перетині міхурово артерії необхідно пам`ятати про існування її додаткових гілок.
8. Після виділення жовчного міхура необхідна ретельна ревізія його ложа з метою гемостазу та ідентифікації додаткового жовчної протоки квадратної частки печінки і розширених ходів Lusnca. Їх слід кліпіровать щоб уникнути желчеистечения в післяопераційному періоді.
9. При значні труднощі хірург повинен пам`ятати, що виконання ендоскопічної операції не самоціль, і вчасно перейти на лапаротомію.

Аналогічні правила цілком можна застосувати до операції з міні-доступу. Оцінка агресивності хірургічного втручання показала, що безуспішні ендохірургічні маніпуляції, що проводяться понад 2 години, повністю нівелюють переваги як лапароскопічної, так і міні-доступною холецистектомії.

Виконання операційної холангиографии під час ЛХЕ представляє певні технічні труднощі. У той же час висококваліфіковане УЗД дозволяє досить достовірно виявляти наявність або відсутність патології гепатікохоледоха і фатерова соска.

Порівнюючи результати УЗД і інтраопераційноїхолангиографии (ІОХГ), ми прийшли до переконання, що ймовірність помилки при останньої досягає 5-7%.

Це дає підставу відмовитися від виконання ІОХГ при певних умовах:

1. Діаметр протоки не перевищує, за даними УЗД, 6 мм.
2. Відсутність в анамнезі нападів холециститу з жовтяницею.
3. Великі конкременти в жовчному міхурі.
4. Відключений жовчний міхур.

Головним вважаємо перша умова. Відсутність жовчної гіпертензії майже напевно виключає як стеноз ВДС, так і холедохолітіаз. Якщо діаметр холедоха 7 мм і більше, то пряме контрастування жовчних шляхів абсолютно показано, будь то ІОХГ або ретроградна холангіографія (РПХГ) перед операцією.

РПХГ більш краща, тому що при виявленні патології можлива негайна превентивна папиллотомия з літоекстракція.
На останньому етапі лапароскопічної або міні-доступною холецистектомії, що виконується при деструктивному холециститі, необхідно провести ревізію черевної порожнини і її санацію.

У цьому сенсі можливості відеоконтролю безумовно вище, ніж огляд з міні-доступу. Як і при відкритій операції, повинен бути повністю вилучений випіт з черевної порожнини і здійснено дренування подпеченочного простору, а при необхідності і інших областей живота. Всі ці маніпуляції цілком здійсненні технічно при достатньому досвіді хірургічної бригади.

Післяопераційний період після малоінвазивних і відкритих операцій має досить вражаючі відмінності, які обумовлені суттєвою різницею в травматичності цих втручань. Перенесли лапароскопічну або міні-доступну холецистектомію пацієнти після виходу з наркозу відчувають лише незначні болі, які не потребують застосування наркотичних засобів. Нудота відзначається рідко і швидко зникає. Дихання не утруднене.

Хворі активні в ліжку з перших годин. Їм дозволено сідати і вставати через 2-3 години після виходу з наркозу.

Призначення антибіотиків у хворих з деструктивною формою холециститу цілком виправдано, і антибактеріальну терапію слід починати безпосередньо перед початком операції.

Якщо виділень з дренажної трубки в подпеченочном просторі немає, її видаляють на наступний день вранці. Дренаж можна витягувати, якщо є виділення серозно-геморагічного характеру більше 30-50 мл, особливо якщо в ньому виявляється навіть незначна домішка жовчі. Такі хворі потребують пильного спостереження, лабораторному та УЗ-контроль.

При гладкому перебігу післяопераційного періоду пацієнт може бути виписаний через 3 доби. Відсутність швидкої позитивної динаміки в стані хворого після операції відразу насторожує.

Больовий синдром, лихоманка, френикус-симптом, тахікардія, блювота, обмеження рухливості діафрагми не характерні для малоінвазивного втручання і свідчать про неблагополуччя в черевній порожнині. Вважаємо, що в такій клінічній ситуації слід, не відкладаючи, виконати релапароскопію.

У більшості випадків релапароскопія дозволяє розібратися в причині неблагополуччя і усунути її без лапаротомії. Якщо ж лапаротомія є неминучою, то лапароскопічна асистенція дає можливість обрати оптимальний доступ, виконати оперативне посібник з мінімально необхідного розрізу і санувати черевну порожнину.

Особливого значення набувають малоінвазивні операції у хворих групи підвищеного ризику. В умовах ускладненого холециститу етапність хірургічного лікування вирішує ряд проблем, пов`язаних з декомпенсацією супутньої патології.

Можливість виконання лапароскопічної або пункціоннокатетерной, під контролем УЗД, холецістостоміі дозволяє зняти міхурну гіпертензію, а ретроградна папиллотомия і назобіліарное дренування адекватно коригувати тиск в жовчних протоках, виконати літоекстракція, ліквідувати стеноз ВДС.

Двотижнева передопераційнапідготовка серцево-судинної, легеневої і ендокринної систем створює цілком прийнятні умови для виконання малоінвазивної холецистектомії у хворих з важкою супутньою патологією. Проте, щоб уникнути ускладнень, пов`язаних з підвищеним внутрішньочеревних тиском, доцільно прагнути до безгазової (ліфтингової) методикою лапароскопії або виробляти холецистектомію з міні-доступу.

Малоінвазивна хірургія гострого ускладненого холі-циститу, незважаючи на деякі технічні труднощі при оволодінні цим способом оперування, дозволила в останні роки знизити післяопераційну летальність до 0,5-1%.

Віддалені результати лапароскопічних і мінідоступних холецистектомій простежено в терміни до 10 років і ні в якій мірі не гірше результатів «відкритої холецистектомій», а за якістю життя навіть перевершують їх.

Ми переконані, що ендохірургія гострого ускладненого холециститу наполегливо витісняє «традиційні» операції, проте необхідно підкреслити, що найважливішим правилом застосування малоінвазивної хірургії ускладненого холециститу має бути суворе дотримання принципів «відкритої хірургії жовчних шляхів», розроблених засновниками теорії жовчної гіпертензії.

У 1998-1999 рр. на сторінках журналу «Аннали гепатологии» пройшла дискусія про майбутнє гепатобіліарної хірургії. Відносно гострого холециститу великих розбіжностей не виникло. Більшість фахівців вважають, що перше десятиліття нашого століття ознаменується вдосконаленням майстерності ендохирургию і появою нової апаратури, яка дозволить оперувати безкровно і не травматично, в тому числі при патології протоків.

Можливість віртуальної хірургії дозволить прогнозувати найменші деталі хірургічного втручання. Ймовірно, почне зменшуватися число хворих з деструктивним холециститом і, навпаки, збільшиться кількість операцій, виконаних в плановому порядку.

Можливості методики літотрипсії піднімуться на якісно новий рівень і в поєднанні з пероральними або контактними розчинниками жовчних каменів будуть розвиватися як альтернативні способи лікування.

У такому контексті реально повернення до такого хірургічного втручання, як «ідеальна холецістолітотомія», можливість виконання якої допускав СП. Федоров.

Тим більше що вже зараз малоінвазивна хірургія робить цю операцію абсолютно простий, і деякі хірурги в одиничних випадках її виконують, щоправда, не ризикуючи публікувати результати. Поєднання умов для подібної «ідеальної» операції уявити собі досить складно, але думати про це заборонити не можна. Недарма Д.Л. Піковський цитував слова Г. Кера: «Носити камінь в жовчному міхурі не те саме, що носити сережку у вусі» (1913 р).

А. Г. Бебурішвілі