Анатомо-фізіологічні відомості про захворювання жовчного міхура і желчеотводящей шляхів

Жовчний міхур має грушоподібної форми, ємність його становить 40-70 мл. Він розташований на нижній поверхні печінки, в її сагітальній борозні і відділяється від печінки пухким шаром сполучної тканини. Поверхня ЖП покрита очеревиною, за винятком прилеглої до печінки частини. Форма і розміри варіабільності і змінюються при розвитку запальних і рубцевих процесів. В ЖП розрізняють дно, тіло і поступово звужується лійкоподібну частина, шийку і проток (ductus cysticus). Шийка разом з протокою утворює кут, що відкривається догори, назад і донизу (малюнок 1).


В області шийки і протоки міхура (ПП) з СО утворюються множинні спіралеподібні складки, з яких формується клапан Гейстера. У дистальній частині ПП з цих складок і кільцеподібних м`язових волокон формується сфінктер Люткенса, який знаходиться в тісному функціональному взаємозв`язку з клапаном Гейстера.

З СО ЖП утворюються кишені (синуси Рокітанского-Ашофа). В області переходу шийки на проток утворюється випинання (кишеню Гартмана). У просвіті ЖМ і жовчних протоках тиск регулюється сфінктером Люткенса і клапаном Гейстера. ПП потрапляє в ОЖП з правого боку і під гострим кутом - в супродуоденальной частини його. ПП може потрапити і в правий печінковий протік (малюнок 2). ПП на певній відстані може супроводжувати загальну печінкову протоку, що слід враховувати при операції. З СО до м`язового і навіть серозного шару міхура тягнуться так звані ходи Лушка. Значення їх остаточно не з`ясовано, проте відомо, що вони грають негативну роль при патології ЖП. У них часто затримується інфекція, яка потім поширюється на всю танцю стінки ЖП.


ЖП - не тільки резервуар для жовчі, через його СО і судинну мережу всмоктується вмістміхура, особливо його рідка частина, в результаті чого міхурово жовч буває гущі, ніж печінкова. Так, якщо печінкова жовч містить 3-4% щільних компонентів, то в міхурово жовчі їх зміст складає 8-20%. Міхурово жовч містить муцин, завдяки якому міхурово жовч гущі, ніж печінкова. В системі жовчних шляхів тиск регулюється завдяки ритмічної діяльності ЖП. Відтік жовчі в кишечник відбувається відповідно з моментом прийому їжі і регулюється нервово-м`язовим апаратом міхура. Цей процес залежить і від внутріпузирного тиску, яке, в свою чергу, знаходиться в залежності від секреторного тиску печінкової жовчі, резорбтивной здатності ЖП, тонусу його стінки і функціонального стану сфінктера Одні. Жовч з печінки спочатку потрапляє в печінковий і загальний жовчний протоки. При підвищенні в них тиску до ISO мм вод. ст. відкриваються клапан Гейстера і сфінктер Люткенса і жовч надходить в ЖП. У розслабленому стані тиск в ЖП одно 100-140 мм вод. ст. При скороченні міхура воно може досягати 220-230 мм. Тиск в жовчних шляхах і періодичне надходження жовчі в ДПК регулюються сфинктером Одді.

За добу виділяється 600-1200 мл жовчі. У межпіщеварітельном періоді жовч надходить в ДПК в меншій кількості. Ритмічна діяльність сфінктера Одді залежить від функціонального стану ДПК і ступеня дії холецистокініну. При підвищенні тонусу сфінктера Одді (гіпертонія) для його розслаблення і надходження жовчі в ДПК необхідно тиск мінімум 150 мм вод. ст. При перевищенні сфинктером Одді рівня опірності 200-320 мм вод. ст. може виникнути печінкова колька.

Кровопостачання ЖП здійснюється міхурній артерією (a. Cystica), яка відходить від власної ПА. Міхурово артерія в області шийки ЖМ переходить на його стінку одним або двома стовбурами.

Відтік лімфи з ЖП відбувається в лімфатичні протоки і вузли, розташовані в області воріт печінки.

Іннервація ЖП здійснюється гілками печінкового сплетення, яке формується гілками вісцерального сплетення, лівого блукаючого і діафрагмального нервів.

Темп виділення жовчі в середньому становить близько 40 мл / год. У межпіщеварітельних фазі сфінктер Одді знаходиться в скороченому стані. При наявності певного тиску в ОЖП відкривається сфінктер Люткенса, і жовч з печінкових проток потрапляє в ЖП. Тут в результаті всмоктування води і електролітів відбувається згущення жовчі. В результаті цього рівень вмісту основних компонентів жовчі (жовчні кислоти, пігменти, холестерин, кальцій) підвищується в 5-10 разів. Їжа, кислий шлунковий сік, жири, потрапляючи в ДПК, викликають інтенсивне виділення ферментів (холецистокінін, секретин), які призводять до скорочення ЖП і розслабленню сфінктера Одді. Коли харчові продукти проходять через ДПК і її вміст знову стає лужним, припиняється виділення гормонів, скорочується сфінктер Одді, перешкоджаючи переходу жовчі в кишечник. За добу в кишечник надходить близько 1 л жовчі.

Печінковий і загальний жовчний протоки (Ductus hepaticus і ductus choledochus). Виходячи з лівої і правої часток печінки, обидва протоки з`єднуються в області воріт печінки, складаючи загальну печінкову протоку. Ширина останнього становить 0,6-1 см (в середньому 0,5 см), а довжина - 2,5-3,5 см. Після потрапляння ПП в печінковий утворюється ОЖП (ductus choledochus). Довжина холедоха складає 6-8 см, а діаметр - 0,5-1 см. ОЖП проходить гепатодуоденальну зв`язку, праворуч від ПА і спереду ВВ, безпосередньо по краю перитонеальних листків зв`язки (рисунок 3).


Виділяють чотири частини ОЖП: супрадуоденальную (розташована вище ДПК), ретродуоденальную (проходить по задній частині верхньої горизонтальної гілки ДПК), панкреатичну, або ретропанкреатіческіе (проходить по задній частині головки панкреас або через неї) і інтрамуральні, або інтрадуоденального (найкоротша). Остання розташована в товщі стінки вертикальної гілки ДПК. ОЖП закінчується фатерову ампулою. У 75% випадків він проходить через тканину ПЖ. ОЖП разом з вірсунгова протоки відкривається на СО низхідній частини ДПК, через що знаходиться під слизової БДС (малюнок 4).


БДС має автономну м`язову систему, яка складається з поздовжньо-кільцеподібно і в косому напрямку розташованих м`язових волокон.

Приблизно в 15% випадків жовчний і панкреатичний протоки потрапляють в просвіт ДПК окремо. Сфінктер Одді регулює відтік жовчі в ДПК і перешкоджає зворотному току (рефлюксу) дуоденального вмісту в жовчні протоки. Взаємовідносини жовчного і панкреатичного проток можуть варіювати, що необхідно враховувати під час оперативних втручань.

Судини гепатодуоденальной зв`язки. У товщі цієї зв`язки по внутрішній частині ОЖП проходить загальна ПА. Остання ділиться на власну печінкову і гастродуоденальную артерії. Власна ПА потім продовжує свій шлях попереду ВВ і ділиться на праву і ліву гілки. З правої гілки відділяється міхурово артерія, яка, пройшовши вздовж печінкового протоку, по передній частині її наближається до шийки ЖМ і розгалужується по її стінці. Ззаду ПА і зсередини ОЖП проходить ВВ. Збираючи кров з селезінкової і брижових вен, вона веде її в печінку. Важливе анатомічне значення має розташований в області воріт печінки трикутник. Він утворюється з одного боку шийкою ЖП і ПП, а з іншого - печінковим протокою і базальної частиною печінки. У вузькому просторі цього трикутника відбуваються майже всі ускладнення, що зустрічаються під час операції на жовчних шляхах. В межах цього трикутника поблизу проходять великі протоки і судини, пошкодження яких дуже небезпечно для життя хворого. У цій області часто зустрічаються множинні топографічні варіанти судин і проток, про які не тільки повинен знати хірург, який виконує операцію на жовчних шляхах, але і всі маніпуляції на протоках він повинен здійснювати в умовах точного знання топографічних особливостей цього трикутника.
Перейти до списку умовних скорочень

Р.А. Григорян