Лікування гемодинамічних порушень при гострих жкк. При цукровому діабеті

Відео: Екстралакт, інструкція із застосування. Нормалізація стану шлунково-кишкового тракту

При ЖКК у осіб хворих на діабет останнім часом застосовують препарат Ксилат (п`ятиатомний спирт), який при парантерального введенні швидко включається в загальний метаболізм і пентофосфатний цикл метаболізму. Він має виражену гемодинамічним ефектом, містить К +, Na +, Са2 +, Mg2 + в збалансованому стані, має виражену антикетогенну дією, а що міститься в ньому ацетат Na дає м`який ощелачівающую ефект. Важлива особливість Ксилату ще і в тому, що він є ефективним джерелом енергії і при цьому його обмін не залежить від інсуліну.

При гострій крововтраті методрекомендаціями МОЗ України [В.I. Чернш., I.П. Шлапак, А. А. Хижняк та ін. 2006] пропонується застосовувати Ксилат в дозі 1000-1400 мл (до 20 мл / кг), починаючи вводити його в / венно зі швидкістю 2,13,0 мл / кг / год ще на догоспітальному етап за схемою:
Однак, слід врахувати, що Ксилат протипоказано призначати при гиперосмолярная комі (діабет II типу) та інших станів, при яких осмолярність крові вище 620.

Однією з головних завдань інтенсивної терапії кровотеч є підтримка певного рівня гемоглобіну крові, як єдиного транспорту кисню до тканин. Раніше прийнята тактика відновлення його до нормального рівня за рахунок переливання крові визнана помилковою, про що сказано вище. Відомо, що при хронічних анеміях з рівнем Нв 30-40 г / л хворі ведуть активний спосіб життя, в той же час при гострій крововтраті зниження Нв до 80 г / л супроводжується станом важкого геморагічного шоку. Це пояснюється тим, що виник дефіцит ОЦК і порушення мікроциркуляції в тканинах погіршують поглинання гемоглобіном кисню в легенях і віддачу його в тканинах. Тому відновлення гемодинамічних показників створює умови для нормального функціонування Нв, що залишився після крововтрати.

При крововтраті до 1500 мл трансфузія крові, еритроцитарної суспензії не відображено. Для попередження порушення транспорту кисню досить інфузій кристалоїдних розчинів в комбінації з ДЕК або іншими колоїдно-осмотичним розчинами. При крововтраті від 1500 до 2500 мл в комплекс інтенсивної терапії включається трансфузія крові в кількості до 600,0 мл. При більш високій крововтраті з проявами геморагічного шоку тяжкого ступеня трансфузія крові досягає 1200 мл і більше в залежності від показників геодинаміки, гемоглобіну крові, гематокриту і показників транспорту кисню до тканин. З препаратів консервованої крові переваги мають відмиті і кріоконсервовані еритроцити. При відсутності їх можливе використання еритроцитарної маси або консервованої крові з термінами зберігання не більше 5 діб [В.І.Грищенко, Е.І.Алексеевская, 2006].

В останні роки все ширше використовуються розчини перфторуглеродов (перфторан) [Л.В.Усенко, Е.Н.Клігуненко, 1999 Е.Н.Клігуненко, 2008 П.В.Герасіменко, А.В.Старіков, 2006], які володіючи киснево транспортної функцією, успішно заміщають втрати Нв, покращують кисневу ємкість крові. За кіслородосвязивающей функції в легких і за швидкістю віддачі кисню в тканини молекули перфторана значно перевищують Нв. До того ж цей препарат здатний покращувати реологічні властивості крові і мікроциркуляцію, зменшувати гемоліз і агрегацію еритроцитів, а також виконувати дезінтоксикаційну функцію.

Зручності його застосування, обумовлені в першу чергу відсутністю необхідності визначення групи крові у хворого, дозволяють широко використовувати його під час транспортування хворого в стаціонар. На догоспітальному етапі при сумнівних даних щодо зупинки кровотечі перфторан вводиться в «малій дозі» (05-25 мл / кг), а після зупинки кровотечі при тяжкого ступеня геморагічного шоку - в «максимальної» дозі (7 мл / кг) . Більш точно дозу перфторана краще визначити з урахуванням рівня крововтрати (табл.33).


Попередньо проводиться проба на біологічну сумісність шляхом інфузії розчину перфторана зі швидкістю 10 крапель / хв. на протязі 5-7 хвилин. Дія препарату значно посилюється інгаляцій газової суміші з киснем протягом 24 годин після інфузії перфторану [Клігуненко Е.Н., Кравець О.В., 2005- Усенко Л.В., Шифрін Т.А., 1995].

Таким чином, інтенсивна терапія, спрямована на відновлення гемодинаміки і транспорту кисню до тканин, проводиться адекватною кількістю чотирьох груп інфузійних розчинів, збалансованих між собою.

Ця тактика в останні роки помітно змінилася за рахунок скорочення використання сольових ізотонічних розчинів, білкових препаратів (альбумін, протеїн), розчинів декстранів і збільшення застосування ГЕКов, препаратів желатину, інфузійних розчинів на основі багатоатомних спиртів (реосорбілакт, сорбілакт), а також впровадження ефективного носія кисню - перфторану.

Застосування розчинів декстранів (поліглюкін, реополіглюкін), незважаючи на їх властивості помітно збільшувати обсяг внутрішньосудинної рідини за рахунок високого онкотичного тиску, і покращувати реологічні властивості крові, фактично припинено в зв`язку з відкриттям полівінілпіролідонового тезаурісмози.

Вони викликають пошкодження ниркових канальців ( «декстранова нирка»), активацію коагуляційного каскаду (розвиток коагулопатії) і токсичну дію на ендотелій судин, викликаючи активацію медіаторів запалення, наслідком якої є артеріальна гіпотензія з порушенням кровообігу паренхіматозних органів [Клігуненко Е.Н., Кравець Про .В., 2005].

Після визначення загальної кількості крововтрати (методика вказана вище) встановлюється загальна кількість інфузійних розчинів, а також співвідношення між ними (табл.34).


При цьому необхідно враховувати, що кожні 500 мл колоїдних розчинів, введені в / в протягом 15 хвилин, знижують гематокрит на 4-6%. Кожні 500 мл Ізоосмолярна електролітів, введені протягом 15 хвилин, викликають 100% -ний волемічний ефект. Протягом наступних 15 хвилин 80% води переміщається в інтерстиціальний простір, а 20% залишаються в судинному руслі, тобто волемічний ефект знижується до 20% [Клігуненко Е.Н., Кравець О.В., 2005].

Такий швидкий відхід изотонических кристалоїдних з судинного русла в інтерстиціальний простір загрожує розвитком периферичних набряків і такого небезпечного ускладнення як набряк легенів і мозку. Цьому сприяє підвищення проникності капілярів, особливо легких, при розвитку ДВС-синдрому. Крім того, введення великої кількості 0,9% розчину NaCl і Рінгерлактата може супроводжуватися гіперкоагуляції і утворенням тромбів глибоких вен, механізм розвитку яких не ясний.

Тому, в останні роки в лікуванні геморагічного шоку, звертають увагу на застосування гіпертонічних (2,5-7,5%) розчинів NaCl [Зозуля I.C., Худошин В.К., Слонецькій Б.I, Нпашаев В.I, 2002]. При цьому, обсяг інфузій зменшується на 10-15% від рівня крововтрати і становить 4,5 мл / кг маси тіла, а Волемічний вплив в порівнянні з фізіологічним розчином збільшується до 2 годин. З`єднання гіпертонічних розчинів з препаратами гідроксиетилкрохмалю або ін. Колоїдними розчинами значно (в 2 і більше рази) пролонгує волемічний ефект.

Таким чином, якщо крововтрата не перевищує 800 мл, досить введення двох груп розчинів: кристаллоидов і колоїдно-осмотичних в співвідношенні 1: 1 із загальним обсягом до 1500 мл. При крововтраті від 1500 до 2000 мл (геморагічний шок II ст.) Загальна кількість інфузійних розчинів в 2 рази перевищує обсяг крововтрати (3000-4000 мл), а співвідношення кристалоїдних і колоїдно-осмотичних розчинів і, реосорбілакту (сорбілакту) співвідноситься як 2: 1 : 1.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В