Лікування гемодинамічних порушень при гострих жкк. Основні параметри

Основними параметрами, які відображають фізико-хімічні властивості препаратів на основі гідрооксіетілкрахмала є: молекулярна маса, молярне заміщення, коефіцієнт заміщення (С2 / С6), розподіл молекулярних мас і ступінь розгалуження. Величина молярного заміщення основний показник відображає час циркуляції ДЕК в кров`яному руслі. Період напіввиведення препарату зі ступенем заміщення 0,7 складає 2 доби, при 0,6 - 10 годин, а 0,45 - 4 години.

Таким чином, чим менше молекулярна маса і молярне заміщення, тим менше час циркуляції препарату в кров`яному руслі. Висока осмолярність препаратів ДЕК (300-309 мОсм / л) сприяє швидкій компенсації дефіциту ОЦК. З огляду на ці особливості (табл. 30) і вибирають препарати ДЕК, які найбільше підходять для відновлення нормоволемии в кожному конкретному випадку.


Слід враховувати негативний вплив розчинів ГЕК, особливо з молекулярної масою gt, 400 000 і ступенем заміщення gt; 0,6, на гемостаз [Gardi S.D., Weiskopf R.B. et al. 2007- Tryes C., Madjdpour C., Francarolo P. et al. 2006].

Однак, є повідомлення, що у високомолекулярних і низько заміщених ДЕК значної різниці впливу на коагуляційні властивості крові не відзначено [Madjdpour C., Dettory N., Francarolo P. et al. 2005- Schramm S., Thyes C., Francarolo P. et al. 2007].

Проте, в використанні препаратів ДЕК дотримуються думки [Глумчер Ф.С., Крейдич С.А., 2007], що дозу розчинів з великою молекулярною масою (650 / 0,42 і 450,07) варто обмежувати до 15-20 мл / кг, в той час як розчини 130 / 0,4 і 200 / 0,5 (Гекодез, рефортан, Венофундин) можна застосовувати в значно більших дозах, рівень обмеження яких не встановлено.

Дослідження 1.П. Шлапак О.А. Галушко (2007), П.Д. Фоміна, О.М. Ліссова, С.Н. Козлова, N. Vogt, U. Brothner, A. Brinkmann et al. (1999), показали, що використання Гекодез і ін. ДЕК при гіповолемічних станах супроводжується їх вираженим гемодинамічним ефектом, що особливо важливо при корекції великої крововтрати.

Коли вона більше 1500 мл застосування ДЕК ефективно підтримувало параметри гемодинаміки, а застосування їх у великих дозах (38,4 мл / кг) не викликало погіршення функції нирок і згортання крові. Кількість побічних проявів при використанні ДЕК було на 35% менше (рlt; 0,05), ніж при застосуванні альбуміну.

Порівняльне вивчення Гекодез ( «Юрія-Фари») і Рефортану ( «Berlin-Chemil») у хворих з негеморагіческім гіповолеміескім шоком показало, що їх дія аналогічно (Е.Н. Клігуненко, Є.Ю. Сорокіна, С.В. Сопрунов і ін.,
2007).

Крім препаратів ДЕК в усуненні дефіциту ОЦК застосовуються і інші колоїдні розчини на основі желатину (желатиноль, гелофузин), декстранов (поліглюкін, реополіглюкін), альбуміну а також розчини електролітів комбіновані з багатоатомним спиртом сорбітом, наприклад, - сорбілакту (сорбіт, лактат натрію з іонами Na, Са, К, Mg, Cl). При цьому слід враховувати їх волемічний ефект і період напіввиведення [табл. 31].


Дози введення похідних желатину не обмежені, для декстранов вони повинні бути не більше 1,2 г / кг.
У відновленні ОЦК, певну роль відводять також кристалоїдних розчинів, в основному, різним Ізотонічний (0,9% розчин натрію хлориду, розчином Рінгера, Рінгера-Локка, трисоль, хлосоль, дисоль, розчин Хартмана і ін.), А також гіпертонічним розчинів ( 7,5% розчин NaCl), які останнім часом набувають визнання в комплексній інтенсивній терапії гіперволемічна синдрому [Кондратенко П.Г., Стеценко О.О., 2007- Тріщинський А.І., Глумчер Ф.С., 2004].

Основними і найбільш давніми представниками кристалоїдних розчинів є 0,9% розчин NaCl і розчин Рінгер-Локка. Ізотонічний розчин натрію хлориду використовується для відновлення об`єму інтерстиціальної рідини, а не об`єму циркулюючої крові, тому що в судинному руслі залишається всього 20% розчину. Однак, його використання при гострій крововтраті і інших причинах гіповолемії знаходить широке застосування.

Заповнення дефіциту інтерстиціальної рідини значно збільшує виживаність при геморагічному шоці [Shires Т., Carrino J., 1994]. Однак внутрішньовенне введення великих кількостей може призвести до виникнення набряку тканин (легких, мозку), а також може спровокувати гіперхлоремічний метаболічний ацидоз.

Більш безпечними і фізіологічними в порівнянні з 0,9% розчином NaCl вважаються ізотонічні розчини, які містять крім NaCl в своєму складі К, Са, Mg та ін. Електроліти (рінгер, дисоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, квартасоль та ін.). При відсутності переконливих переваг перед фізіологічним розчином хлориду натрію у впливі на ОЦК, вони дозволяють зменшити ризик поглиблення ацидозу і дисбалансу факторів згортання крові. Необхідно враховувати і деякі побічні ефекти багатокомпонентних изотонических розчинів.

Наприклад, розчин нормосоль має більш ніж в 2 рази виражені буферні властивості. Однак у зв`язку з заміною в ньому Са на Mg проявляються його судинорозширювальні властивості, які можуть порушити компенсаторну вазоконстрикцію, як захисного механізму, спрямованого на підтримку АТ на тлі виникла гіповолемії.

Все ширше застосовуються кристалоїдні розчини, до складу яких введені такі вуглеводні компоненти як лактат, сорбітол, фруктоза, бурштинова кислота і ін.), Що дозволяють поповнювати енергетичний резерв організму, а також в якійсь мірі коригувати кислотно-основного складу при ацидозі [Coimbra R ., Porcides R., 2006].

Приділяється увага використанню гіпертонічних розчинів і, зокрема, 7,5% розчин натрію хлориду. Введення його в дозі 4мл / кг протягом 1 -2 хвилин дозволяє швидко підвищити рівень артеріального тиску, значно скорочуючи обсяг інфузії, що має значення в зниженні ймовірності виникнення набряку легенів. Однак невелика тривалість його дії (1-2 години) є основним недоліком, який коригується комбінацією його з одним з колоїдно-осмотичних розчинів.

Застосування 5% розчину глюкози не показано через його високої осмолярності і ймовірність утворення молочної кислоти в уражених ішемією органах, особливо центральної нервової системи. Виниклий молочнокислий ацидоз при ішемії мозку значно підвищує летальність [Voll Cl, Auer R.N., 1988- Lundy E.F., Kuhn J.E., Kwon J.M., 1987].

У поліпшенні транспорту кисню до тканин велику роль відіграє відновлення реологічних властивостей крові, що забезпечують поліпшення мікроциркуляції. Використовується розчин реополіглюкіну, що складається з 10% розчину декстрану з молекулярною вагою в 30-40 тисяч. Внутрішньовенне введення його в дозі від 10 до 25 мл / кг на добу сприяє відновленню ОЦК.

З цією метою використовується також розчин реосорбілакту, що містить 60,0 сорбіту в 1 літрі, і сорбілакту - в якому міститься вже 200,0 сорбіту в 1 літрі. Він в дозі від 3 до 10 мл / кг на добу надає реологічний, протишокових, дезінтосікаціонний, протигіпоксичний, а також енергеобеспечівающій ефект.

Необхідно враховувати, що основна дія реополіглюкіну створює посилення гемоділлюціі, а викликане ним підвищення в`язкості плазми не впливає на агрегацію і деформацію еритроцитів. У свою чергу реосорбілакт, проявляючи гемоділлюціонние властивості, зменшує агрегаційну здатність тромбоцитів, що має певне значення в профілактиці мікротромбозів. Реологічні властивості крові також покращують розчини ГЕК і сорбілакту.

Останній має в своєму складі в 3 рази більше багатоатомного спирту сорбіту в порівнянні з РЕОСОРБІЛАКТ, що забезпечує йому великі енергетичні властивості. Використання сорбілакту в дозі 200 мл, а реосорбілакту в дозі 400 мл не викликають суттєвих змін осмолярності і кислотно-лужного стану крові, а тому немає необхідності їх лабораторного контролю [В. В. Бойко, Т.В.Козлова, В.А.Краснокутскій і ін., 2006].

Порівняльна оцінка дії різних інфузійних препаратів представлена в таблиці 32.

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.