Лікування гемодинамічних порушень при гострих жкк

Відео: 1МСН ЧМТ Гемодинаміка. Сичов

Поряд з проведенням гемостазу необхідні енергійні заходи по відновленню гемодинаміки і транспорту кисню до тканин, без проведення яких неможливо отримати позитивні результати в лікуванні ЖКК, особливо при розвитку геморагічного шоку.

Основною причиною порушення гемодинаміки є гіповолемія, що виникає в результаті крововтрати і виявляється дефіцитом ОЦК, тобто невідповідністю об`єму циркулюючої крові ємності судинного русла. При цьому запускається цілий каскад патогенетичних механізмів (табл. 8 на стор. 27, табл. 9 на стор. 29), які в кінцевому результаті закінчуються метаболічної процесами в різних органах з розвитком поліорганної недостатності.

Медикаментозні заходи по відновленню гемодинаміки і транспорту кисню до тканин проводяться одночасно в 4 напрямках:
1. Відновлення ОЦК;
2. Поліпшення мікроциркуляції в органах і тканинах;
3. Усунення дефіциту міжклітинної рідини;
4. Підвищення рівня переносників кисню в крові.

Відновлення ОЦК проводиться шляхом застосування інфузійної терапії, обсяг якої визначається встановленням дефіциту ОЦК з внесенням коефіцієнта, що відображає тяжкість геморагічного шоку. Для швидкої приблизної оцінки крововтрати можна використовувати класифікацію W.B. Saunders (1982), представлену в табл. 26.

Табл. 26 «Класифікація крововтрати по W.B.Saunders (цит. За P.L. Marino, 1989)»
& Amp; laquo-Класифікація крововтрати по W.B.Saunders (цит. За P.L. Marino, 1989) & amp; raquo;

Для визначення дефіциту ОЦК користуються індексом Альговера-Буррі (табл.27), який називають ще індексом шоку.

Табл.27 Визначення дефіциту ОЦК на підставі індексу Альговера-Буррі
Визначення дефіциту ОЦК на підставі індексу Альговера-Буррі

Він визначається як співвідношення частоти пульсу до показника сістолітіческого артеріального тиску.

Обсяг крововтрати розраховується ОК = деф. ОЦК х ОЦКg / 100 = ХМЛ,  де ОЦКg - об`єм циркулюючої крові в нормі для даного пацієнта. Для чоловіків він розраховується як 70 мл х МТ в кг, для жінок як 60 мл х МТ. МТ - маса пацієнта в кг.

Можна визначити обсяг крововтрати і іншим методом (по
гемоглобіну)
ОК = ОЦКg х (Hbg- Hbf) / Hbg,
Hbg - гемоглобін належний, належний = 150 г / л
Hbf - гемоглобін фактичний, визначається лабораторними методами
ОК - обсяг крововтрати
ОЦКg - обсяг ціркулірующкй крові в нормі (належний)
у чоловіків це 70 мл / кг маси тіла
у жінок - 60 мл / кг маси тіла
у вагітних жінок 75 мл / кг маси тіла

Більш точний обсяг крововтрати розраховується відповідно до формули Мооге (Л.В. Усенко, Т.А. Шифрін, 1995):
ОК = ОЦКg х (Htg - Htf) / Htg = ХМЛ
ОК - обсяг крововтрати;
ОЦКg- об`єм циркулюючої крові в N для даного пацієнта;
Htg - гематокрит належний (у чоловіків становить - 45%, у жінок - 42%);
Htf - гематокрит фактичний, визначається лабораторно.

Слід зазначити, що точний показник крововтрати, який визначається не тільки вищевказаними методами, встановити неможливо [Е. Левіте, І. Бобринская, А. Уклонскій, 2007]. Тому в діагностиці гіповолемії враховуються клінічні показники і симптоми обумовлені різними проявами порушень периферичного кровотоку.

Береться до уваги активність хворого, його контактність, наявність акроцианоза і зміни температури периферичних тканин, рівень зниження АТ, частота пульсу і дихальних рухів, зниження діурезу. Мають значення також лабораторні відомості про зміст гемоглобіну в крові, гематокриту, КОС. Інформація про кількість крові в блювотних масах і калі повинна сприйматися критично, тому що нерідко наявність невеликої кількості крові в блювотних масах створює враження масивної кровотечі.

При проведенні інфузійної терапії не слід прагнути до відновлення АТ, тому що це може посилити кровотечу. Краще підтримувати темп інфузійної терапії, достатній для збільшення сістолітіческого АТ до «ниркового рівня» (в межах 80 мм рт. Ст.). Лише після остаточної зупинки кровотечі рівень його можна підняти до 100 мм рт. ст. і вище [Е.Н. Клігуненко, О.В. Кравець, 2005- В.Д. Братусь, П.Д. Фомін, С.І. Запорожан, 2009- Thomopouler, K.P. Minidis, Y.I.Theo charis еt al, 2005].

Інфузійно-трансфузійна інтенсивна терапія повинна враховувати не тільки загальна кількість вводяться розчинів, але і її окремих компонентів збалансованих з урахуванням вище зазначених всіх чотирьох напрямків, що забезпечують відновлення гемодинаміки і транспорту кисню до тканин.

Існуюча до сімдесятих років минулого століття установка про відновлення ОЦК шляхом інфузії донорської крові в кількості адекватному її втрат визнана помилковою [П.В. Усенко, Т.А. Шифрін, 1995- Ю.А.Шевченко з співавт., 2003 В.Д. Братусь з співавт., 2009- Е.А. Багдасарова з співавт., 2008].

Це обумовлено тим, що добре підібрана по сумісності одногруппная кров навіть в невеликій кількості викликає аутоімунний конфлікт внаслідок вироблення антитіл до білків донорської крові, ізосенсібілізаціі до антигенів лейкоцитів, що призводить до межуточному набряку, множинним периваскулярні крововиливів, секвестрації еритроцитів за рахунок стазу, діапедезу і накопичення їх в периферичних судинах паренхіматозних органів.

Прояви цих порушень внаслідок масивних гемотрансфузій отримало назву «синдрому гомологічної крові». Вливання навіть 200,0-300,0 мл донорської крові може викликати більше шкоди, ніж користі. До того ж всі препарати крові небезпечні в зв`язку з можливістю зараження пацієнта СНІДом, вірусним гепатитом та ін.

Загальновизнано [Е.Н. Клігуненко, О.В. Кравець 2005- Е.А. Багдасарова, В.С. Ярочкин, А.Б. Чернов з співавт., 2008 V.Y. Nielsen, S. Tan, A.E. Brix et al. 1997], що відновлення ОЦК досягається шляхом інфузійних розчинів, у яких волемічний ефект забезпечується за рахунок колоїдної-осмотичних властивостей.

Таким чином, трансфузія крові хворим з геморагічним шоком значно огранічнена, а при легкому ступені шоку взагалі не застосовується. При середньої тяжкості вона становить 400-600 мл і важкої до 1000-1500 мл. При цьому інфузійно-трансфузійна терапія повинна враховувати не тільки загальна кількість вводяться розчинів але і її окремих компонентів, збалансованих з урахуванням всіх чотирьох напрямків забезпечують відновлення гемодинаміки і транспорту кисню до тканин.

Так, Братусь В.Д., Шепотько Е.Н., Сидоренко В.М. та ін. (2001) протягом багатьох років застосовують програму збалансованої инфузионнотрансфузионной терапії (табл. 28), яка дозволила поліпшити результати лікування ЖКК різної тяжкості.

Табл. 28 Програма інфузійно-трансфузійної терапії (Братусь В.Д., з співавт., 2001)
Програма інфузійно-трансфузійної терапії (Братусь В.Д., з співавт., 2001.

З огляду на швидкий розвиток виробництва нових колоїдних плазмозамінників, що значно поліпшило корекцію гемодинамічних розладів, відповідно, змінилися програми інфузійно-трансфузійної терапії геморагічного шоку з застосуванням кровозамінників для корекції гемодинаміки (табл.29). Провідне місце у відновленні ОЦК займають розчини гідроксіетильованого крохмалів (ДЕК), що виготовляються в основному з крохмалю кукурудзи, картоплі, пшениці, рису та ін.

Вони швидко нормалізують центральну гемодинаміку, мікроциркуляцію і транспорт кисню в тканинах, покращуючи таким чином біоенергетичні процеси на клітинному рівні, попереджають виникнення поліорганної недостатності [П.Г.Кондратенко, А.А.Стеценко, 2007, Е.Н.Клігуненко з співавт., 2009 П.Д.Фомін, О.І.Ліссов, С.Н.Козлов, 2007]

Табл.29 кровозамінників та інфузійних розчинів застосовуються для корекції гемодинаміки хворих з гострим ЖКК
Кровозаменителей і інфузійні розчини застосовуються для корекції гемодинаміки хворих з гострим ЖКК

Степанов Ю.В., Залевський В.І., Косинський А.В.
Поділитися в соц мережах:
Увага, тільки сьогодні!
Cхоже