Основні оперативні методи на шлунку і дванадцятипалої кишці

Оперативні доступи. Для підходу до шлунку і ДПК найбільш поширені верхній серединний, Парамедіанні, трансректальний, параректальної і косою розрізи.

Верхній серединний розріз найбільш поширений. Він дає хороший огляд і доступ до усіх відділів шлунка і ДПК, малотравматичен, супроводжується найменшою геморагій і виконується в більш короткі терміни. При необхідності його можна продовжити над мечовиднимвідростком на всю його довжину або вниз, обійшовши пупок зліва. Для поліпшення огляду при серединному доступі доцільно використовувати ранорасшірітель з механічною тягою.

Парамедіанні розріз вельми зручний для операції на шлунку. Починаючись і продовжуючись від підстави мечевидного відростка до відстані нижче пупка, він забезпечує хорошу експозицію, особливо у хворих з вузьким ребровим кутом.

Трансректальний і параректальної доступи застосовуються зазвичай при накладенні шлункового свища, виконанні пілороміотоміі. Після розтину черевної порожнини подальший хід операції полягає в створенні адекватного доступу до шлунку і ДПК.

Ревізія органів черевної порожнини починається з огляду шлунка і ДПК, визначення положення, розмірів, форми органів, деформації їх убцовимі зрощення, запальними інфільтратами. Виявляють ознаки пухлинного процесу, поширеність пухлини, проростання пухлинного процесу серозного покриву і сусідніх органів, метастазування в печінку, регіонарні лімфатичні вузли, канцероматоз очеревини.

Шлунок захоплюють рукою в області тіла, виводять в рану і проводять ревізію послідовно всієї малої кривизни, дна і черевного відділу стравоходу, обстежують всю задню стінку шлунка. Для цього при бластоматозная ураженнях широко розкривають сальнікове сумку, відокремлюючи великий сальник від поперечної ОК, При доброякісних захворюваннях шлунка досить розсічення для цієї мети шлунково-ободової зв`язки.

Для діагностики (виявлення в шлунку) поліпів і маленьких пухлин рекомендують наступний спосіб: стискаючи шлунок між покладеними на нього з двох сторін пальцями, протятівают шлунок між ними так, щоб пальці ковзали по його поверхні, безперервно стискаючи просвіт. Таке «проціджування» шлунка дозволяє виявить поліпи навіть невеликих розмірів (Ю.М. Панцирєв, В.І. Сидоренко, 1988). Якщо передбачається один з варіантів ваготомії, вивчають будову НС шлунка, вираженість головних шлункових нервів (нервів Латарже, рівень їх розгалуження).

Пальпаторно досліджують ДПК і воротар. У нормі його діаметр досягає 2 см. Товстий зонд і мізинець при пальпації через передню стінку шлунка повинні вільно проникати в ДПК, При необхідності провести більш ретельний огляд передньої стінки шлунка мобілізують по Кохеру. Великі розміри шлунка при відсутності помітного звуження воротаря і розширення ДПК, нижня частина якої пролабирует через мезоколон, свідчать про порушення дуоденальної прохідності. Причиною останньої іноді стає дуоденальний перехід (зв`язка Трейтца) у вигляді вираженого передаються статевим шляхом, який високо фіксує першу петлю ТК, часто має вигляд двостволки або мезаденита по ходу верхньої брижової артерії.

Іноді не вдається точно судити про характер патологічного процесу в шлунку (незважаючи на ретельну ревізію). У таких випадках виникає необхідність провести широку гастротомію і ретельний огляд СО. У сумнівних випадках рекомендується виконати екстрене ГІ биоптата з передбачуваного вогнища ураження.

Гастротомія. Найчастіше застосовується для діагностики захворювань шлунка. Шлунок розкривають розрізом на межі середньої та дистальної третини передньої стінки в поздовжньому напрямку, довжиною близько 5-6 см. Краї рани розводять гачками. Після огляду СО шлунка рану вшивають безперервним кетгутовим швом і накладають другий ряд вузлових серозних швів.

Гастростомія. Виконується при непрохідності стравоходу або кардії для харчування хворого. Існує кілька способів гастростомії. Всі способи поділяють на такі групи (В.І. Юхтін, 1967):

- Методи гастростомії, при яких передню стінку шлунка виводять в рану у вигляді конуса і підшивають до черевній стінці. При цьому канал шлункового свища на всьому протязі вистелений СО;
- Методи гастростомії, при яких формують канал з передньої стінки шлунка. При цьому канал свища вистелений серозної оболонкою і грануляційної тканиною;
- Методи гастростомії, при яких канал свища утворюється з ізольованого відрізка кишки, вшитого між шлунком і шкірою живота;
- Методи гастростомії, при яких викроюють стебельчатие клапті з стінки шлунка і формують з них трубчастий свищ;
- Методи гастростомії, при яких канал шлункового свища вистелений шкірним епітелієм, оточуючим гумовий катетер, вшитий в стінку шлунка за методом Вітцель.

Початкові способи гастростомії шляхом простого підшивки передньої стінки шлунка до черевної стінки без формування м`язового клапана в даний час не застосовуються в зв`язку з постійним витіканням шлункового вмісту через свищ. Не застосовуються і такі способи гастростомії, при яких канал свища утворюється з ізольованого відрізка тонкої або товстої кишки, а також методи гастростомії, при яких канал шлункового свища формують з шкірного клаптя. Найбільш часто використовують такі методи гастростомії.

Гастростомія по Вітцель (малюнок 1). Гастростомічний трубку укладають на передню стінку шлунка в косому напрямку від великої кривизни до малої, кінцем в сторону воротаря. Навколо трубки окремими швами фіксують серозно-м`язовий канал. Дистальний кінець трубки занурюють в шлунок. Місце занурення трубки в стінку шлунка закривають кісетним швом. Трубку виводять на передню черевну стінку в лівому підребер`ї. Шлунок навколо трубки фіксують до парієтальноїочеревині.


Гастростомія по штам-Сенну-кодер (Рисунок 2). На передню стінку шлунка ближче до великої кривизни накладають три кісетних шва, один всередині іншого, на відстані 0,8-1 см. У центрі кісетних швів роблять отвір в шлункової стінці, через яке в просвіт органа вставляють гумову трубку. По черзі (починаючи з внутрішнього кисета) затягують кісетние шви, якими занурюють трубку в канал, що формується з стінки шлунка. Стінку шлунка навколо трубки підшивають до парієтальноїочеревині.


Гастростомія по Топpoвepy (Рисунок 3). Передню стінку шлунка виводять в рану у вигляді конуса. На вершину конуса нагадивают два шовкових шва держалкі. Нижче вершини конуса накладають три кісетних шва на відстані 1,5-2 см один від іншого. Шлунок розкривають на вершині конуса між держалкамі і вводять в отвір гумову трубку діаметром 1 см. Починаючи з зовнішнього послідовно затягують нитки кісетних швів, утворюючи навколо введеної трубки три складки клапана.

Конус шлунка фіксують до верствам розрізу черевної стінки. На рівні найглибше розташованого кисетного шва стінку конуса фіксують до парієтальноїочеревині, вище розташований ділянку - до країв розрізу прямого м`яза і самий верхній ділянку (на рівні внутрішнього кисетного шва) - до країв шкіри. Після закінчення операції трубку виймають утворюється канал з клапанами і губовідний свищ. Завдяки клапанам шлунковий вміст не виливається назовні.


Гастростомія по Сапожкова (Рисунок 4). Доступ серединний або трансректальний. Мобілізують велику кривизну протягом 10 см і виводять її в рану у вигляді конуса. На верхівку конуса накладають шов-держалку. Відступивши 2 см від держалкі, навколо неї накладають перший кисета серозно-м`язовий шов, на 4 см нижче першого кисетного - другий кисетний шов. Перший кисетний шов затягують до зіткнення зі слизовою оболонкою і зав`язують. Перший і другий кісетние шви захоплюють чотирма поздовжніми швами, потягнувши за які, інвагініруют за допомогою зонда Кохера ділянку шлунка між кісетнимі швами.

АЛ. Шалімов пропонує накласти третій кисетний шов між раніше накладеними двома і затягувати так само, як і перший, до зіткнення зі слизовою оболонкою. Затягують і зав`язують другий кисетний шов до зіткнення з першим, зав`язують поздовжні шви. Верхівку конуса фіксують до парієтальноїочеревині вузловими швами. Рану зашивають навколо конуса. Верхівку конуса розкривають і краю стінки шлунка підшивають до шкіри.


гастроентероанастомоз (ГЕА) (малюнок 5) застосовується в якості дренирующей шлунок операції при необхідності в області нижньої половини шлунка, воротаря і ДПК. З різних методів ГЕА найбільш застосовні при неоперабельному раку дистального відділу шлунка спосіб Вельфлер з БРАУНівському міжкишкових анастомозу, що забезпечує найбільш тривалу прохідність соустя при зростанні пухлини, а при рубцевих стенозах виразкової етіології - ГЕА по Гаккеру.


Передній впередіободочний ГЕА на довгій петлі з міжкишкових анастомозу по Вельфлер. Великий сальник і поперечну ОК піднімають догори. Знаходять першу петлю тонкої кишки. Відступаючи від зв`язки Трейтца 40-50 см, петлю ТК проводять попереду поперечної ОК і мають у своєму розпорядженні на передній стінці шлунка уздовж його поздовжньої осі і ближче до великої кривизни так, щоб відвідний кінець петлі був направлений до воротаря. Кишку і шлунок зшивають вузловими сепозно-м`язовими швами протягом 8 см. Відступаючи від лінії шва на 0,5 см, розкривають просвіт кишки і шлунку на довжину до 6-7 см.

Задню губу анастомозу зшивають через всі шари стінки кишки і шлунку безперервним кетгутовим швом, а передню - вкручувати кушнірським швом. Накладають другий ряд серозно-м`язових швів на передню губу анастомозу. Для запобігання утворенню порочного кола у випадках порушення евакуації по відводить петлі можливо ближче до зв`язці Трейтца накладають міжкишкових сполучення шириною 4-5 см. Техніка його формування принципово не відрізняється від описаної вище.

Задній позадіободочний вертикальний ГЕА на короткій петлі по Гаккеру. Поперечну ОК і великий сальник піднімають догори. У бессодістой частини розсікають мезоколон протягом 6-7 см. Задню стінку шлунка підшивають окремими вузловими швами до вікна в мезоколон. Худу кишку для анастомозу беруть майже біля самої зв`язки Трейтца. Довжина приводить відділу кишки повинна складати близько 5 см, що забезпечує вільне розташування соустя при нормальному положенні шлунка. Накладають анастомоз між обраним ділянкою Тошею кишки і задньою стінкою шлунка дворядними швами. З огляду на положення шлунка при формуванні соустя, призводить петля повинна бути фіксована у малій, а відводить - у великий його кривизни.

Пілоропластика. Виконується як дренирующая шлунок операція в поєднанні з різними варіантами ваготомії при хронічній і ускладненою дуоденальної виразці, для попередження стазу в шлунку при переміщенні останнього в грудну порожнину у випадках пластики стравоходу шлунком. З різних способів пілоропластики найбільш часто вживається пілоропластика по Гейнеке-Микуличі і Фіннею.

Пілоропластика по Гейнеке-Микуличі (Рисунок 6). Накладають шви-держалки на ДПК по краях передньої півкола воротаря. Проводять широку, довжиною до 6 см, пілородуоденотомію (2,5 см - дуоденотомія- 3,5 см - гастротомія). Пілоротоміческое отвір закривають в поперечному напрямку безперервним кетгутовим швом. Потім накладають ряд серозно-м`язових вузлових швів.


Пілоропластика по Фіннею (Рисунок 7). Відрізняється від описаної вище тим, що при ній забезпечується надійніше дренування шлунка. У той же час вона може бути виконана лише за умови відсутності перешкод для вільної мобілізації вертикального відділу ДПК. Після широкої мобілізації вертикального відділу цієї кишки, по Кохеру, вузловими серозно-м`язовими швами з`єднують її внутрішній край і велику кривизну антрального відділу шлунка.

Верхній шов цього ряду розташовують відразу в воротарі, нижній - в 7-8 см від нього. Передню стінку шлунка і ДПК розсікають безперервним дугоподібним розрізом. Потім накладають внутрішній безперервний кетгутовий шов. Передній ряд серозно-м`язових швів закінчує формування пілоропластики.


Гастродуоденоанастомоза (ГДА) по Жабуле (Рисунок 8). Анастомоз накладається за типом бік в бік між антральним відділом шлунка і низхідній частиною ДПК поза зоною виразкової інфільтрації стінки кишки.

передня геміпілоректомія - Операція, спрямована на попередження розвитку спазму воротаря і виникає в результаті його гастростаза. Розрізняють внеслізістую і відкриту геміпілоректомію. У першому випадку висічення передній півкола воротаря виробляють, намагаючись не пошкодити СО, тобто не розкриваючи просвіту органу. Пілоротоміческое отвір вшивають окремими вузловими швами.


Дистальна резекція шлунка (Рисунок 9) виконується при ЯБшлунка, доброякісних і екзофітних злоякісних пухлинах антрального відділу. Операція складається з наступних основних етапів: 1) мобілізація видаляється частини органу-2) власне резекція: видаляють намічену частина шлунка і готують куксу ДПК до наступного етапу операції-3) відновлення безперервності травного тракту.

Виділяють два основних типи операцій: резекція шлунка з відновленням пасажу їжі по ДПК, тобто за способом Більрот-I, і резекція шлунка за способом Більрот-II з ГЕА. Найбільш поширеними є класичний варіант операцій по Більрот-I і резекція за способом Більрот-II в модифікації Гофмейстера-Фінстерера, які передбачають створення ГЕА на короткій петлі і формування шпори для профілактики рефлюксу шлункового вмісту в приводить петлю. При цьому варіанті операції куксу ДПК формують за допомогою зшивачів (УО-40, УДО-60) або обвівним кетгутовим швом. Потім апаратний або кетгутовий шов занурюють шовковими полукісетнимі і окремими швами. При декомпенсованих порушеннях дуоденальної прохідності і синдромі приводить петлі виконують резекцію з У-подібним ентероентероанастомозом по Ру.


Ушивання кукси ДПК. Виконують різними способами, серед яких заслуговує уваги спосіб Ниссена (рисунок 10).

ДПК мобілізують до рівня виразки і перетинають. Перший ряд швів накладають на передню стінку кишки і дистальний край залишився на ПЖ кратера виразки. Другий ряд швів накладають над першим між передньою поверхнею кукси ДПК і проксимальним краєм виразки. В результаті затягування цього ряду швів дно виразки тампонується стінкою кишки. Зверху накладають третій ряд швів між капсулою ПЖ і стінкою ДПК.


Проксимальная резекція шлунка (Рисунок 11) проводиться при раку проксимального відділу шлунка і при відсутності метастазів в лімфатичних вузлах шлунково-ободової зв`язки по великій кривизні шлунка. Операція передбачає видалення проксимальних відділів і всієї малої кривизни органу з формуванням трубки з великої кривизни шлунка, яку потім анастомозируют з стравоходом.


гастроектомія - Повне видалення шлунка. Основні етапи операції ті ж, що і при виконанні резекції шлунка. Безперервність травного тракту відновлюють формуванням езофагоеюноанастомоза (ЕЕА). Найбільш часто застосовують термінолатеральний горизонтальні ЕЕА дворядними швами, вертикальний ЕЕА і інвагінаціонний ЕЕА по Берьозкіну-Цацаніді.

Прошивання виразки, яка кровоточить (Рисунок 12). Виконують подовжню гастродуоденотомія і знаходять джерело кровотечі. Якщо виразка має невелику глибину і розміри і кровотеча відбувається з країв, виразку прошивають на всю її глибину окремими або 8-образ-ними швами. Щоб уникнути прорізування каллезних країв виразки лігатури повинні захоплювати здорові ділянки СО на відстані 0,5 см від виразкового дефекту і проходити під дном виразки. При зав`язуванні накладених таким чином лігатур відбувається здавлення дрібних судин, що кровоточать в краях виразки тканинами, а дно виразки як би тампонується СО.

При кровотечі з магістральної судини показано його прошивання на дні виразки окремими вузловими або 8-подібними швами. Після досягнення гемостазу виразковий дефект вшивають П-подібними швами. При затягуванні цих швів виразка вкривається СО, що захищає лігувати посудину від дії агресивного шлункового і дуоденального вмісту. Гастродуоденотоміческое отвір вшивають в поперечному напрямку дворядним швом, перетворюючи його в пилоропластика типу Гейнеке-Микулича.


Ушивання перфоративного виразок шлунка і ДПК. Найбільш поширеним способом ушивання перфорації є ушивання перфоративного отвори дворядним швом (рисунок 13). На краю перфоративного отвори поздовжньо осі шлунка або кишки накладають вузлові шви через всі шари стінки органу і затягують до зіткнення країв перфоративного отвори. Лінія швів при такому розташуванні лігатур буде орієнтована поперечно осі органу, що запобіжить звуження його просвіту. Другим рядом вузлових ссрозно-м`язових швів підсилюють герметизм місця ушивання.


Ушивання перфоративного отвори по Опель-Полікарпову (Рисунок 14). При цьому способі кінець пасма великого сальника на живильної ніжці прошивають довгою кетгутовой ниткою. Потім обома кінцями цієї нитки через проривної отвір прошивають в одному напрямку стінку шлунка або кишки на відстані 1,5-2 см від краю отвору, в 1-1,5 см один від одного. Надалі при потягивании за нитки сальник інвагініруется в просвіт шлунка або кишки і «пломбує» перфоративное отвір, після чого нитки затягують і зав`язують. Потім з ніжки сальника утворюють складку, якою прикривають як другим поверхом місце перфорації і вузол кетгутовой лігатури. На закінчення сальник фіксують по колу «запломбованого» перфоративного отвори до стінки шлунка окремими швами.


Ваготомія. Стовбурові поддиафрагмального ваготомия (Рисунок 15). Поперечнимрозрізом розсікають листок очеревини, що покриває абдомінальний відділ стравоходу. Пальпаторно обстежують стравохід, визначаючи розташування і число гілок переднього і заднього БН. Стовбури черзі, починаючи з переднього, обережно виділяють з сполучної тканини. На виділену ділянку нерва зверху і знизу накладають затискачі. Ділянка нервового стовбура протяжністю 1,5-2 см січуть, обидва його кінця перев`язують лігатурами. На закінчення ретельно обстежують стравохід по всьому колу в пошуках додаткових нервових стовбурів, які також повинні бути виділені і пересічені. Після ретельного гемостазу розріз серозного покриву вшивають декількома вузловими швами.


Селективна шлункова ваготомія (СЖВ) (Рисунок 16). У безсудинного ділянці перфорируют малий сальник. Спадну гілку лівої шлункової артерії разом з головним шлунковим нервом перетинають між зажимами і лигируют. На центральний кінець артерії накладають дві лігатури. За наміченої лінії від малої кривизни шлунка до стравохідно-шлункового переходу і потім до кута Гіса перетинають і лигируют окремими порціями дві гілки, що йдуть від переднього стовбура БН до шлунку, і супроводжуючі їх судини, після чого оголюється задній листок малого сальника з судинами і гілками правого стовбура БН, що йдуть до малої кривизни шлунка. Останні також перетинають і лигируют окремими порціями, стравохід виділяють з усіх боків протягом 4-5 см, перетинаючи всі йдуть уздовж нього до тіла шлунка нервові гілочки. Малу кривизну потім перітонізіруют окремими швами. Вшивають серозний покрив над стравоходом.


Селективна проксимальна ваготомія (СПВ) (Рисунок 17). Мета цієї операції зробити парасимпатическую денервацию верхніх відділів шлунка, СО яких містить обкладувальні (кіслотопродуцірующей) клітини. Визначають хід стовбурів блукаючих нервів і головних шлункових нервів (нерви Латарже). Починаючи від проксимальної гілки «гусячої лапки» нерва Латарже, розташованої, як правило, трохи нижче кута шлунка, поетапно безпосередньо біля стінки органу розсікають і лигируют передній листок малого сальника до стравохідно-шлункового переходу. Розсікають серозний покрив над передньою поверхнею стравоходу у напрямку до кута Гіса.

Простежують задній нерв Латарже, поетапно перетинають між зажимами і лигируют відходять від нього до малої кравізне гілочки, що проходять в малому сальнику. Стравохід виділяють з усіх боків протягом 5-6 см для контролю ретельності перетину нервових волокон, що йдуть уздовж нього до склепіння шлунка. Перетинають шлунково-діафрагмальну зв`язку.

Денервіруют інтермедіальних зону шлунка, перетинаючи всі поворотні гілочки, які йдуть вгору по малій кривизні відгалуження нервів Латарже. Для повнішої денервации кислото-продукує зони перетинають нервові волокна, що проходять уздовж правого шлунково-сальникової артерії. З цією метою проводять скелетірованіе великої кривизни шлунка з перетином і перев`язкою правої шлунково-сальникової артерії, відступаючи на 3-4 см вліво від воротаря. Скелетірованіе великої кривизни виконують до вододілу шлунково-сальникової артерії. На завершальному етапі операції з метою корекції замикальних функції кардії виконують фундоплікацію по Ниссену з фундопексіей.


Григорян Р.А.