Свищі сечівника

Відео: Лікування стриктури уретри частина 2

Розрізняють губовідние і трубчасті свищі сечівника. Губовідние свищі облямовані слизовою оболонкою, зрощеної з шкірою, а трубчасті покриті грануляційною тканиною, розташовуються на рубцях і оточені ними.

З трубчастих свищів, як правило, виділяється невелика кількість гною, шкіра навколо них збуджена і мацерована.

Свищі зустрічаються досить часто як ускладнення інших хвороб (стриктури, чужорідні тіла, камені, злоякісні пухлини, закриті і відкриті ушкодження). Вони можуть виникати як ускладнення після резекції сечівника, уретротомія, аденомектоміі із застосуванням товстого катетера, операцій на прямій кишці, пластики але приводу гіпоспадії і епіспадні. Відомості про післяопераційних свішей наведені в розділах, присвячених лікуванню гипоспадии, епіспадні істриктур сечівника.

Сформовані губовідние і трубчасті свищі мають різну локалізацію, від головки статевого члена до промежини і прямої кишки (рис. 9.3- см. Рис. 7.9). Походження свищів залежить від фактора, що зумовило пошкодження стінки сечівника. Губовідние свищі в основному локалізуються в пеніальной частини сечівника, а трубчасті - на мошонці і промежини, де вони нерідко бувають множинними. У пеніальной частини свищі, як правило, короткі, а на мошонці і промежини можуть бути довгими і звивистими.

Свищі, що утворюються після ушкоджень промежностной і задніх частин сечівника з виникненням сечових затекло, мають довгий звивистий хід і іноді відкриваються на стегні, в пахових складках илн навіть на сідницях. При одночасному пошкодженні прямої кишки формуються уретро-ректальні свищі. Трубчасті свищі, як правило, оточені щільною рубцевої тканиною, іноді займає велику площу на промежини.

Клінічна картина свищів дуже виразна і тісно пов`язана з особливостями захворювань, ускладненням яких вони є. Основна скарга хворих - виділення частини або всієї сечі через що утворився свищ. З губовідних свищів сеча під час сечовипускання виділяється вільно, широкої струменем, при цьому загальний стан хворих не страждає. З трубчастих свищів сеча виділяється тонкою напруженою струменем, а іноді і краплями. При уретро-ректальних свищах сеча потрапляє в пряму кишку, а в сечовипускальний канал надходять гази і частинки калових мас.

Ці явища залежить від діаметра свища і його особливостей. Бувають випадки, коли вся сеча виділяється в пряму кишку і викликає важкі проктіти. При наявності трубчастих свищів часто виникають загострення запального процесу навколо свища, а також загострення циститу і пієлонефриту. У свищах іноді утворюються пісок і дрібні камені. Уретровлагаліщние свищі викликають вагініт і вульвит.

Діагностика свищів сечовипускального каналу не викликає ускладнень. Більш важливе значення має точне встановлення причини утворення свища і її усунення.

Характерні скарги хворих і анамнез. Майже вичерпні відомості дає об`єктивне дослідження локального статусу, що доповнюється пальцевим дослідженням прямої кишки у чоловіків і чрезвлагаліщним дослідженням у жінок.

На завершення проводять уретроскопию, яку особливо ретельно потрібно виконувати при підозрі на пухлинний процес і специфічні захворювання (наприклад, туберкульоз), і, звичайно, уретрографию і фістулографія. У разі необхідності застосовують і інші методи дослідження, з огляду на характер свища і особливості основного захворювання.

Губовідние свищі, що утворилися після травми, пролежні від чужорідного тіла, висічення доброякісної пухлини або уретротомія, при наявності хорошої прохідності сечівника підлягають видаленню з чітким поділом стінки сечовипускального каналу, парауретральних тканин і шкіри. Після цього в сечовипускальний канал вводять силіконову трубку діаметром № 16-17 по Шарьеру і на ній пошарово зшивають краю ран (без загарбання слизової оболонки) разом з парауретральнимі тканинами, а потім краї рани шкіри вузловими швами з монолітної капронової нитки.

Неодмінно накладають надлобковий свищ, забезпечуючи активну відведення сечі. Немає необхідності робити спеціальні розрізи по Альбаррану або викроювати клапті по Еліоту, Гюйон, Хольцову, Троянову або іншими способами. При губовідних свищах великої протяжності доцільно застосовувати операцію Фрумкіна (рис. 9.4). Запобігання попадання сечі в сечовий канал після видалення свища і пошарового ушивання утворилася рани забезпечує гладке перебіг післяопераційного періоду.
Строго індивідуальний підхід необхідний до лікування трубчастих свищів, які, як зазначалося вище, найчастіше за все локалізуються на промежини. Освіта цих свищів пов`язано з порушенням прохідності сечівника, його пошкодженням або поразкою злоякісною пухлиною. При раку показана радикальна операція, під час якої видаляють і свищ з оточуючими його убцовимі тканинами. Якщо трубчастий свищ утворився внаслідок розриву сечівника, але просвіт його при цьому зберігся нормальним, то операція полягає в наступному.

У сечовипускальний канал вводять буж. Прямим, пікоподібним або дугоподібним розрізом (в залежності від локалізації свища) розсікають шкіру на промежини, облямований зовнішній отвір свнща, і січуть його разом з навколишніми рубцями, орієнтуючись на буж, до нормальної стінки каналу. Утворену рану вшивають вузловими швами без загарбання слизової оболонки. Рану ретельно обробляють 0,5% розчином хлораміну і вшивають наглухо або до гумового дренажу, який залишають на 1-2 добу. Операцію закінчують накладанням надлобкового свища, в якому залишають здвоєну трубку для забезпечення активного відведення сечі в післяопераційному періоді.

У тому випадку, якщо трубчастий свищ обумовлений стриктурой, надходять двояко. При гарній прохідності свища і відсутності вираженого запалення навколо нього або гнійної порожнини можна одномоментно виконати висічення свища і резекцію сечівника. У комплекс передопераційної підготовки слід включити ретельний туалет промежини, щоденні промивання свища 0,5% розчином хлораміну і лікування зміненої шкіри навколо свища.

При наявності виражених запальних змін навколо свища, рясного гнійного секрету, інфільтратів і гнійних порожнин необхідно провести операцію в два етапи. Якщо у хворого немає надлобкового свища, то його накладають і забезпечують хороше дренування запальних вогнищ: розсікають свищ, розкривають, вискрібають і дренують гнійну порожнину, видаляють камені або сторонні предмети і т. Д. Через 2-3 міс після стихання запального процесу виконують резекцію сечовипускального каналу з одночасним видаленням свища разом з рубцями. У цьому випадку особливо важливо кілька разів протягом операції і перед ушиванням рани обробити її 0,5% розчином хлораміну.

Висічення уретро-ректального свища здійснюють одночасно з резекцією сечівника. Проводять ретельну підготовку хворого, як для операцій на прямій кишці. На операційному столі пряму кишку після розтягування сфінктера кілька разів обробляють 2% розчином хлораміну, а потім спиртовим розчином йоду.

Пікоподібним або дугоподібним розрізом розсікають тканини і забезпечують доступ до задньої частини сечівника. Його мобілізують і відокремлюють від прямої кишки. У цей час перетинають свищевой хід. Каллезной краю свища треба посікти з прямої кишки. Ця частина операції постачає чимало труднощів, тому в момент відділення сечівника від стінки прямої кишки і перетину норицевого ходу доцільно ввести палець в пряму кишку. Утворену рану прямої кишки вшивають вузловими швами, бажано в два ряди. Потім резецируют сечовипускальний канал і зшивають його кінці.

Ми вважаємо неодмінною умовою, особливо в тих випадках, якщо виникають сумніви в повноцінності шва рани прямої кишки, створення м`язової прокладки між передньою стінкою прямої кишки і задньою стінкою каналу, використовуючи для цього елементи сідничних м`язів або краще частина тонкої м`язи. Після підшивки м`язового клаптя рану обробляють 0,5% розчином хлораміну і вшивають наглухо або до дренажу, що залишається на 2-3 дня. При використанні такої тактики невдачі у нас відзначаються рідко.

Багато уваги приділяє проблемі лікування урегро-ректальних свищів В. Н. Степанов (1983). Він використовує промежинним-ректальний доступ і неодмінно проводить попередню цістостомію і при наявності показань колостомию. З 19 хворих, які лікувалися їм до 1972 р, позитивні результати досягнуті лише у 8, а в більш пізній час з 17 хворих видужали 13.

Свищі сечівника у жінок зустрічаються рідше і є наслідком травм, в тому числі і родових. Д. В. Кан (1986) виявив в літературі опис 419 випадків уретро-вагінальних свищів у жінок, що становить, за його даними, 12,4% по відношенню до всіх сечостатевих свищів.

Операція передбачає чрезвлагаліщное висічення свища, що іноді представляє великі труднощі в зв`язку з вираженими рубцевими змінами сечівника, ушкодженого під час пологів. При свищах великої протяжності показана операція Люлько. Неодмінною умовою є накладення надлобкового свища і активне відведення сечі в післяопераційному періоді. Діаметр залишеної в сечівнику силіконової труб дружин бути значно меншим, ніж діаметр каналу.

В.І. Русаков