Відновлення сечівника при фаллопластіке. Другий етап

Відео: Хірургічне збільшення статевого члена

Другий етап - міграція філатовського стебла на куксу статевого члена (рис. 8.2, б). Видаляють шкірні рубці з кукси статевого члена.

Оголюють кінці печеристих тіл, при цьому краї шкіри відходять на 0,5-1 см в проксимальному напрямку. Передню і бічні стінки сечовипускального каналу, зберігаючи ободок навколо його отвори, мобілізують на протязі 1 см, що необхідно для вшивання мобілізованих країв сечівника на рівні вентральнійповерхні збереженої частини статевого члена і філатовського стебла. Потім філатівський стебло перетинають у верхнього кінця в строго поперечному напрямку і підводять до культі статевого члена. Вузловими швами з монолітних капронових ниток жирову тканину стебла підшивають до печеристих тіл, починаючи з центру стебла і закінчуючи циркулярним поруч швів близько шкіри.

Вузловими швами з такого ж шовного матеріалу підшивають шкірний ободок навколо отвору сечовипускального каналу (або його краю) до прилеглих краях шкірної рани стебла і кукси статевого члена, після чого вшивають циркулярну шкірну рану. Видаляють залишки центрального кінця стебла і наглухо вшивають рану на передній черевній стінці. Після зняття швів хворого виписують додому на 5-6 міс, протягом яких він «тренує» ніжку філатовського стебла, пов`язану з передньої черевної стінкою.

Третій етап - завершення пластики статевого члена. Стебло відсікають від передньої черевної стінки, рану на місці прикріплення клаптя вшивають. У разі необхідності його вкорочують. Вільний кінець стебла формують так, щоб він при ушивання рани нагадував голівку статевого члена (рис. 8.2, в).

Четвертий етап - пластика сечівника, яку виконують через 2-3 міс після формування статевого члена і ліквідації запальних явищ в рубцях. На вентральнійповерхні відновленого статевого члена від зовнішнього отвору сечовипускального каналу до головки викроюють прямокутний шматок шириною 1 -1,5 см. Проксимальні кінці розрізів з`єднують негайно вище отвору каналу, а дистальні (на голівці) кілька зближують для формування зовнішнього отвору і човноподібної розширення. На передній поверхні мошонки викроюють клапоть, за формою і величиною відповідний клапоть, розрізаний на статевому члені.

Зовнішні краї ран отсепаровивают на 0,5-1 см. Далі вузловими швами з монолітної капронової нитки або вікрілом зшивають краю клаптів статевого члена і мошонки так, щоб вузли розташовувалися поза просвіту створюваного сечівника. Перед початком зшивання клаптів в сечовий міхур вводять катетер (силіконову трубку), на якому і формують у міру накладення швів новий сечовипускальний канал. Вузловими швами зшивають краю ран шкіри статевого члена і мошонки (зовнішній ряд швів).

Операцію закінчують накладанням цистостоми. Сечовий міхур дренують здвоєною трубкою, яку в післяопераційному періоді під`єднують до відсмоктувати апарату з промивної системою або тільки до промивної системі. Через 5 днів знімають шви і видаляють катетер. Через 10 днів після операції подвійну надлобковую трубку замінюють одинарної і від`єднують промивну систему. Через 3-4 дні видаляють надлобковую трубку, і хворий починає мочитися природним шляхом. Надлобковий свищ сечового міхура закривається самостійно.

П`ятий етап - вивільнення статевого члена з мошонки. Цю операцію виконують через 4-6 міс після пластики сечівника. Такий великий перерва необхідна тому, що васкуляризация шкірного клаптя з боку філатовського стебла здійснюється повільніше. Розсікають шкіру мошонки, відступивши 1-1,5 см назовні від рубця, що з`єднує статевий орган і мошонку. Потім частково гострим, частково тупим шляхом вивільняють статевий член разом з новоствореним сечівником з мошонки. Для того щоб краще орієнтуватися в сечівнику, перед початком операції слід ввести катетер № 16-19 по Шарьеру. Утворилися рани статевого члена і мошонки вшивають вузловими швами. Формують повноцінний сечовипускальний канал, як при гіпоспадії.

Шостий етап - шинирование статевого члена. Його виконують через 2-3 міс після вивільнення статевого члена з мошонки. Шинування необхідно для забезпечення ерекції і статевої функції. Розсікають тканини на тильній поверхні кукси статевого члена і клаптя протягом 5-6 см, причому Ч3 розрізу повинна припадати на куксу статевого члена (рис. 8.5).


Між запалими тілами і в товщі шматка ближче до дорсальної поверхні створюють тунель до пеніального кінця клаптя. У тунель поміщають заздалегідь приготовлену синтетичну шину відповідної товщини і довжини. Шину вводять спочатку в клапоть, а потім, відтягуючи його донизу і кілька згинаючи, поміщають проксимальний кінець шини між запалими тілами. При ушивання рани печеристих тіл і білкової оболонки в шви захоплюють проксимальний кінець шини, на якому для цього є спеціальні отвори.

Для того щоб запобігти утворенню пролежня, дистальний кінець шини повинен мати округле потовщення. Статеве життя дозволяють через 2-3 міс після завершального етапу операції. При шинуванні статевого члена у зв`язку з порушенням еректильної функції доцільно застосовувати операцію, запропоновану М. Н. Зільберманом і Д. В. Свиренко (1983) і вдосконалену Б. Г. Литваком (1986).

Для Фаллопластіка можна використовувати і інші методи, зокрема операції, розроблені Goodwin і Scott (1952), а також Kaplan і Wesser (1975). При пластиці статевого члена по Гудвину-Скотту (рис. 8.6) роблять розріз шкіри і прилеглих тканин на глибину близько 0,3 см навколо кукси статевого члена (при повному його відсутності) і на передній поверхні мошонки викроюють прямокутний шматок шириною 2,5-3 і довжиною 13-15 см. У сечовипускальний канал вводять синтетичний катетер або силіконову трубку, відповідну № 16-17 по Шарьеру, і над нею зшивають внутрішні краю шкірної рани, попередньо мобілізувавши їх разом з розсіченою м`ясистої оболонкою - формують сечівник.


Потім зшивають зовнішні краї рани і на цьому перший етап операції закінчують. З метою забезпечення рівного течії післяопераційного періоду необхідно накласти надлобковий свищ сечового міхура і дренувати його двома трубками. Катетер і надлобкового трубки видаляють в звичайні терміни.

При виконанні другого етапу операції (целесообоазнее через 1-1,5 міс) Goodwin і Scott рекомендують по обидва боки від сформованого сечівника на відстані 4-5 см від нього по передній поверхні мошонки робити зигзагоподібні розрізи, що з`єднуються трохи нижче нового зовнішнього отвору сечовипускального каналу . Я не бачу сенсу робити такі розрізи. Краще цю частину операції виконати за типом заключного етапу операції Ландерер, яку виробляють при гіпоспадії. Викроєний клапоть разом з м`ясистою оболонкою відокремлюють від мошонки, відводять догори, краю його зшивають під вентральній поверхнею сформованого раніше сечівника і вшивають рану мошонки.

Операцію Каплана-Вессер (рис. 8.7) починають так само, як і операцію Гудвіна-Скотта: формують сечівник з прямокутного шматка, викроєного на передній поверхні мошонки. Відразу ж на передневнутренней поверхні стегна викроюють прямокутний шкірний клапоть необхідної ширини, заснування якого розташовується на рівні пупартової зв`язки. Шкірний клапоть отсепаровивают від підлеглих тканин, укладають на рану мошонки і підшивають вузловими швами до її країв. Вшивають рану на стегні. Автори вважають, що завдяки гілочках стегнової-статевого нерва зберігається досить висока чутливість шкіри створеного статевого члена. Другий етап операції автори рекомендують проводити через 2 тижні.


Це небезпечно у зв`язку з можливим омертвением клаптя, викроєні на стегні і сформованого зі шкіри сечівника. Внаслідок цього вивільнення створеного сечівника разом з стегнових шкірним клаптем з частиною шкіри мошонки (розріз краще робити не по ходу рубця, а відступивши від нього 1,5-2 см) слід виконувати не раніше ніж через 1 - 1,5 міс. Завершальним етапом операцій Гудвіна-Скотта і К Аплана-Вессер є шинування статевого члена, яке виконується за описаними вище методам.

При недостатньому розвитку статевого члена фаллопластіку виконують за тим же планом, з тією лише різницею, що формують більш короткий філатівський стебло, який після «тренування» і відсікання верхнього кінця підшивають до голівки статевого члена. З цією метою з неї видаляють шкіру, в кінці філатовського стебла роблять поглиблення, занурюють в нього головку, підшивають до підшкірній жировій клітковині, а краї рани філатовського стебла зшивають з краями шкірної рани статевого члена по ходу вінцевої борозни або дистальніше неї. Перед вшиванням головки в стебло виробляють мєатотомія по вентральнійповерхні головки і підшивають краї рани сечівника до шкіри статевого члена і філатовського стебла на місці їх стику.

Після цієї операції створюються анатомічні відносини, як при стовбурової гіпоспадії. До вирішення питання про відновлення сечівника на всьому протязі статевого члена підходять строго індивідуально, з огляду на бажання хворого. Пластику виробляють описаним вище способом з використанням шкіри мошонки.

Створення статевого члена при транссексуалізмі також починають з формування повноцінного філатовського стебла на передній черевній стінці або стегні. У методику виконання цього етапу операції вніс істотні зміни Н. В. Зосим, який близько 9 років тому почав створювати філатівський стебло, формуючи його ніжку у нижнього краю лонного симфізу на рівні спайки великих статевих губ (рис. 8.8). Це дозволяє виключити другий етап операції - переміщення верхньої ніжки стебла до нижнього краю лонного симфізу.


Для здійснення другого етапу операції потрібно провести поздовжній розріз шкіри по середній лінії над лоном з розтином спайки великих статевих губ і вшити в цю рану відсічений від черевної стінки верхній кінець клаптя. Пропозиція Н. В. Зосима дозволяє на другому етапі відсікти верхній кінець стебла, сформувати статевий член і на цьому закінчити операцію.

Як вже зазначалося вище, багато пацієнтів не наполягають на створенні чоловічого сечівника і задовольняються жіночим. Пластика сечівника на створеному статевому члені у цих пацієнтів пов`язана з великими труднощами через відсутність необхідного пластичного матеріалу (мошонки). Звичайно, можна перед створенням філатовського стебла на передній черевній стінці сформувати шкірну трубку (на першому етапі), а потім включити її в філатівський стебло. Але такі операції ненадійні.

Зазвичай пацієнти з транссексуализмом задовольняються шинуванням статевого члена. З цією метою синтетичну шину вводять в середину філатовського стебла і центральний кінець її підшивають до зв`язкам і окістя Ніжнепередняя поверхні лонного симфізу. Слід строго індивідуально підходити до вибору товщини і довжини шин, які, на жаль, виготовляють хірурги або хворі кустарним способом.

Я почав займатися Фаллопластіка і шинуванням статевого члена з 1961 р верб даний час маю позитивним досвідом лікування 32 хворих, з яких у 12 була травматична ампутація статевого члена, у 8 - недорозвинення статевого члена і у 12 - транссексуалізм. Застосування описаної методики і дотримання послідовності операцій дозволяють отримати обнадійливі результати.

Післяопераційне лікування проводять за тими ж принципами, що і після інших хірургічних втручань на сечівнику. Особливу увагу слід приділяти контролю за станом філатовського стебла і при появі ознак недостатнього кровопостачання знімати шви в області напружених оточених тканин, проводити оксигенотерапію і інші заходи в залежності від причини гіпоксії стебла. При правильному викроюванні клаптя тотальне і навіть часткове омертвіння його буває виключно рідко.

Однак бувають невдачі навіть при самому скрупульозному виконанні операції. Це пов`язано з особливостями кровопостачання передньої черевної стінки. Під нашим наглядом перебував хворий, якому двічі формували філатівський стебло (спочатку на лівій, а потім на правій половині передньої черевної стінки) і обидва рази невдало: відбувалося майже повне омертвіння стебел. У зв`язку з цим ми були змушені сформувати стебло на передній поверхні стегна. Отримано чудовий стебельчатий клапоть, і з успіхом завершені наступні етапи операції.

Звичайно, ці пластичні операції доцільніше проводити в спеціалізованих відділеннях, які мають великий досвід виконання подібних втручань. Однак це не виключає можливості оперативного лікування таких хворих в хірургічних відділеннях загального профілю та урологічних відділеннях, але при самому суворому виконанні відпрацьованих і глибоко мотивованих рекомендацій. Безсумнівно, є перспективи подальшого вдосконалення цього складного розділу хірургії.

В.І. Русаков