Хвороба і синдром іценко-кушинга

Відео: Хвороба Іценко-Кушинга

Серед інших поразок надниркових залоз потрібно виділити симптомокомплекс ендогенного гіперкортицизму. Він об`єднує різні по патогенезу, але подібні за клінічними проявами захворювання. Схожа клінічна картина обумовлена гіперпродукцією глюкокортикоїдних гормонів, перш за все кортизолу.

Розрізняють синдром Іценко-Кушинга та хвороба Іценко-Кушинга (безопухолевая форма). Синдром Іценко-Кушинга викликається пухлиною, що розвивається з пучкової зони кори наднирників (доброякісна пухлина - кортикостерома, злоякісна - кортікобластома). Ендогенний гиперкортицизм зустрічається у 0,1% населення.

Встановлено, що приблизно у 60% хворих має місце гіперплазія коркового речовини надниркових залоз, у 30% - пухлина цієї речовини, у 7-10% хворих причиною захворювання служить аденома гіпофіза.

У 2-3% виявляється наявність паранеопластического гіперкортицизму (Зографское С, 1977) або так званого ектопічеського АКТГ- синдрому (Калінін А.П. та співавт., 2000), викликаного злоякісною пухлиною, секретирующие кортікотропінподобную субстанцію і локалізованої поза наднирників (в бронхах, вилочкової залозі, підшлунковій залозі, яєчках, яєчниках і ін.).

Хвороба Іценко-Кушинга є поліетіологічним захворюванням, серед причин якої називають черепно-мозкову травму, інфекційні захворювання, психоемоційні навантаження- відзначена зв`язок захворювання з вагітністю, пологами, абортом і т.д.

Зреді різних класифікацій гіперкортицизму найбільш повною є класифікація Маров Є.І. (1999), в якій розрізняють:

I. Ендогенний гиперкортицизм.
1. АКТГ-залежна форма.
1.1. Хвороба Іценко-Кушинга, що викликається пухлиною гіпофіза або гіперплазію кортікотрофов аденогипофиза.
1.2. АКТГ- ектопірованного синдром, викликаний пухлинами ендокринної та неендокріннимі системи, які секретують кортикотропін-рилізинг-гормон (КРГ) і / або АКТГ.
2. АКТГ - незалежна форма.
2.1. Синдром Іценко-Кушинга, викликаний пухлиною кори надниркової залози (кортикостерома, кортікобластома).
2.2. Синдром Іценко-Кушинга - мікроузелковая дисплазія кори надниркових залоз юнацького віку.
2.3. Синдром Іценко-Кушинга - макроузелковая форма захворювання наднирників первинно-наднирковозалозної генезу у дорослих.
2.4. Субклінічний синдром Кушинга. Неповний синдром гіперкортицизму, що спостерігається при «неактивних» пухлинах надниркових залоз.

II. екзогенний гиперкортицизм - Ятрогенний синдром Іценко-Кушинга, пов`язаний з тривалим застосуванням синтетичних кортикостероїдів.

III. Функціональний гиперкортицизм.

Спостерігається при ожирінні, гіпоталамічному синдромі, пубертатно-юнацькому діспітуітарізм, цукровому діабеті, алкоголізмі, захворюванні печінки, вагітності, депресії.

А.П. Калінін з співавт. (2000) вважають, що для хірурга-ендокринолога важливо мати уявлення про наступні найбільш часто зустрічаються клінічних формах гіперкортицизму:

• хвороба Іценко-Кушинга гіпофізарного генезу;
• синдром Іценко-Кушинга, пов`язаний з автономно секретирующими пухлинами коркового речовини надниркових залоз;
• синдром Іценко-Кушинга, обумовлений кортикотропин-продукують пухлинами внегіпофізарной локалізації.

При гіперплазії надниркових залоз, не змінюючи своєї форми, дифузно збільшуються. Вага та розміри гіперплазованих наднирників звичайно в 2-3 рази перевищують нормальні.

Гіперплазія охоплює переважно світлі спонгіоціти пучкової зони, де синтезуються глюкокортикоїди. Пухлинні новоутворення кори зазвичай локалізуються в одному наднирнику.

Для гормональноактивні новоутворень в надниркових залозах характерно те, що вони поєднуються з неактивною атрофією протилежної залози. У 50% випадків, особливо вулиць молодого віку, пухлини надниркових залоз піддаються злоякісному переродженню.

клінічна картина синдрому Іценко-Кушинга обумовлюється гіперпродукцією глюкокортикоїдних і, в меншій мірі, андрогенних і естрогенних гормонів корою наднирників. Кількісне співвідношення цих гормонів сильно варіює, і цим пояснюється великий достаток і різноманітність симптомів даного синдрому.

Початок захворювання хворих з гіперплазією кори надниркових залоз невизначений. У більшості жінок воно починається після аборту або пологів. У хворих з пухлинної формою синдрому, особливо при злоякісних пухлинах кори, захворювання зазвичай починається більш гостро і розвивається швидше.

Одним з найбільш характерних симптомів синдрому Іценко-Кушинга є ожиріння. Воно зазвичай буває андроидного типу з характерним перерозподілом жирового депо, охоплює обличчя і переважно верхню частину тулуба, а кінцівки залишаються тонкими на противагу повноті тіла.

Особа стає повним, круглим, з багряно-червоними щоками, так зване місяцеподібне обличчя - fades tunata. Повнокров`я обумовлено судинорозширювальну впливом продукованих в надлишку глюкокортикоїдних гормонів на судини шкіри. Коротка шия з вираженим кіфозом шийних хребців і відкладенням жирової тканини біля основи шиї дозволяє називати таку шию «шиєю бізона». Живіт дуже великих розмірів, іноді звисає перед лобком як «фартух».

Ожиріння зазвичай наростає повільно протягом декількох років.

Іншим специфічним симптомом синдрому Іценко-Кушинга є поява на шкірі живота, попереку, молочних залоз, стегон синюшно-багряних смуг - striae rubrae. Рубцеві смуги при синдромі Іценко-Кушинга відрізняються від смуг при вагітності і при звичайному ожирінні за своїм характерному сизо-багряному кольором.

У довжину вони досягають 15-20 см, а в ширину - 1-3 см. Шкіра за своїм виглядом нагадує мармур і схильна до пігментації. Остання викликається підшкірними точковимикрововиливами і екхімози, які є наслідком підвищеної ламкості кровоносних судин.

Іншим характерним симптомом є велика кількість вугрів локалізуються переважно на обличчі, спині і грудях. Угри з`являються у 50% хворих і більш виражені при пухлинних формах синдрому.

Дуже часто при гіперглюкокортіцізме спостерігаються гірсутизм - в 75% випадків. У жінок гірсутизм виражається збільшенням оволосіння підборіддя, верхньої губи, лобка і в пахвових ямках, навколо соска і кінцівок. Це зумовлено підвищеною секрецією андрогенів. У чоловіків, навпаки, оволосіння обличчя і грудей незначне.

Гірсутизм при пухлинних формах синдрому більш виражений, особливо рясне оволосіння спостерігається при злоякісних кортікоандростеромах.

Артеріальна гіпертензія поряд з ожирінням і змінами шкіри є найбільш частим ознакою хвороби і синдрому Іценко-Кушинга. Вона зустрічається у 90% хворих і характеризується високим систолічним і діастолічним артеріальним тиском, відсутністю кризів і стійкістю до гіпотензивної терапії.

Гіпертензія обумовлена надмірною продукцією глюкокортикоїдів, що викликають затримку натрію і води в організмі з подальшим збільшенням об`єму циркулюючої крові.

У жінок часто відзначаються розлади менструального циклу, що виражаються дисменореей, гіпоменорея і аменореєю. Вони викликані зниженою гонадотропной стимуляцією гіпофізом внаслідок пригнічення його гидрокортизоном. Статевий потяг у таких хворих різко знижується.

У чоловіків спостерігається зниження статевого потягу, що досягає в деяких випадках повної імпотенції. Розвивається атрофія яєчок з порушенням спермогенез.

Зміни кісток зустрічаються більш ніж у 2/3 хворих. Вони виражаються генералізованим остеопорозом скелета, найбільш сильно охоплює хребет, ребра і кістки черепа. Остеопороз обумовлений катаболическим дією глюкокортикоїдів на білкову матрицю скелета, внаслідок чого настає підвищене витяг солей кальцію з кісток.

При далеко зайшов остеопорозі можуть наступати патологічні переломи ребер, кісток тазу і здавлення тіл хребців, які набувають вигляду «риб`ячих хребців» (Зографское С, 1977).

Це призводить до платіспонділіі і кіфозному викривлення хребта, особливо в шийно-грудний області, що часто викликає радікулітние болю. У молодих хворих настає затримка росту внаслідок посиленого катаболізму білкового субстрату кісток.

Підвищена продукція глюкокортикоїдів пригнічує секрецію соматотропного гормону росту. Внаслідок цього зростання хворих синдромом Іценко-Кушинга, якщо захворювання настало в молодому віці, залишається низьким.

Нейро-м`язові симптоми - м`язова слабкість і швидка стомлюваність - відзначаються в 70% випадків. М`язова сила значно знижується внаслідок приходу амиотрофии і зменшення рівня калію в клітинах.

При важких формах захворювання спостерігаються зміни функцій нирок. В осаді сечі знаходять еритроцити і гіалінові циліндри. Часто виявляють ізостенурія, олигурию і никтурию. В 1/3 випадків відзначається зниження клубочкової фільтрації.

Відсутність паралелізму між тяжкістю артеріальної гіпертензії та порушеннями функцій нирок пояснюють дистрофічними змінами паренхіми нирок в результаті порушених процесів обміну.

З огляду на рясного виведення солей кальцію з сечею нерідко розвиваються нефролітіаз і нефрокальциноз. Тривала артеріальна гіпертензія може призвести до розвитку важкого нефроангиосклероза і хронічної ниркової недостатності.

Особливо потрібно вказати на порушення обміну речовин, серед яких значно змінений вуглеводний обмін. Найчастіше спостерігається гіперглікемія і глюкозурія, які обумовлені гіперпродукцією глюкокортикоїдів, що стимулюють білковий неоглюкогенезу і обумовлюють розвиток гіперглікемії у цих хворих.

Високий рівень цукру в крові викликає компенсаторну гіперінсулінемію. Внаслідок анти-інсулінового ефекту кортизолу настає виснаження бета-клітин інсулярного апарату підшлункової залози і розвивається стероїдний діабет. Він відрізняється резистентністю до інсуліну, але рідко викликає ацидоз, і хворі його добре переносять.

Внаслідок порушень процесів обміну в організмі хворих синдромом Іценко-Кушинга наступають важкі дистрофічні зміни внутрішніх органів і знижена стійкість до інфекцій, в результаті чого спостерігається схильність інфекцій до генералізації.

Процеси регенерації у таких хворих дуже уповільнені, тому при нагноєнні може наступити повне розбіжність операційної рани.

Велике значення в діагностиці хвороби і синдрому Іценко-Кушинга, визначення виду і характеру патологічних змін мають гормональні дослідження. Вони виявляють підвищення концентрації кортизолу плазми. Підвищений рівень АКТГ вказує на гипофизарную етіологію синдрому.

При диференціальної діагностики хвороби та синдрому Іценко-Кушинга основне значення має комп`ютерна томографія, що дозволяє виявити гіперплазію або пухлина кори надниркових залоз (рис. 1,2).



Мал. 1. Комп`ютерна томограма при кортикостерома правого наднирника

Мал. 2. Комп`ютерна томограма при гіперплазії лівого наднирника

лікування. З огляду на поліетіологічності синдрому для правильного вибору методу лікування абсолютно необхідна постановка точного діагнозу. При синдромі Іценко-Кушинга єдиним методом лікування є адреналектомія - видалення надниркової залози разом з гормонально-активною пухлиною.

Хірургічне видалення пухлини слід проводити якомога раніше і максимально радикально, тому що вона нерідко зазнає злоякісне переродження. Швидке прогресуюче розвиток захворювання - доказ злоякісності пухлини.

Обговорюються показання до оперативного лікування хвороби Іценко-Кушинга. Гіперплазія кори надниркових залоз зустрічається в 2-5 разів частіше пухлин її. Автори, на думку яких синдром має гіпоталамо-гіпофізарно походження, вважають, що для лікування захворювання показана рентгенотерапія (гамматерапия, протонне опромінення) гіпофізарної області або хірургічне втручання на самому гіпофізі.

Однак гіпофізектомія потрібно проводити за суворими показаннями, тому що вона супроводжується численними ускладненнями, найбільш частим з яких є синдром гіпофізарної недостатності. Більшість хірургів рекомендують виконувати адреналектомію, яка припиняє подальший розвиток синдрому, зупиняючи гиперсекрецию глюкокортикоїдів.

В даний час адреналектомію вважають патогенетично обґрунтованої хірургічною операцією, яка не призводить до порушення функції інших ендокринних залоз, як це буває після гіпофізектоміі.

Розвиток рентгеноендоваскулярної хірургії привело до появи сприятливих, альтернативних хірургічним, методів лікування ендогенного гіперкортицизму. Так, І.В. Комісаренка з співавт. (1984) розробили методику рентгеноендоваскулярної гідродеструкціі наднирників і на досвіді лікування багатьох хворих показали її ефективність.

У 1988 р Ф.І. Тодуа впровадив в клінічну практику спосіб пункції деструкції надниркової залози під контролем КТ для лікування хвороби Іценко-Кушинга.

У нашій клініці (1989) розроблений метод рентгеноендоваскулярної деструкції надниркової залози шляхом емболізації його венозного русла 3% розчином тромбовар.

При важких і швидко розвиваються формах синдрому Іценко-Кушинга рентгеноендоваскулярна деструкцію лівого наднирника доповнюємо контрлатеральной адреналектомією, замість антіфізіологічной тотальної билатеральной адреналектоміі.


Ш.І. Карімов, Б.З. Турсунов, Р.Д. суннат