Адреналектомія

Відео: Лапароскопічна адреналектомія зліва

В даний час основним показанням для лапароскопічної адреналектоміі є наявність доброякісної пухлини надниркової малої і середньої величини (до 10 см). Для пухлини більшої величини підвищена ймовірність виявитися злоякісною. Крім того, тканини пухлини, як і тканини самої залози, досить крихкі і при будь-яких маніпуляціях їх клітини легко відриваються і диссеминируют. Феохромоцитоми малої і середньої величини також можна видаляти лапароскопически.
Завдяки застосуванню комп`ютерної томографії немає необхідності під час лапароскопічної операції з приводу феохромоцитоми виробляти ретельну ревізію черевної порожнини для виявлення ектопічних вогнищ пухлини. Якщо такі вогнища виявляються в ході передопераційного обстеження, це є протипоказанням для лапароскопічної операції. Феохромоцитоми злоякісної природи або великого розміру треба видаляти відкритим способом. Це обумовлено онкологічними вимогами, а також тим, що такі пухлини відрізняються високою васкуляризацией і навколо них може формуватися щільна сполучна оболонка (Petsimlidis).
Відкритим способом видаляється близько 10% ектопічних феохромоцитом, які буває важко виявити, і які розташовуються між аортою і нижньої порожнистої веною. Вони до того ж зазвичай виявляються злоякісними, складаючи близько 50% усіх злоякісних феохромоцитом. Виконувати лапароскопічне видалення феохромоцитоми повинен хірург, який добре володіє методикою відкритої адреналектоміі.
При видаленні феохромоцитом, незалежно від моменту перетину надниркової вени (на самому початку операції або в кінці), не варто турбуватися про небезпеку надходження великої кількості катехоламінів в загальний кровотік. Цьому є два пояснення. По-перше, сучасні фармакологічні засоби здатні звести до мінімуму і компенсувати дію потрапили в кров гормонів. По-друге, рясне колатеральний кровообіг, незалежно від часу поділу основної вени, все одно дозволить активним речовинам потрапити в загальне судинне русло. Однак невелике число хірургів перетинає основну надпочечниковую вену першої. Зазвичай це ті фахівці, які мають власний негативний досвід, пов`язаний з ушкодженнями основний вени, що не пересіченій на початку операції (інформація отримана особисто від д-ра Gagner).
У наведених прикладах ліво- або правобічної адреналектоміі (за методом Gagner) використовується бічний доступ. Для більшої ясності показаний наднирник звичайної величини і форми. Передопераційна підготовка пацієнта нічим не відрізняється від підготовки до нефректомії. Обов`язково повинен бути визначений індивідуальний гормональний статус і при необхідності проведена його фармакологічна корекція.
Для видалення лівого наднирника пацієнт розташовується в декубітальних позиції на правому боці, в легкому зворотному положенні Тренделенбурга (рис. 1). Інсуфляція виконується по лівій среднеключичной лінії, під самою реберної дугою. Потім в цій же точці встановлюється перший великий порт для оптичного тубуса. Щоб мати можливість змінювати позицію відеокамери, для установки портів слід використовувати троакари тільки великого калібру. Об`єктив тубуса повинен мати 30 ° кут огляду. Під прямим зоровим контролем по передній і задній пахвових лініях, на середині відстані між гребенем клубової кістки і реберної дугою вводяться наступні троакари. Хірург стоїть перед пацієнтом і маніпулює через два бічних порту. Розташування троакаров паралельно краю реберної дуги відповідає лінії можливої лапаротомії в разі необхідності відкритої операції.
Мал. 1.
Мал. 1.
Селезінковий кут товстого кишечника мобілізується донизу. Для цього розкривається бічну кишеню очеревини (по лінії Тольдта) і перетинається диафрагмально-ободова зв`язка (рис. 2). Селезінковий кут кишечника відводиться до центру і вниз, оголюючи ниркову фасцію і лежить під нею нирку. Ще більш вкінці, за ниркою, для відведення селезінки можна ввести 4-й додатковий троакар. Хоча зазвичай в силу своєї тяжкості селезінка сама відходить вниз і в бік, не заважаючи огляду і маніпуляцій.
Мал. 2.
Мал. 2.
Селезінкової-ниркова зв`язка перетинається знизу вгору вздовж зовнішнього краю нирки і потім розкривається глубжележащих ниркова фасція, оголюючи зовнішній край надниркової залози, оточеного вокругпочечной жирової клітковиною (рис. 3). Тканина залози важко відрізнити за кольором від жирової тканини. Найкраще обережно промацати край залози. При виділенні надниркової залози слід маніпулювати оточуючими тканинами, намагаючись уникати грубого механічного впливу на нього.
Мал. 3.
Мал. 3.

Для оголення лівої надниркової вени, що впадає в ліву ниркову вену, слід роз`єднати тканини, що оточують передню і нижню сторони надниркової залози. Отсепаровка треба виконувати від краю до центру (рис. 4). На виділену надпочечниковую вену накладаються великі кліпси - дві проксимально і одна дистально.
Мал. 4.
Мал. 4.
Слід бути уважним, оскільки часто в надпочечниковую вену впадає гілка нижньої діафрагмальної вени. Перетиснутій вена перетинається. Іноді зустрічається додаткова нижня вена, самостійно що впадає в ниркову вену. У цих випадках Отсепаровка тканин починається у внутрішнього краю надниркової залози і триває уздовж його країв назовні, віддаляючись від уже пересіченій основний вени.
Розшарування тканин слід вести поблизу капсули наднирників. Шар жирової клітковини на нижній поверхні між ниркою і надниркових залоз повинен відійти до нирці. Після остаточної отсепаровкі наднирник обережно фіксується Атравматичний захопленням, за допомогою якого проводяться всі подальші маніпуляції. Заліза піднімається і при цьому по черзі коагулируются або кліпіруются всі дрібні судини. На завершення перетинаються останні з`єднання задньо-зовнішнього краю надниркової залози (рис. 5). У ложі видаленої залози проводиться остаточний гемостаз, а сам орган поміщається в мішок і витягується назовні. При цьому розріз шкіри можна трохи продовжити. Якщо є сумніви в надійності гемостазу, можна залишити закритий дренаж. Черевна порожнина звільняється від газу і закривається звичайним способом.
Мал. 5.
Мал. 5.
Для одномоментного видалення правого наднирника пацієнта перевертають на лівий бік, в протилежну декубітальних позицію (видалення надниркових залоз з приводу двосторонньої феохромоцитоми виконується в два етапи). Розміщення портів праворуч аналогічно їх розташуванню зліва. На початку операції хірург стає перед пацієнтом.
Через порти по передній і задній пахвових лініях розкривається очеревина уздовж зовнішнього краю нирки. При необхідності, 4-й додатковий порт можна встановити ще більш вкінці. Він використовується для відведення печінки. Поблизу верхнього полюса нирки перетинається трикутна зв`язка печінки. Далі розсічення проводиться в центральному напрямку вздовж нижнього листка вінцевої зв`язки, до самої нижньої порожнистої вени (рис. 6). Розкривається ниркова фасція. Печінка дбайливо піднімає вгору, обережно відділяючись від позадіпеченочного ділянки надниркової залози і оголюючи його передньо-зовнішню поверхню. Між печінкою і надниркових залоз можуть бути окремі сполучні перемички. Положення відеокамери змінюється відповідно ділянці, на якому працює хірург. Нижній полюс надниркової залози найкраще видно з подреберного порту, а з самого заднього порту - верхній полюс залози. В ході операції хірург займає положення, протилежне положення камери.
Мал. 6.
Мал. 6.
Хірург стає позаду пацієнта, камера розташовується в підреберній порту. Внутрішня поверхня залози частково відділяється від нижньої порожнистої вени, оголюючи коротку надпочечниковую вену (рис. 7). На неї накладаються 2 великі кліпси з медіальної боку, 1 кліпса з латеральної, і між кліпсами вена перетинається. Якщо діаметр вени дуже великий або вона занадто коротке, для її перетину може знадобитися лінійний судинний скобочніка. Після відділення нижньої і внутрішньої сторін надниркової залози хірург стає попереду пацієнта і починає виділяти верхньо-зовнішні ділянки органу в напрямку зовнішнього краю (рис. 8). Дистанційна заліза збожеволіє в мішок і витягується назовні. Проводиться остаточний гемостаз.
Мал. 7.
Мал. 7.
Мал. 8.
Мал. 8.
Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах:

Cхоже