Нефректомія

Відео: Лапароскопічна нефректомія зліва

В даний час лапароскопічні нефректомії виконують в спеціалізованих центрах. Показаннями для операцій служать доброякісні захворювання самих нирок і обумовлені змінами в нирках, наприклад, гіпертензії ниркового генезу, зморщена нефункціонуюча нирка, хронічна інфекція в нирці. Серед урологічних лапароскопічних операцій нефректомія не є найбільш поширеною, але вона добре показує практичне значення знання анатомії даного регіону. Думки про використання лапароскопічної нефректомії для лікування злоякісної патології нирок дуже суперечливі. Причиною тому є сумніви щодо адекватності кордонів видаляються тканин, труднощі точного визначення стадії захворювання і небезпеки дисемінації пухлинних клітин.
Перед операцією пацієнту слід виконати підготовку кишечника і провести курс антибіотикотерапії. Безпосередньо напередодні операції в сечовід вводиться катетер. Він проводиться вгору, щоб його роздувається верхівкова манжета досягла ниркової балії. Положення манжети визначається рентгеноскопіческі. Воно відзначається на шкірі і служить орієнтиром для введення троакара. Також вводяться назогастральний зонд і катетер Фолея в сечовий міхур, одягаються пневмочулкі.
Спочатку пацієнт лежить на спині в положенні супінації, руки вздовж тулуба. Накладається пневмоперитонеум. Встановлюється великий (11-12 мм) пупкової порт для лапароскопа і вже під зоровим контролем встановлюються два порти по середньо-ключичній лінії: великий - в підребер`ї, малий - нижче рівня пупка. Потім пацієнт повертається і фіксується на боці в декубітальних позиції. За передньо-пахвовій лінії, вище і нижче, встановлюються ще два малих порту (рис. 1). Хірург стає перед пацієнтом, асистент - ззаду пацієнта, відеооператор - поруч з хірургом, ближче до ніг пацієнта. Хірург маніпулює через середньо-ключичні порти, а асистент - через передньо-пахвові.
Мал. 1.
Мал. 1.
Карман очеревини вздовж висхідного або спадного відділу ободової кишки розкривається по всій довжині і мобілізується один з кутів (печінковий або селезінковий) кишечника (рис. 2 А, Б). Зрощена фасція кишечника розкривається в медіальному напрямку якнайдалі, з оголенням лежить глибше ниркової фасції. Справа треба ще підняти дванадцятипалу кишку, що закриває середню частину нирки. Якщо важко визначити локалізацію сечоводу, слід посувати встановленим в ньому катетером.
Мал. 2 А.
Мал. 2 А.
Мал. 2 Б.
Мал. 2 Б.
Невелику ділянку сечоводу мобілізується і відводиться вперед і назовні, що допомагає визначити напрямок подальшого розсічення тканин в сторону ниркової балії (рис. 3).
Мал. 3.
Мал. 3.

Спочатку ниркова фасція розкривається над нижнім полюсом нирки і ця сторона звільняється першої. Далі слід розсічення тканин вздовж інших країв і поверхонь нирки (рис. 4). Після завершення мобілізації асистент захоплює нирку за обидва полюси і відводить її назовні, відкриваючи область воріт і проходять в них судини (рис. 5). Тканини в області воріт розкриваються дуже обережно, оголюючи ниркову вену і її гілки. Основний венозний стовбур відводиться убік, відкриваючи нижележащую ниркову артерію.
Мал. 4.
Мал. 4.
Мал. 5.
Мал. 5.
Розподіл правої ниркової артерії може починатися відразу за нижньої порожнистої веною. Зліва ниркова артерія найчастіше проходить за верхнім краєм ниркової вени. Першою пережимається артерія. На неї накладають 9-мм кліпси (2-3 проксимально і 2 дистально), а потім перетинають. Можна додатково накласти петлеву лігатуру. Якщо після перетину артерії вена не спадає, це може вказувати на наявність додаткової артерії, яка не була виявлена. Для виділення і перетину ниркових судин окремо можна використовувати лінійний судинний скобочніка. Не слід накладати на всі судини нирки єдину масивну лігатуру, що може привести до формування великого артеріального венозного свища в цих судинах з високим обсягом кровотоку.
Після перетину артерій накладаються кліпси на вени. З лівого боку спочатку треба перетнути надпочечниковую і гонадную вени, всі гілки поперекових вен, а вже потім - основну ниркову вену. Якщо діаметр вени великий, на неї можна накласти зустрічні кліпси з протилежних сторін або перетиснути окремо дужками або кліпсами дрібні дистальні гілки. Закінчивши перев`язку і перетин судин, слід ретельно оглянути всю внутрішню поверхню нирки, щоб не пропустити додаткові судини.
Після повного відділення нирки від всіх структур треба витягти сечовідний катетер, а сам сечовід перетиснути і перетнути (рис. 6). Нирка утримується за куксу сечоводу і зміщується вище печінки або селезінки, щоб через великий верхній среднеключичной порт ввести в черевну порожнину міцний мішок. Дистанційна нирка збожеволіє в мішок і його горловина затягується як кисет. Тубус лапароскопа переноситься з пупкового порту в среднеключичной порт. У просвіт пупкового порту втягується горловина мішка. Пацієнт знову повертається на спину і пупковий троакар, разом з горловиною мішка витягується назовні. Там вона розкривається і утримується на поверхні тіла. Всередину мішка вводиться апарат для подрібнення нирки. Подрібнення і евакуація тканин нирки виконуються під прямим візуальним лапароскопічним контролем. Потім мішок витягується назовні.
Мал. 6.
Мал. 6.
Операція завершується в звичайному порядку, стандартними маніпуляціями виходу з черевної порожнини.
Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах:

Cхоже