Лапароскопічна пластика пахових гриж: трансабдоминальное розсічення

Розріз парієтальної очеревини починається на 2 см латеральніше глибокого пахового кільця і триває дугообразно над його верхнім краєм до медіальної пупкової зв`язки (рис. 1 А). Розріз не повинен заходити медиальнее зв`язки, через небезпеку поранення сечового міхура. Медіальні пупкові зв`язки є залишками пупкових артерій і, розташовуючись з боків сечового міхура, служать хорошими орієнтирами його країв.

Розріз очеревини триває вглиб, через предбрюшинная жир, до поперечної фасції, дотримуючись обережності, щоб не пошкодити нижні епігастральні судини (рис. 1 Б). Розкривши очеревину латеральнее зв`язки, тупо роз`єднуючи тканини, вдається легко відвести і саму пупкову зв`язку, і сечовий міхур до центру, до серединної лінії.

Грижовий мішок маленької косою грижі можна успішно витягти з пахового каналу і відгородити його нижнім клаптем. На сім`яного канатика можуть бути ліпоми, які, з метою запобігання рецидиву, слід знайти і видалити. Неудаленія липома, проникаючи в паховий канал через глибоке кільце, піднімає нижній, незакріплений край сітки. Якщо розмір грижі невеликий і для її корекції досить тільки пластики грижового мішка, то не слід отсепаровивать клапті очеревини в медіальному напрямку настільки ж значно, як при грижах великий величини.

Намагаючись витягти великий грижової мішок або мішок, що опускається нижче лонного горбка, можна пошкодити насіннєвий канатик і порушити кровопостачання яєчок. Грижові мішки великої величини слід відсікати на рівні шийки і залишати на місці (рис. 1 В). Треба отсепароват` шар предбрюшинная жиру, щоб чітко, на рівні предбрюшінной фасції і вище клубово-лонного тракту, визначити місце відсікання.

Зазвичай при прямих грижах буває необхідно витягувати з дефекту і очеревину і предбрюшинная жир. Це робиться поступово, за допомогою двох інструментів (рис. 1 Г). Одночасно треба визначити фасциальні краю первинної або рецидивуючої прямий грижі. Защемлений в стегнову грижу предбрюшинная жир можна посікти відразу після мобілізації нижнього клаптя.

Щоб створити простір для сітки, проводиться широка Отсепаровка обох клаптів очеревини, причому з таким розрахунком, що краю сітки повинні значно перекривати краї дефекту (не менш, ніж на 2 см). Верхній клапоть підводиться, оголюючи задню поверхню поперечної м`язи вище рівня, на якому нижні надчеревній судини проникають в пряму м`яз (рис. 2 А). Нижній клапоть отсепаровивается трохи інакше, ніж верхній. Він починає відшаровуватися відразу ж предбрюшинная, залишаючи предбрюшинную фасцію на лежачих глибше судинах і виносному протоці (рис. 2 Б).

Тканини треба роз`єднувати обережно, оскільки очеревина може бути щільно зрощена з надчеревній, клубовими і внутрішніми насіннєвими судинами і виносять протокою в місці їх загального сходження. Таку ж обережність слід проявляти і щодо тонкої лонної гілки, що відходить від нижніх надчеревній судин, а також аберрантной запирательной артерії (якщо така є).

Завершивши мобілізацію нижнього клаптя, слід обережно відвести латерально предбрюшинную фасцію. Це дозволить побачити нижню межу отсепаровкі, - Гребешкова зв`язку на ділянці від лобка до зовнішніх клубових судин (рис. 2 В). Тепер стає можливою ревізія стегнового каналу. Латеральної кордоном отсепаровкі є поперечний м`яз і клубово-лонний тракт, на 2 см латеральніше глибокого кільця. Медійна кордон - це задня поверхня прямого м`яза і лонная кістка. Для кращого доступу до дну пахової області можна клемміровать і розсікти / коагулировать нижні надчеревній судини (рис. 2 Г).

Вінд Г. Дж.
Прикладна лапароскопічна анатомія: черевна порожнина і малий таз

Поділитися в соц мережах: