Алерген-специфічна імунотерапія хворих на атопічну бронхіальну астму

Відео: Бронхіальна астма, атопічний дерматит. Лікуємо ускладнення алергії

Специфічне лікування бронхіальної астми може проводитися в декількох напрямках: методи елімінації - усунення контакту з причинно-значущими аллергенамі- специфічна гипосенсибилизация або імунотерапія, в основі якої лежить вироблення у хворого толерантності до специфічного алергену.

Найбільш простим і радикальним методом лікування атопічної астми є повне припинення контакту хворого з алергеном, відповідальним за захворювання, т. Е. Елімінаційна терапія.

Однак це не завжди можливо і залежить в основному від роду алергену.

Елімінаційна терапія можлива при харчової і лікарської алергії (якщо мова йде про моносенсібілізаціі) - при побутової і епідермальної алергії постійна вологе прибирання квартири, заміна постільних речей, що містять перо і пух, призводить до елімінації побутових і харчових алергенів. При пилкової алергії припинення контакту з «винним» алергеном шляхом виїзду в іншу клімато-географічну зону, де не росте алергенна рослинність.

При неможливості уникнути контакту з «винним» алергеном показана специфічна імунотерапія, в основі якої лежить вироблення у хворого толерантності до специфічного алергену, яка досягається введенням в організм зростаючих доз специфічного алергену.

При специфічної імунотерапії найбільш часто використовується «класичний» метод, запропонований Noon в 1911 г. При цьому методі етіологічний алерген вводиться підшкірно в постійно зростаючих концентраціях. Існує кілька схем лікування підшкірними ін`єкціями - уповільнена (класична) і прискорена схеми.

Ефективність лікування атопічних захворювань дихальних шляхів становить 60 - 80% (Ю. А. Порошина і співавтори, 1964, 1986 Л. А. Горячкина і співавтори, 1981).

Специфічна імунотерапія хворих атопічний побутової астмою з підключенням алергену кліща D.pteronyssinus дозволила отримати відмінний і хороший ефекти в 79% випадків.

О. В. Полсачева і співавтори (1986) вивчили результати трьох методів специфічної імунотерапії пилкової алергії у хворих, сенсибілізованих до пилку злакових трав водно-сольовими екстрактами за прискореною схемою (водно-сольові екстракти, депоновані ex tempore в 0,1% гелі гідрату окису алюмінію) - експериментальними серіями очищеного пролонгованої препарату Цінтай. Хворим контрольної групи вводили плацебо. Кращий клінічний ефект отриманий при проведенні лікування цінтаналом, в порівнянні в нативним ВСЕ.

Виникаючі ускладнення спонукають постійно вести пошук нових методів специфічної імунотерапії. Серед них слід зупинитися на пероральному методі ЗВТ. Незважаючи на простоту методики проведення лікування, він не набув широкого поширення через недостатнє терапевтичного ефекту. У дітей, однак, проводять лікування полінозу і бронхіальної астми пероральним методом.

Оральна специфічна імунотерапія пилковими алергенами була дещо менш ефективною в дослідженнях. J. Oppenheimer et al (1994) вказує на можливість отримання (121) 67,4% відмінних і добрих результатів при оральному методі ЗВТ, в порівнянні з результатами класичного ін`єкційного специфічного лікування (76,9%).

Розроблений в Інституті імунології новий прискорений пероральний метод специфічної імунотерапії алергенами «гліцал» дозволив отримати більший відсоток відмінних і хороших результатів, в порівнянні з прискореним парентеральним методом водно-сольовими екстрактами.

При проведенні специфічної імунотерапії також використовується інтраназальний або інгаляційний метод введення побутових і пилкових алергенів, результати якого виявилися більш ефективними, в порівнянні з підшкірним методом лікування. Перевагою даного методу є нетравматичность, менше число ускладнень і можливість проведення лікування вдома за допомогою інгалятора.

Локальна интраназальная специфічна імунотерапія алергеном амброзії дозволила поліпшити стан хворих в 71,5% випадків, а в групі отримували плацебо значно менше (Nickelsen et al, 1981).

Специфічна імунотерапія побутовими алергенами (домашнього пилу, кліщів, епідермальними алергенами)

Специфічна імунотерапія хворих на атопічну бронхіальну астму проводилася в Республіканському алергологічному центрі. Хворі, які пройшли специфічну імунотерапію, були у віці від 10 до 60 років. Середній вік - 27,5 років. Тривалість спостереження склала 5 -30 років.

При зверненні превалювали пацієнти із середнім ступенем тяжкості бронхіальної астми (69%). У період з 1971 по 1985 рр. хворі отримали від 1 до 10 курсів специфічної імунотерапії (всього 726 курсів).

Специфічна імунотерапія проводилася за класичною сповільненій схемі водно-сольовими екстрактами побутових, епідермальних і пилкових алергенів. Ін`єкції робили 1 - 2 рази на тиждень з поступовим підвищенням концентрації алергену. Хворі отримували в середньому 30 - 40 ін`єкцій. Тривалість курсу доставляла 5-8 місяців, з переведенням їх в подальшому на підтримуючу дозу 1: 10-0,5 один раз в тиждень від 2 - 6 ін`єкцій.

Перерви між курсами становили не більше 3-4 місяців. За курс лікування хворий отримував в середньому від 5967 до 8967 PNU. Специфічна імунотерапія починалася восени, коли відцвітають амброзія, і завершувалася в червні. Після отримання хорошого терапевтичного ефекту хворим рекомендувалося продовження специфічної імунотерапії для закріплення результату лікування.

Ефективність специфічної імунотерапії оцінювалася за клінічними і імунологічних показників.

Клінічні показники оцінювалися в такий спосіб: відмінний ефект, хороший, задовільний, незадовільний (А. Д. Адо, Н. В. Адріанова, 1976) (табл. 28):

а) відмінний ефект - після лікування зникли всі прояви захворювання (напади задухи, кашель, ринорея). Бронхолітичними і антигістамінними препаратами хворий не користувався;
б) хороший - прояви хвороби стали дуже рідкісними і легкими, т. е. виражених нападів ядухи не стало, іноді турбували легкі утруднення дихання, кашель, невеликий нежить. Всі симптоми легко купірувати малими дозами бронхолитиков в інгаляціях;
в) задовільний - напади задухи стали протікати легше і рідше. Число необхідних ліків значно зменшилася;
г) незадовільний - ефекту від лікування не настало.

Результати специфічного лікування оцінювалися відразу ж після закінчення курсу лікування, а за пацієнтами, які пройшли специфічну імунотерапію, спостереження тривали протягом тривалого часу (до 30 років). В подальшому хворі оглядалися один раз на рік - восени, в період найбільш ймовірного загострення захворювання. При нестійкому терапевтичному ефекті проводилися повторні курси імунотерапії до отримання стійкої клінічної ремісії, при стійкій клінічній ремісії через кожні 3-5 років проводилися профілактичні, т. Е. Протирецидивні курси імунотерапії, що позначено нами як вторинна імунопрофілактика астми. Якщо курси імунотерапії не повторювалися, можливими ставали рецидиви астми.

При проведенні специфічної імунотерапії хворі витримували елімінаційних заходи, в міру необхідності брали медикаментозне лікування (бронхолітики, антигістамінні препарати, інтал, за винятком кортикостероїдів).


Специфічне лікування проводили стандартними побутовими та епідермальними алергенами. Отримано 67,5 ± 3,7% відмінних і добрих результатів, у 20,0 ± 3,16% - ефект задовільний, у 8,1 ± 2,14% - ефекту від лікування не було, а у 4,4 ± 0 , 38% - напади задухи поновилися знову після тривалої клінічної ремісії.

Результати імунотерапії не завжди були стійкі. З 108 хворих з відмінним і гарним ефектом в період клінічної ремісії у деяких відзначали нежить, кашель, задишку при контакті з неспецифічними подразниками (запахом фарби, при переохолодженні, респіраторному захворюванні). Все це розцінювалося нами як нестійкий терапевтичний ефект.

Подальший аналіз показав, що подібні загострення частіше виникали у хворих, які порушували послідовність і ритмічність лікування, т. Е. Пройшовши один курс специфічного лікування, відчувши полегшення або зникнення нападів ядухи, вони самовільно припиняли лікування. Через кілька років, коли стан їх погіршувався, вони знову були до алерголога, отримували наступний курс імунотерапії і припиняли його до чергового погіршення стану.

70 хворих мали стійкий терапевтичний ефект, у зв`язку з чим в подальшому специфічне лікування їм було припинено, а спостереження за ними тривало. Більшість з них лікувалося регулярно, підряд 2-3 курсу і більш з невеликими перервами між курсами.

Виписка з історії хвороби №567

Хворий С. М., 20 років, звернувся до алерголога. Страждає на бронхіальну астму. Перший напад задухи пов`язує з фактором переохолодження. В подальшому напади задухи набули характеру атопічний астми, будинки, в селі, напади задухи були щоночі, поза домом, в стаціонарі був здоровий. Хворому провели два курси специфічного лікування побутовими алергенами.

Стан дещо поліпшилася, але напади задухи ще турбували, в зв`язку з чим хворому почали третій курс специфічної імунотерапії в умовах стаціонару, потім продовжили його в умовах високогір`я. Після проведення ще трьох курсів побутовими алергенами був отриманий відмінний терапевтичний ефект, стійка клінічна ремісія. Хворий служив в лавах Радянської Армії, і напади задухи не поновляться. Віддалені результати лікування з відмінним ефектом - 20 років.

З даних алергологічного анамнезу: у матері і у дядька по лінії матері бронхіальна астма.

У двох сестер теж з`явилися напади задухи. Обидві сестри обстежені, діагноз атопічний астми підтверджений, проведено специфічне лікування. Одна з сестер провела поспіль два курсу специфічної імунотерапії з відмінним ефектом. Віддалені результати з відмінним ефектом - 6 років. Інша сестра за сімейними обставинами зуміла провести тільки один курс специфічної імунотерапії, відчувала себе добре протягом двох років, проте через рік у хворої - рецидив астми, розвинувся напад задухи.

Таким чином, при регулярному проведенні специфічної імунотерапії не менше двох курсів отримана стійка клінічна ремісія, в той час як в однієї з сестер отримана нестійка клінічна ремісія з подальшим рецидивом астми, що стало підставою для продовження специфічної імунотерапії.

Відновлення нападів ядухи у хворого після тривалої клінічної ремісії навело нас на думку про необхідність проведення профілактичних, т. Е. Протирецидивних курсів імунотерапії з метою продовжити клінічну ремісію.

Оскільки результати специфічної імунотерапії були відносно невисокими (67,5 ± 3,74% відмінних і добрих результатів), специфічна імунотерапія продовжена у частині з них з метою поліпшити терапевтичний ефект або закріпити вже отриманий хороший терапевтичний ефект.

З метою поліпшення терапевтичного ефекту продовжено специфічне лікування крайовими алергенами - кліщем, амброзією і алергеном домашнього пилу, а при відсутності ефекту специфічне лікування проводилося в умовах гірського клімату Приельбрусся. При поєднанні з харчовою алергією призначали елімінаційні дієти.

При проведенні специфічної імунотерапії хворим з поєднаною поліаллергіей дотримувалися певна послідовність: спочатку лікування проводилося побутовими та епідермальними алергенами, а потім - пилковими (табл. 29).

З огляду на наявність вираженої сенсибілізації до кліща у 210 (51,4 ± 2,46%) хворих, при проведенні специфічної імунотерапії до суміші домашнього пилу і пера подушки підключали 0,1 мл алергену кліща Dermatophagoides pteronyssinus з вмістом 10000 PNU в 1 мл і продовжували специфічну імунотерапію за звичайною методикою і схемою.

Для проведення специфічної імунотерапії були взяті хворі, у яких клінічно явно превалював виражений кліщовий компонент - напади задухи будинку, вночі, чіткий фактор елімінації, до того ж ефект специфічної імунотерапії, отриманий від попередніх курсів, був недостатнім. У цю групу включені хворі в віці від 15 до 64 років.

При проведенні специфічної імунотерапії побутовими та епідермальними алергенами з підключенням алергену кліща отримано відмінних і хороших результатів 80,0 ± 6,7%.

Проведення специфічного лікування побутовими, епідермальними алергенами з підключенням алергену кліща виявилося значно ефективніше, що свідчить про етіологічну значимості його.

Специфічна імунотерапія алергенами домашнього пилу

З огляду на дані літератури про те, що крайові і індивідуальні алергени є більш специфічними, були приготовлені крайові і індивідуальні алергени в Інституті імунології МОЗ РФ.

Специфічна імунотерапія крайовим алергеном домашнього пилу проведена 73 хворим, раніше у яких при використанні стандартних алергенів не вдалося досягти бажаного ефекту (табл. 30).



В результаті проведеного лікування крайовими алергенами вдалося поліпшити терапевтичний ефект з 57,4 ± 5,83% хороших до 78,0 ± 4,8% відмінних і добрих результатів (Р lt; 0,01). Таким чином, крайові алергени виявилися більш ефективними, ніж стандартні.

Хутуева С.X., Федосєєва В.М.