Алерген-специфічна імунотерапія. Ризик побічних ефектів

Ретроспективний аналіз результатів різних дослідників, які застосовують ЗВТ, показує, що ефективність алерген-специфічної імунотерапії при бронхіальній астмі досягає більш 75%.

При цілеспрямованому відборі хворих для СІТ, за наявності високої кваліфікації фахівця-алерголога, при суворому обліку індивідуальної чутливості пацієнта, при правильному введенні лікувальних доз алергену ризик побічних ефектів ЗВТ незначний.

Однак лікар-алерголог повинен бути поінформований про те, що незважаючи на високий результат в кінці і після проведеного курсу терапії, в процесі проведення лікування і введення в організм лікувальних доз специфічного алергену можливі небажані ефекти, наявність яких істотно обмежує можливості широкого впровадження ЗВТ.

Найбільш небезпечним ускладненням є розвиток анафілактичних реакцій. Ризик таких реакцій найбільш імовірний в період проведення основного курсу ін`єкцій терапевтичних доз алергену хворим з високим ступенем гіперчутливості до специфічного алергену. У рідкісних випадках залишається ймовірність таких реакцій і в період введення так званих «підтримують» доз лікувальної форми алергену.

За характером прояву ускладнення при проведенні СІТ можуть бути місцеві і загальні побічні реакції. Загальні реакції можуть бути конституціональними і системними.

Конституціональна реакція може проявлятися анафілактичним шоком, системні реакції проявляються через 10 -30 хвилин після ін`єкції лікувальної дози алергену і виражаються симптомами різного ступеня тяжкості: помірно виражених кашлю, чхання, головний біль, кропив`янки, синдромной реакції з боку шокових органів (нападу бронхіальної астми та ін .). Місцеві побічні реакції виражаються на місці ін`єкції алергену набряком з явищами свербіння, гіперемії.

Незважаючи на те, що місцеві реакції в більшості випадків небезпеки для пацієнта не уявляють, в той же час слід звернути увагу на те, що, як було зазначено вище, в разі надзвичайно виражених місцевих проявів реакції, необхідно простежити її розвиток і запобігти переходу в реакцію системного типу. Реакція анафілактичного типу може розвиватися протягом 10-40 хвилин після чергової ін`єкції. У цих випадках необхідно провести хворому протівоанафілактіческіе процедури, надати невідкладну допомогу.

Невідкладна допомога при побічних реакціях:

• накласти джгут вище місця ін`єкції (через 15 хвилин палять послабити);
• ввести в місце введення алергену 0,2 мл адреналіну в розведенні 1: 1000 (0,01 мл / кг ваги для дітей);
• дати пацієнту подвійну дозу антигістамінного препарату;
• можна ввести під шкіру іншої руки 0,3 мл адреналіну в розведенні 1: 1000 (0,01 мл / кг для дітей);
• в разі проявів анафілактичного шоку починають в / в введення сольових растворов- пацієнт повинен лежати горизонтально, так, щоб його голова перебувала нижче ніг. Адреналін в розведенні 1: 100000 вводять повільно (5 - 10 мкг / хв). Стежать за АТ, загальним станом. При наявності бронхоспазму використовують розчин еуфіліну або теофіліну.

Хворим, які перенесли важкі реакції, слід залишатися під наглядом в стаціонарі протягом 24 годин після нормалізації стану.

Після будь-якої генералізованої реакції нова доза алергену повинна бути знижена до 1/3 - 1/4 попередньої дози, а подальше збільшення дози має йти з інтервалом 0,03 - 0,05 мл.

Можливі помилки при проведенні СІТ, що підвищують ступінь ризику побічних ефектів ЗВТ:

1 - недооцінка індивідуальної гіперчутливості пацієнта до специфічного алергену, результатів попереднього прик-тестування алергену і, як наслідок, передозування лікувальної форми алергену.
2 - неправильне введення алергену, попадання алергену в кровоносну судину.
3 - необгрунтоване прискорення курсу ЗВТ та ін., Невиправдане підвищення лікувальних доз.
4 - при призначенні ЗВТ не беруться до уваги протипоказання до призначення ЗВТ.
5 - введення хворому не стандартизованих алергенів.
6 - відсутність у лікаря досвіду виявлення початкових ознак реакцій анафілактичного типу на введення препарату та проведення протівоанафілактіческіх заходів.

Механізми ЗВТ і клініко-лабораторні критерії ефективності ЗВТ

ЗВТ є методом патогенетичної терапії і його дія спрямована на патогенетичні ланки алергічного процесу. Домінуючою теорією імунологічних механізмів ЗВТ протягом тривалого періоду залишалася теорія «блокуючих» IgG-антитіл (2, 31, 33). В даний час розглядаються і інші механізми ЗВТ, зокрема, участь антіідіотіпіческіх аутоантитіл проти IgE (a-IgE).

Висловлюється думка, що IgE, що утворюються в процесі імунотерапії, не просто відносяться до будь-яких подклассам або специфічні до алергенів, а мають антіідіотіпіческіх спрямованість. Показано, що ці антитіла відносяться до класу G і можуть надавати як анафілактогенное (подібно алергену пов`язуючи дві молекули IgE, і запускаючи виділення гістаміну та інших медіаторів), так і блокуючу антиалергічну дію. У зв`язку з зазначеними механізмами ЗВТ, які передбачають збільшення специфічних IgG-антитіл в процесі курсу терапії, одним із критеріїв якості лікарських форм препаратів є їх здатність стимулювати синтез специфічних IgG- «блокуючих» антитіл.

В даний час критерії ЗВТ пов`язують з показниками впливу лікувальних алергенів на Т-клітини імунної системи, яким відводиться при алергопатологією головна роль в стимуляції синтезу IgE-антитіл і алергічному запаленні.

В цьому випадку при наявності ефективного лікування хворого можна спостерігати:

• вплив препарату на клітинну і медіаторну організацію алергічного запалення і його зниження;
• пригнічення викликаного специфічним алергеном проліферативної відповіді лімфоїдних клітин периферичної крові;
• гальмування алерген-специфічної проліферації Т-клітин;
• спонтанну експресію мРНК інтерферону-у (ІФН-у), зміна спектру цитокінів маркерів, що відображають внутрішньоклітинні процеси (12, 134).

Відео: Лікування раку в Ізраїлі. імунотерапія

Як вказують W. Wheeler et al, 1997, ін`єкції алергенів супроводжуються зміною імунних показників. Під час першого курсу може підвищуватися рівень IgE-антитіл, а в подальшому - поступове падіння його рівнів. Однак, незважаючи на підйом IgE в 1-й рік лікування, пацієнти відзначають хороший результат.

Ставлення IgE / IgG є критичним параметром, який може бути показником успішної терапії. В якості можливого показника в разі успішної ЗВТ відзначається зниження рівня IgE рецепторів на еозинофілів та інших клітинах-мішенях.

Встановлено, що в тому випадку, коли у пацієнтів на алерген зареєстрована пізня фаза реакції негайного типу (LPR), лікування буде здійснюватися (ЗВТ) більш успішно, ніж в тих випадках, коли відзначена тільки реакція волдирная типу на алерген. Стає очевидним наявність клітинної інфільтрації в процесі LPR, в якій еозинофіли відіграють центральну роль мішені алергічної реакції.

Відповідно до сучасних уявлень, продукція IgE і IgG визначається хелперно Т-лімфоцитами (Th або СД4 + лімфоцити), що розпізнають антиген і здатними диференціюватися з Th0 в Th-клітини 1 і II типів. В цьому випадку Тh1-варіант супроводжується утворенням відповідних цитокінів lL2, lFN-y. При ЗВТ відбувається підвищення вмісту клітин, що продукують 1L12, посилення експресії HLA DR (антігенпредставляющіе клітини), поява рецепторів для 1L2, перемикання Тh2-відповіді на Thl-відповідь, що призводить до продукції IgG «блок» -антитіла або формування Т-лимфоцитарной толерантності.

При ЗВТ пригнічуються ефекторні ланки алергічного процесу: зміст огрядних клітин, еозинофілів і нейтрофілів (клітин запалення) і, як наслідок, зниження рівнів медіаторів запалення. Переваги методу обумовлені впливом специфічної терапії на всі етапи алергічного відповіді.

У зв`язку з вивченими механізмами ЗВТ можна відзначити, що клінічний ефект СІТ супроводжується рядом показників, які виявляються при відповідному обстеженні хворого (табл. 25) - відбувається нормалізація цитокінів профілю, реверсування Т-клітин від Th2 gt; Тh1 до Тh1 gt; Th2, збільшені показники «блок» -антитіла.

Перемикання диференціювання Т-хелперів з Тh2 на Тh1. Останні секретують гамма-інтерферон, що гальмує синтез IgE В-лімфоцитами, зменшення Тh2 призводить до зниження продукції запальних цитокінів (IL 3,4,5), що супроводжується зниженням інтенсивності запалення.

Клінічне дослідження ефективності ЗВТ при полінозу оцінюється за наступними показниками (табл. 26):

• тривалість періоду загострення полінозу;
• інтенсивність прояву симптомів захворювання (задуха, кашель, закладеність носа, сльозотеча, свербіж повік і ін.);
• потреба хворого в медикаментах (антигістамінні місцеві, антигістамінні системні, ГКС місцевої та ГКС системної);
• стан хворого до цвітіння і в період цвітіння.

Таким чином, розглядаючи різні аспекти застосування методу алерген-специфічної імунотерапії в практичній алергології, можна відзначити, що ЗВТ - єдиний надійний спосіб антиалергійною захисту.

Результати численних робіт з використання ЗВТ при лікуванні пилкової, інсектної, «пиловий» алергії показують, що можна також зробити наступні висновки:

1. Алерген-специфічна імунотерапія спрямована на патогенез алергічного захворювання.
2. ЗВТ - єдиний метод протиалергічну лікування атопічних захворювань.
3. Показання до призначення ЗВТ є:

• неможливість елімінації етіологічно значимого алергену;
• чітка доведеність ролі алергену в етіології хвороби;
• підтвердження IgE-залежною гіперчутливості до алергену;
• наявність фази ремісії алергічного захворювання.

4. Протипоказаннями до призначення ЗВТ є:

• період загострення алергічного захворювання;
• наявність необоротних змін легеневої форми тканини (енфіземи легких і ін.);
• активна фаза хронічних інфекційних захворювань;
• колагенози;
• злоякісні новоутворення;
• вагітність.

Відео: Побічні реакції при АСИТ терапії

5. Терапевтичний ефект ЗВТ проявляється:

• в повній відсутності (або частковому зменшенні) симптомів алергічного захворювання, збільшенні термінів ремісії хвороби, зниження потреби хворого в антигістамінних препаратах, збереженні працездатності;
• в зниженні чутливості ефекторних тканин до специфічного алергену, в нормалізації цитокінів профілю, збільшенні показників специфічних IgG- «блок» -антитіла. Перспективи вивчення специфічної імунотерапії наведені в табл. 27.

Хутуева С.X., Федосєєва В.М.