Лікування алергічних хвороб. Глюкокортикоїди

Відео: Алергія. Поліноз. Алергія у дітей. Лікування алергії. АСИТ

Глюкокортикоїди в лікуванні алергічних хвороб широко використовуються в якості замісної терапії (при глюкокортикоидной залежності), як індуктори ремісії (при сироваткової хвороби, токсідерміі), як пульс-терапії (у великих дозах при астматичному статусі, анафілактичний шок), у вигляді базової терапії ( сучасні інгаляційні глюкокортикоїди при бронхіальній астмі).

Однак застосування глюкокортикоїдів - це кожен раз відчайдушна, вимушений захід, який вимагає поглибленого аналізу захворювання, прогнозу, правильної оцінки реальної ефективності неглюкокортікоідной терапії і, головне, визначення заходів, що сприяють попередженню наслідків застосування гормональних препаратів.

Ця проблема широко висвітлена в літературі (К. Абендрот, 1988- Б.І. Шмушковіч, 1997 О. А. Суточнікова, 1997 Б.С. Утешев, 1997 В. Шрейбер, 1987 Borumetal., Freedman, 1986- Michel, Delooz, 1989, і ін.).

Глюкокортикоїди - біологічно вельми активна частина гормонального гомеостазу, в продукції і саморегуляції яких головна роль відводиться гіпофізарно-надниркової системи. У корі надниркових залоз синтезується кортизон - біологічно неактивна сполука, яке в печінці перетворюється в активну - гідрокортизон (кортизол).

У дорослої людини за добу виробляється 10-30 мг кортизолу, в умовах стресу (різних перевантажень, травм, інфекцій та ін.) Ця кількість може зростати в 10 разів (до 250 мг). Потреба організму в кортизоле нерівномірна протягом доби і залежить від активації обмінно-ферментативних процесів - основна його частина реалізується в денний (особливо вранці і в середині дня) період і лише 1/10 - в нічний час.

Призначаючи глюкокортикоїдних препаратів, необхідно кожен раз робити зусилля, щоб уникнути можливих небажаних реакцій (табл. 7).


Прояв небажаних реакцій пов`язано з тривалістю глюкокортикоидной терапії, схильністю до них, наявністю факторів ризику - гіпертензії, виразкової хвороби шлунка, надлишкової маси тіла, остеопорозу. За часом розвитку вони можуть бути ранніми або пізніми (табл. 8).

Характеристика глюкокортикоїдних препаратів

За часом напівжиття в організмі глюкокортикоїди умовно діляться на короткоживучі: кортизон і гідрокортизон - 8-12 год, преднізолон, метилпреднізолон - 12-36 ч-середньоживучі: тріаміцінолон, параметазон - 24-48 ч-довгоживучі: бетаметазон, дексаметазон, беклометазон-36- 54 ч.

Практично в тій же послідовності наростає глюкокортикоїдна активність наведених препаратів і пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи.

У зв`язку з цим при тривалій терапії необхідно віддати перевагу короткоживущим препаратів (преднізолон або медрол), проте вони володіють і більшою мінералокортикоїдної активності.

Глюкокортикоїди підрозділяються на наступні групи:

• глюкокортикоїди, які при прийомі всередину швидко всмоктуються у верхніх відділах тонкого кишечника, створюючи максимальну концентрацію в крові через 0,5-1,5 год;
• Сукцинат, гемисукцината і фосфати водорозчинних глюкокортикоїдів, що вводяться внутрішньовенно, мають швидкий і порівняно короткочасним ефектом;
• ацетати, ацетоніда - мелкокристаллические суспензії глюкокортикоїдів, нерозчинні у воді (призначені для введення всередину суглобів, в суглобові сумки, синовіальні піхви, рубці і рідше внутрішньом`язово), повільно всмоктуються з початком дії через 24-48 год і загальною тривалістю до 4 тижнів.

Відео: Алергія - лікування алергії. Як лікувати алергію

гідрокортизон як природний глюкокортикоид володіє в 4 рази більше слабку протизапальну дію в порівнянні з преднізолоном, як минералокортикоид перевершує його. Застосовується головним чином для замісної терапії.

Форма випуску:

- Гідрокортизону ацетат, суспензія в ампулах - 25 мг / мл для внутрішньом`язового введення, введення в суглобові сумки та ін .;
- Гідрокортизону гемисукцинат, суху речовину або розчин в ампулах - 100 і 500 мг (солу-КОРТЕФ, гідрокортізонтева).

преднізолон - Синтетичний глюкокортикоїд.

Форма випуску:

- Таблетки - 5, 10, 20 і 50 мг;
- Преднізолону натрію фосфат, ампули - 30 мг / мл;
- Преднізолону гемисукцинат (солюдекортін), порошок в ампулах - 25, 50 і 250 мг;
- Преднізолону ацетат, суспензія в ампулах - 25 і 50 мг.

метилпреднізолон - Глюкокортикоїдна активність на 20% вище, ніж у преднізолону, мінімальний ульцерогенний побічний ефект. Має здатність пригнічувати перекисне окислення.

Форма випуску:

- Таблетки - 4, 16, 32 і 100 мг (медрол, метіпред, урбазон);
- Метилпреднізолону сукцинат, суху речовину у флаконах - 40, 125, 250, 500 і 1000 мг (метіпред, солу-медрол);
- Метилпреднізолону ацетат, суспензія у флаконах - 40 мг (депо-медрол, метіпред).

триамцинолон - Фторований глюкокортикоїд, дія на 20% сильніше, ніж у преднізолону.

Форма випуску:

- Таблетки - 2, 4, 8 мг (полькортолон, кенакорт, берлікорт);
- Тріамцинолону ацетонід, суспензія в ампулах - 40 мг / мл (кеналог).

дексаметазон - Фторований глюкокортикоїд, має в 7 разів більше сильну протизапальну дію, ніж преднизалон, стимулює синтез сурфактанту в альвеолах.

Форма випуску:

- Таблетки - 0,5 і 1,5 мг (кортідекс, дексазон, Даксин);
- Дексаметазону фосфат натрію, ампули - 4 мг / мл (дексазон, дексабене, сондекс).

бетаметазон - Фторований глюкокортикоїд, по силі і тривалості дії близький до дексаметазону.

Форма випуску:

- Таблетки - 0,5 мг (целестон);
- Бетаметазона динатрію фосфат, ампули - 3 мг / мл (целестон), може вводитися внутрішньовенно, субкон`юнктівально;
- Бетаметазона ацетат, ампули по 1 мл і флакони по 5 мл-3 мг / мл (целестон хронодозе);
- Бетаметазона динатрію фосфат і дипропіонат, ампули по 1 мл суспензії, що містять 7 мг бетаметазону, що включає 2 мг швидко всмоктується фосфату і 5 мг повільно всмоктується дипропионата (дипроспан, флостерон).

Застосування глюкокортикоїдів при алергічних хворобах

Терапія глюкокортикоїдами підрозділяється на замісну і протизапальну.

Замісна терапія заповнює бракуючий ендогенний кортизол на тлі недостатності кори надниркових залоз. Препаратом вибору при такій терапії є гідрокортизон - засіб, найбільш близьке до кортизолу.

Серед переліку небажаних реакцій при довготривалій терапії глюкокортикоїдами заслуговує на увагу вторинна недостатність надниркових залоз.

Прогнозувати недостатність надниркових залоз можна в наступних випадках:

1. При тривалої підтримуючої терапії преднізолоном або медрол до 5 мг / сут, гідрокортизоном до 25 мг / сут пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи малоймовірно.

При застосуванні преднізолону, Медрол в більш високих дозах (40 мг на добу) більш 10 днів може сформуватися недостатність кори надниркових залоз, для відновлення якої потрібно іноді 6 і більше місяців. Слід враховувати при цьому і час прийому преднізолону, Медрол, наприклад, вечірній прийом в кількості 5 мг цих препаратів більш небезпечний, ніж 20 мг в ранковий час.

Можна з великою ймовірністю прогнозувати наявність недостатності надниркових залоз у тих осіб, які лікувалися фторованими глюкокортикоїдами тривалий час (тріам-цінолон, дексаметазон).

2. Ознаки недостатності кори надниркових залоз можуть з`явитися у пацієнтів незабаром після відміни глюкокортикоїдів - через 2-7 днів або через кілька місяців після закінчення курсу лікування.
Остання ситуація може бути спровокована стресовим навантаженням (внаслідок травми, інфекції, операції, пологів та ін.).

Недостатність надниркових залоз (синдром відміни глюкокортикоїдів) проявляється нездужанням, млявістю, швидкою стомлюваністю, болем у м`язах, загостренням основного захворювання. На цьому тлі ймовірність недостатності надниркових залоз підвищується при тахікардії, зниженні артеріального тиску.

Щоб попередити недостатність кори надниркових залоз, необхідно вжити таких заходів.

Пацієнтам з прогнозованою недостатністю надниркових залоз під час стресової ситуації (травми, операції, пологи, підвищення температури тіла) в профілактичних цілях показана замісна терапія - внутрішньом`язове введення гідрокортизону в дозі 25 мг / сут.

Якщо при цьому спостерігаються клінічні прояви недостатності надниркових залоз, то доза гідрокортизону може підвищуватися до стресової потреби (250 мг / добу) в поєднанні з крапельним введенням кровозамінників до 1,5 л на тлі комплексної терапії.

Протизапальна терапія може проводитися в різних режимах як ініціює (індукція ремісії), довгострокова, альтернативна, пульс-терапія, антиеметична терапія, інгаляційна довгострокова терапія.

Протизапальний ефект глюкокортикоїдів зумовлений низкою факторів

1. Глюкокортикоїди, проникаючи через мембрану клітин, в цитоплазмі зв`язуються зі специфічним рецептором, утворюючи активовані комплекси, стимулюють в ядрі клітини освіту інформаційної ДНК, що забезпечує синтез різних регуляторних білків, включаючи і ліпокортинів. Останній інгібує фермент фосфоліпазу А2, що призводить до зниження синтезу гтростагландінов, лейкотрієнів, активаторів запальної реакції.

2. Глюкокортикоїди, стабілізуючи мембрани клітин, внутрішньоклітинних органел, мікросом, знижують проникність капілярів, гальмують міграцію нейтрофілів і макрофагів у вогнище запалення, пригнічують проліферацію фібробластів і синтез колагену, знижують цитотоксичну активність Т-лімфоцитів, активацію Т-хелперів.

3. Глюкокортикоїди гальмують взаємодію імуноглобулінів з гладкої кліткою, пригнічуючи вивільнення біологічно активних речовин. Вони також пригнічують синтез «протизапальних» цитокінів ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, фактора некрозу пухлин.

Пропоновані режими протизапальної терапії дозволяють максимально уникати побічних реакцій.

Ініціює терапія (індукція ремісії) проводиться медрол в розрахунку на оптимальний протизапальний ефект в дозі 0,8 мг метилпреднізолону на 1 кг маси тіла в день, тобто для пацієнта масою 60 кг буде потрібно прийом 16 мг вранці, в обід і ввечері - всього 48 мг на добу. Залежно від клінічної ситуації і передбачуваної регресії захворювання добова доза Медрол може бути і меншою.

В цілому даний режим терапії спрямований на перемикання максимально вираженої запальної реакції на мінімальну за максимально короткий період, що охоплює не більше 7-10 днів, а частіше 3-4 дня. Наприклад, подібна терапія при лікуванні токсідерміі може бути повністю закінчена в ці ж дні без спеціального режиму скасування Медрол.

Якщо неможливо повністю скасувати медрол протягом 10 днів, переходять на режим тривалої терапії, проведення якої медрол дозволяє більш успішно уникати небажаних реакцій, ніж, наприклад, при лікуванні полькортолон, дексаметазоном.

Довготривала протизапальна терапія

Добова доза Медрол практично залишається такою ж, як і при проведенні ініціює терапії, тільки розподіляється вона на два прийоми - вранці і в обід.

Довготривала протизапальна терапія як вимушений захід проводиться при розвитку еозинофільних інфільтратів, після купірування астматичного статусу, після купірування токсідерміі, що розвилася на тлі рецидивуючої кропив`янки.

Довготривала терапія може здійснюватися в залежності від ситуації протягом 2 тижнів або більше, і практично при стабілізації захворювання вона проводиться в альтернативному режимі.

альтернативний режим

Сутність проведеного лікування полягає в тому, що добова доза Медрол, передбачена при довготривалій терапії, дається через день, тобто лікування здійснюється в переривчастому режимі.

У ряді випадків при переході на альтернативний режим добову дозу Медрол спочатку призначають через день в половинній дозі. Наприклад, в перший день 48 мг Медрол, у другій - 24 мг і т.д. Потім, якщо ремісія залишається стійкою, половинна доза повністю знімається.

Альтернативний режим лікування передбачає наявність ендогенного кортизолу, що забезпечує компенсацію захворювання при подібному чергуванні Медрол через день.

Таке лікування може тривати до 3-4 тижнів. При стійкої ремісії переходять на режим скасування Медрол.

Для попередження недостатності надниркових залоз - синдрому відміни глюкокортикоїдів - у випадках проведення довготривалої протизапальної терапії більше 10 днів медрол, преднізолоном в таблетках в дозі більше 20-40 мг / сут знижувати дозу цих препаратів у хворих з наступаючим клінічним благополуччям потрібно поетапно:
а) якщо терапія преднізолоном, медрол тривала до 2 тижнів, то доза знижується по 4 мг кожну наступну тиждень;
б) якщо терапія преднізолоном, медрол тривала більше 2 тижнів, то доза знижується по 4 мг кожні два тижні.

У хворих на бронхіальну астму зниження дози пероральних глюкокортикоїдів на 4 мг можливо за один тиждень на тлі переходу на режим застосування інгаляційних глюкокортикоїдів.

Щоб уникнути системної дії глюкокортикоїдів, де це можливо, віддається перевага місцевим їх застосування і препаратів, які можуть всмоктуватися в мінімальних кількостях (інгаляційні глюкокортикоїди - будезонид, флутіказон- елоком при нанесенні на шкірні покриви).

Пульс-терапія - вимушений захід при різних ургентних ситуаціях. Може застосовуватися в складі комплексної терапії при другій або третій стадії астматичного статусу, при виведенні з анафілактичного шоку.

Пульс-терапія здійснюється у вигляді внутрішньовенних інфузій СОЛУ-МЕДРОЛУ, доза якого може складати 0,5-1,0 г на добу протягом 1-2-3 днів з наступною повною відміною препарату.

За хворими при цьому здійснюється постійне спостереження (найбільшу загрозу представляє зміна артеріального тиску і екстрасистолія). Пульс-терапія до 500 мг може здійснюватися солу-Медрол з обережністю (при необхідності) особам старше 50 років.

Інгаляційні глюкокортикоїди при бронхіальній астмі дозволяють створити оптимальну протизапальну концентрацію у вогнищі запалення і виключити системні небажані реакції за умови дотримання правил їх застосування (за допомогою спейсерів і полоскання порожнини рота після вприскування препарату).

Інгаляційні глюкокортикоїди не використовуються для купірування нападів ядухи, вони призначаються для протизапальної, антиалергійною, антипроліферативної терапії при алергічних ринітах і бронхіальній астмі (див.).

беклометазон для інгаляцій використовується в дозі від 200 до 1600 мкг / сут, інтраназально по 100 мкг 2 рази на день в кожну ніздрю.

Форма випуску:

- Дозовані аерозолі - в одній дозі 50, 100 (альдецин, бекотид, бекломет) і 250 мкг (беклокорт форте, Беклофорте) беклометазону дипропіонату;
- Бекодіск - оригінальна форма випуску беклометазону у вигляді пудри в разових дозах 100 і 200 мкг, ингалируется за допомогою Діскхалер;
- Дозовані аерозолі для інтраназального застосування по 50 мкг беклометазону дипропіонату (альдецин, беконазе, бекломет-назаль).

флунізолід - Фторований глюкокортикоїд, для інгаляцій використовується в дозі 1000 мкг / сут, інтраназально - по 50 мкг в кожну ніздрю 2 рази на день.

Форма випуску:

- Флунізолід у вигляді дозованого аерозолю з спейсерів - 250 мкг (інгакорт);
- Дозований інгалятор для інтраназального застосування, один вдих 25 мкг флунізоліда (сінтаріс).

будезонід - Негалогенізірованний глюкокортикоид.

Форма випуску:

- Будезонид у вигляді дозованого аерозолю, один вдих 50 і 100 мкг (пульмікорт) і 200 мкг (бенакорт);
- Будезонид у вигляді дозованого интраназального інгалятора, в одній дозі 50 мкг (ринокорт).

флутиказон - Препарат, який має високий аффинитет до глюкокортикоїдних рецепторів, перевершує будезонид в 2 рази.

Форма випуску:

- Фликсотид-дозований аерозоль, що містить в одній дозі 25,50,125 і 250 мкг флутиказону;
- Фліксоназе-дозований інтраназальний інгалятор, що містить в одній дозі 50 мкг флутиказону.

триамцинолон - Фторований глюкокортикоїд.

Форма випуску:

- У вигляді дозованого аерозолю з вбудованим спейсером (Азмакорт). Містить в одній дозі 100 мкг тріамцинолону ацетоніду;
- У вигляді дозованого аерозолю для інтраназального застосування (назакорт). В одній дозі 55 мкг тріамцинолону ацетоніду.

Н. А. Скепьян