Хірургічна анатомія печінки

Відео: Анатомія

Печінка - непарний орган, який займає область правого поддиафрагмального простору. Лівим краєм вона заходить частково і в ліве поддіафрагмальное простір. Маса печінки дорослої людини - приблизно 1 500 г. Ця величина може значно варіювати при різних патологічних процесах, як в сторону збільшення (пухлини, паразитарні захворювання), так і в бік зменшення (атрофічний цироз).

Займаючи зону правого поддиафрагмального простору, печінку стикається з низкою важливих утворень цієї області - діафрагмою, шлунком, дванадцятипалої кишкою, голівкою підшлункової залози, поперечно-ободової кишкою, правим надпочечником і ниркою.

топографія печінки
топографія печінки

При розвитку патологічних процесів вони можуть залучати сусідні органи (гнійні захворювання, пухлини, альвеококкоз), а при ураженні цих органів печінка може вдруге залучатися до патологічний процес.

Печінка майже повністю покрита очеревини листком. Останній відсутня по ходу зв`язок, що прикріплюють орган до діафрагми, в зоні входження в неї судин і виходу жовчних шляхів (глиссоновой ворота) і на невеликому трапецієподібної ділянці задніх відділів, де вона безпосередньо стикається з заочеревинної клітковиною. У цій зоні через ложе резецированного XII ребра або через підреберний розріз праворуч можливо здійснити внебрюшинний доступ до задніх відділах органу, зокрема для розтину і дренування гнійників задньої локалізації.

На нижній поверхні органу, приблизно в центрі, знаходиться місце входження в печінку великих судин і виходу жовчних шляхів - глиссоновой ворота. Артеріальна кров надходить у печінку з власної печінкової артерії (a. Hepaticapropria) і по ворітної вени (v. Portae). Кількісне співвідношення крові, що надійшла в печінку через ці судини, приблизно таке, що близько 25% протікає по печінкової артерії і 75% - по ворітної вени.

За даними більшості дослідників, тільки в 2/3 випадків печінкова артерія і воротная вена діляться в воротах на праву і ліву гілки. Іноді зустрічаються інші варіанти, частота яких коливається. За даними B.C. Шапкина, біфуркація ворітної вени зустрічається в 86%, тріфуркація - в 6,55%, а квадріфуркація - в 1,58% спостережень. Біфуркація печінкової артерії зустрічається в 66%.

Артерії печінки (корозійний препарат)
Артерії печінки (корозійний препарат)

Воротна вена (корозійний препарат)
Воротна вена (корозійний препарат)

Відтік крові від печінки відбувається через систему трьох печінкових вен, які, зближуючись між собою на задній поверхні печінки, впадають в нижню порожнисту вену, що проходить в однойменній борозні на кордоні правої і лівої половин печінки. Проходив поза печінки ділянки тонкостінних печінкових вен дуже короткі (2-8 мм), що вельми ускладнює їх ізольовану лігатуру і часто веде до пошкодження стінок судин при спробах їх ізольованій перев`язки. Зручніше лігувати їх через тканину печінки [Крилова, 1963].

Відня печінки (корозійний препарат)
Відня печінки (корозійний препарат)

Правий і лівий жовчні протоки, дренирующие відповідні половини органу, в 75% зливаються в печінковий протік в воротах.

З практичної точки зору слід враховувати факт розташування великих судинно-протоковий структур печінки ближче до її нижньої поверхні. Ці утворення лежать на глибині 1,5-2 см від поверхні, що слід враховувати при оперативних втручаннях. З діафрагмальної же поверхні печінки на значній глибині зустрічаються лише судини і протоки 3-4-го порядку.

Жовчний дерево печінки (корозійний препарат)
Жовчний дерево печінки (корозійний препарат)

Лімфовідтікання від печінки здійснюється через лімфатичні вузли воріт, печінково-дванадцятипалої зв`язки і заочеревинного простору.

Лімфовідтікання від печінки (по М. Reifferscheid, 1957)
Лімфовідтікання від печінки (по М. Reifferscheid, 1957)

Іннервація печінки відбувається за рахунок печінкових сплетінь черевної порожнини за участю нерва Латарже від переднього стовбура блукаючого нерва.

Дуплікатури очеревини, що переходять на печінку з діафрагми і органів черевної порожнини, утворюють зв`язковий апарат, що фіксує орган до діафрагми, задньої черевній стінці і зв`язує печінку зі шлунком і дванадцятипалої кишкою. До діафрагми печінку прикріплюється за допомогою серповидної, півмісяцевої і трикутної зв`язок, які не відповідають структурним елементам органу і виконують тільки функції його фіксації.

Від воріт до області дванадцятипалої кишки проходить має велике практичне значення печінково-дванадцятипала зв`язка (lig. Hepato-duodenale), вільний край якої обмежує спереду отвір, що веде в порожнину малого сальника (foramen Winzlomi), а в товщі її проходять життєво важливі освіти глиссоновой воріт (печінкова артерія, воротная вена і загальний жовчний протік). Вліво печінково-дванадцятипала зв`язка переходить в печінково-шлункову, складову значну частину малого сальника.

Від внутрішньої поверхні пупка до області глиссоновой воріт тягнеться шнуровіднимі зв`язка - кругла зв`язка печінки (lig. Teres hepatis). У товщі її залягає пупкова вена (v. Umbilicalis), що впадає в основний стовбур або ліву гілку ворітної вени. У зв`язку з тим, що цю посудину після народження облитерируется тільки на 1-2 см від пупка, можливо його бужування і пряме проникнення в ворітну систему з метою контрастного дослідження, манометр або інфузії лікарських речовин [Довінер Д.Г., 1954- Островерхов Г .Е., Нікольський АТ., 1964- Gonsales-Carbalhaes О., 1959].

Особливе значення в хірургічній анатомії печінки мають дослідження по її сегментарному будовою. Вітчизняними та зарубіжними дослідниками чітко доведено, що печінка складається з окремих сегментів, кожен з яких має своє автономне кровопостачання з систем печінкової артерії і ворітної вени. Від цих сегментів також ізольовано здійснюється відтік венозної крові і жовчі. Судини окремих сегментів, на думку більшості авторів, не мають широких анастомозів, але, як показали анатомічні дослідження А.С. Ялинської (1975), такі повідомлення є, хоча, може бути, недостатньо потужні.

За кровопостачанню печінку можна розділити на дві великі частини. Кордоном між ними є гіпотетична площина, що проходить через верхівку жовчного міхура і нижню порожнисту вену. Ця площина кілька нахилена вліво і проходить через таку ж гіпотетичну лінію Rex-Cantle. Кожна половина органу має автономне кровопостачання і відтік крові і жовчі. У свою чергу, права і ліва половини печінки діляться на чотири сегменти кожна. З невеликими деталями ці схеми повторюють один одного.

Практично важлива топографія судинно-протоковий структур кожного сегмента (що входять в нього судин і проток). Ця топографія описана кількома авторами [Умбрумянц О.А., 1968 Patel J., LegerL., 1975].

Лінія Rex-Cantle
Лінія Rex-Cantle
Сегменти печінки по М. Reifferscheid (1957) (вид знизу)
Сегменти печінки по М. Reifferscheid (1957) (вид знизу)
Сегменти печінки по М. Reifferscheid (1957) (вид спереду)
Сегменти печінки по М. Reifferscheid (1957) (вид спереду)
Сегменти печінки по С. Couinaud (1957) (вид спереду)
Сегменти печінки по С. Couinaud (1957) (вид спереду)
Сегменти печінки по С. Couinaud (1957) (вид знизу)
Сегменти печінки по С. Couinaud (1957) (вид знизу)

Не можна обійти факт значною варіабельності трубчастих структур печінки, відзначений багатьма дослідниками, а також того, що вони піддаються істотним змінам під впливом патологічних процесів (пухлини, паразитарні захворювання, цироз). Дослідження цих утворень при раку, альвеококкозе і цирозі А.С. Ялинської (1975) було, мабуть, одним з перших. Проведені ним дослідження з наливкою і подальшим контрастуванням судинно-протоковий структур печінки при вогнищевих ураженнях і цирозі показали значну варіабельність цих утворень.

Топографія судин і проток сегментів печінки по R. Bourgeon, М. Guntz, 1975
Топографія судин і проток сегментів печінки по R. Bourgeon, М. Guntz, 1975

Необхідно підкреслити перспективність подібних досліджень для цілей практичної хірургії. Разом з тим відмінне знання внутріорганних утворень печінки абсолютно необхідно для здійснення сучасних втручань на цьому органі по будь-якій методиці. Істотно також знання проекції судинно-протоковий структур печінки на її поверхню, що особливо важливо для здійснення втручань щодо відведення жовчі.

Альперович Б.І.
Поділитися в соц мережах:

Cхоже