Нейрофізіологія сечовипускання

Відео: Курасов В - Система соціального забезпечення інвалідів засобами реабілітації в Росії Законодавець

Центральні провідні шляхи

Головний координуючий центр функціонування сечового міхура знаходиться в ядрі блакитного місця, яке розташоване в мосту. Цей центр синхронізує скорочення сечового міхура з розслабленням уретрального сфінктера під час сечовипускання.

Довільний корковий контроль в основному складається в пригніченні мостового рефлексу. Він починається в передньо-медіальної частини лобових часток і в коліні мозолистого тіла. При відсутності ингибиторного коркового впливу на бруківці центр сечовипускання (як це має місце, напр., У малюків) детрузор скорочується тоді, коли наповнення сечового міхура досягає критичної величини. Довільний придушення корою через пірамідні шляху може призводити до скорочення зовнішнього сфінктера, а також пригнічувати скорочення детрузора. Коркові пошкодження в зазначеній галузі нетримання сечі з нездатністю придушити рефлекс сечовипускання.

Еферентні волокна до сечового міхура йдуть по дорсальній частині бічних стовпів СМ (заштриховані зони на рис. 3-13).

Мал. 3-13. Локалізація еферентних шляхів СМ до сечового міхура (заштриховані)

рухова іннервація

Є два сфінктера, які запобігають виділення сечі з міхура: внутрішній (автономний, мимовільний контроль) і зовнішній (поперечно-смугаста м`яз, довільний контроль).

Парасимпатична нервова система (ПСНС): під впливом стимуляції ПСС відбувається скорочення м`язи-детрузора сечового міхура і розслаблення внутрішнього сфінктера. Тіла прегангліонарних нейронів розташовані в проміжному латеральном сірій речовині сегментів S2-4 СМ. Волокна виходять в складі вентральних нервових корінців і проходять в складі тазових внутреностних нервів (nervi erigentes) і закінчуються в гангліях, розташованих в товщі детрузора в області тіла і дна міхура.

Соматичні нерви: соматический довільний спадний контроль здійснюється по пірамідним шляхах до синапсів з руховими нервами сегментів S2-4, які потім йдуть в складі сороміцьких нервів до зовнішнього сфінктера. Цей сфінктер може скорочуватися довільно, але розслабляється він рефлекторно разом з відкриттям внутрішнього сфінктера при початку сечовипускання. В основному він забезпечує утримання сечі при &uarr- тиску в міхурі (напр., прийом Вальсальви).

Симпатична нервова система: тіла симпатичних клітин залягають в проміжному латеральном сірому стовпі поперекового відділу СМ на рівні Т12-L2. Прегангліонарних аксони проходять через симпатичну ланцюжок (без синапсів) в нижній брижових ганглій. Постгангліонарні волокна проходять через нижню гіпогастральной сплетіння до стінки сечового міхура і внутрішньому сфінктера. Особливо багаті симпатичної іннервації області шийки і трикутника сечового міхура. Симпатичні нерви мало впливають на рухову активність міхура, але альфа-адренергіческіх стимуляція призводить до закриття шийки, що є необхідним для його наповнення.

Стимуляція тазових нервів підвищення симпатичного тонусу розслаблення детрузора і підвищення тонусу шийки міхура (це дозволяє накопичувати більший об`єм рідини в міхурі).

чутлива іннервація

Вивчено гірше, ніж рухова. Рецептори натягу в стінці сприймають наповнення сечового міхура і передають аферентних сигнал по тазові, сороміцькі та гіпогастральной нервах до сегментів Т10-L2 і S2-4 СМ. Висхідні волокна в основному проходять в складі спинно-таламического шляху.

Порушення функції сечового міхура

Термін нейрогенний міхур характеризує порушення функції міхура в результаті ураження ЦНС або ПНС. У деяких випадках цей термін використовують як синонім для арефлексии детрузора.

Поразки дорсальних (чутливих) корінців нарушеют аферентні ланка, викликаючи атонічний міхур, який наповнюється до тих пір, поки не починається підтікання сечі і настає нетримання сечі за рахунок переповнення міхура. При цьому немає ніякого відчуття наповнення міхура. Довільне сечовипускання і раніше можливо, але зазвичай спорожнення міхура неповне.

Гіперрефлексія детрузора: може бути в результаті пошкодження ефферентов на будь-якій ділянці від кори до крижового відділу СМ. Коли досягається критичний обсяг, виникає рефлекс спорожнення міхура. Клінічно проявляється частими, неконтрольованими, швидкими сечовипусканнями. Мозкові пошкодження включають НМК, ЧМТ, пухлини, ГЦФ, БП, різні деменції і РС. Пошкодження СМ включають будь-які, що викликають миелопатию.

Арефлексія детрузора: клінічно проявляється труднощами початку сечовипускання, переривчастим струменем і значною кількістю залишкової сечі. Неодружені може виникнути відперерозтяження міхура (нетримання від переповнення) і може поєднуватися зі зниженням тонусу сфінктера. Можливі причини: хронічні інфекції, тривала катетеризація міхура, деякі ліки (особливо фенотіазини), пошкодження або пухлини кінського хвоста або конуса, міеломенінгоцеле, цукровий діабет (вегетативна нейропатія).

Порушення сечовипускання, викликані окремими видами неврологічних поразок:

1. супраспінальних (ураження, розташовані вище стовбура мозку): порушення центрального інгібуючого впливу на бруківці рефлекс сечовипускання. Зазвичай викликає мимовільні одночасні скорочення мимовільного (гладеньком`язового) і довільного (поперечнополосатого) сфінктерів міхура з часто збереженою чутливістю і функцією довільного сфінктера. Симптоми: часті позиви, нетримання сечі, нічне сечовипускання. При порушенні чутливих шляхів виникає неосозноваемих сечовипускання. У зв`язку з тим, що м`язи працюють координовано, в міхурі підтримується нормальний тиск, при цьому ризик розвитку ниркових порушень в результаті високого тиску невеликий. Зазвичай зберігається можливість довільного випорожнення міхура. Для лікування використовується сечовипускання через певні проміжки часу і антіхолінергіческіе препарати. Іноді може спостерігатися арефлексія

2. повний (або практично повний) перерву СМ:
A. надкрестцовую (ураження вище S2 сегмента СМ, тобто &asymp- на рівні тел Т12-L1 хребців у дорослих): крижовий спинальний центр розташований в конусі. Причини: пошкодження СМ (після дозволу спинального шоку), пухлини, поперечний мієліт. Зазвичай розвивається гіперрефлексія детрузора мимовільні скорочення міхура без відчуття (автоматичний міхур), синергія гладеньком`язового сфінктера, але диссинергія поперечнополосатого сфінктера (мимовільне скорочення зовнішнього сфінктера під час сечовипускання, що призводить до функціональної обструкції виходу з міхура з поганим його випорожненням і високим Унутрипузирна тиском). Пузир наповнюється і спорожняється самостійно (або у відповідь на роздратування шкіри нижніх кінцівок). Здатність міхура до накопичення сечі часто порушена. Лікування за допомогою катетеризації і антіхолінергіков
А під час спинального шоку міхур не може скорочуватися (арефлексія детрузора) - тонус сфінктера зазвичай зберігається і типовою є затримка сечовипускання (нетримання зазвичай спостерігається тільки при перерозтяганні міхура)
B. ураження крижових сегментів (нижче сегмента S1 СМ): включають ураження конуса, кінського хвоста або периферичних нервів (останнє є поразкою нижнього мотонейрона). причини: велика поперекова грижа диска, травма з порушенням спинномозкового каналу. Зазвичай розвивається арефлексія детрузора- мимовільні скорочення міхура відсутні. Частота сечовипускань уповільнюється або розвивається затримка. Здатність до довільного сечовипускання може взагалі бути відсутнім. Розвивається нетримання сечі за рахунок переповнення міхура. Може спостерігатися знижена податливість міхура під час його наповнення і параліч гладеньком`язового сфінктера. Зазвичай також відсутні бульбо-кавернозний і анальний рефлекси (вони зберігаються при надкрестцовую ураженнях) - порушується чутливість в області промежини

3. перерву периферичної рефлекторної дуги: може викликати порушення аналогічні низьким спінальних порушень з арефлексією детрузора, зниженням здатність накопичувати сечу і нездатністю розслаблення поперчно-смугастого сфінктера

4. випала грижа диска: в більшості випадків спочатку є утруднене сечовипускання, напруга або затримка сечі. Пізніше можуть з`явитися симптоми подразнення

5. стеноз хребетного каналу (шийний або поперековий): урологічні симптоми можуть варіювати і залежать від рівня / нею і характеру процесу

6. синдром кінського хвоста: зазвичай викликає затримку сечі, але іноді може бути і нетримання (в деяких випадках нетримання в результаті переповнення)

7. периферична нейропатія: напр., при цукровому діабете- зазвичай викликає порушення функції детрузора

8. нейроспінальний дізрафізм: у більшості пацієнтів з мієлодисплазією є арефлекторний міхур з відкритою шиєю. Зазвичай міхур наповнюється до тих пір, поки тиск залишкової сечі не перевищить тиску зовнішнього сфінктера, після чого настає сечовипускання

9. розсіяний склероз: у 50-90% пацієнтів з часом розвиваються сечові симптоми. В результаті демиелинизации страждають в першу чергу задні і бічні стовпи в шийному відділі СМ. Найбільш часто (в 55-90% випадків) спостерігається гиперрефлексия детрузора- арефлексія міхура зустрічається значно рідше (5-20%)

затримка сечі

Можливі причини:

1. складне становище відпливу з міхура (короткий ДД):
A. стриктура уретри: посилення затримки з плином часу
B. збільшення простати у :
1) рак простати: посилення затримки з плином часу
2) гострий простатит: раптова затримка
3) рідко: здавлення уретри виступаючим каменем простати
C. у може розвинутися цістоцеле, яке може привести до перегину уретри
D. рідко: рак уретри

2. арефлексія детрузора або гіпотонія
A. пошкодження СМ
B. синдром кінського хвоста
C. хронічна інфекція
D. тривала катетеризація міхура
E. деякі ліки (наркотики, фенотіазини)
F. пошкодження кінського хвоста або конуса або СМ на рівні крижових сегментів або нижче
1) травма
2) пухлина
3) міеломенінгоцеле
G. цукровий діабет (автономна нейропатія)
H. оперізуючий лишай на рівні ганглія крижового спинного корінця
I. неповне відкриття шийки міхура: спостерігається практично виключно у молодих з тривало існуючими симптомами закупорки або роздратування
J. після значного перерастяжения міхура, викликаного будь-який з вищевказаних причин

3. післяопераційна затримка: зустрічається часто, але погано з`ясовна. Найчастіше спостерігається після операцій на нижньому відділі сечової системи, промежини, гінекологічних та аноректальних операцій. Серед інших причинами можуть бути анестезія і знеболювання

4. психогенна

Дослідження функції сечового міхура

уродинамика

Зазвичай в поєднанні з рентгенографією (цістометрограмма, ЦМГ) або флуороскопа (відеоуродінаміка). Вимірювання внутріпузирного тиску при ретроградним заповненні міхура через уретральний катетер, зазвичай у поєднанні з електроміографією сфінктера. Визначається наявність або відсутність рефлексу детрузора (див. Арефлексія детрузора). Якщо рефлекс є, то дослідження повторюють, попросивши пацієнта постаратися утримати сечу незважаючи на наявність позиву на сечовипускання. Нездатність придушити позив на сечовипускання називається неподавляемим рефлексом детрузора (т.зв. Гіперрефлексія детрузора).

електроміографія сфінктера

Проводиться з використанням голчастих електродів або поверхневих електродів, розташованих зовні. Здатність до довільного скорочення сфінктера говорить про цілісність супраспінальних іннервації. У комбінації з ЦМГ дозволяє визначити електричну активність сфінктерів під час скорочення детрузора.

Цистоуретрографія і внутрішньовенна пієлографія

Цистоуретрографія дозволяє визначити патологію уретри (дивертикули, стриктури і т.д.), аномалії міхура (дивертикули, освіту трабекул детрузора, що виникають в результаті тривалих скорочень при високому опорі і т.д.) і везико-уретральний рефлюкс.

лікування

Метою є збереження ниркових функцій (що зазвичай включає попередження інфекцій сечовивідних шляхів, утворення каменів у нирках, уретрального рефлюксу, викликаного високим Унутрипузирна тиском) і оптимізація сечовипускання. У випадках недостатнього спорожнення або підвищеного внутріпузирного тиску використовують періодичні катетеризації і антіхолінергікі. У пацієнтів із збереженою здатністю до довільного випорожнення міхура, мають прискорене сечовипускання або нетримання сечі, використовують антіхолінергікі і поведінкову терапію (вид психотерапії).

фармакологія сечовипускання

Іннерванія скорочень сечового міхура здійснюється в основному за допомогою АХ стимуляції постгангліонарних парасимпатичних мускаринових холінергічну рецепторів в гладкої мускулатури міхура.

гіперрефлексія детрузора

Нижче наведені синтетичні антіхолінергіческіе препарати, які блокують постгангліонарні синапси (мускаринового дію) без блокади скелетних нервово-м`язових або вегетативних гангліїв (нікотинові синапси). Вони збільшують обсяг, при якому відбуваються автономні (рефлекторні) скорочення в нейрогенном (неподавляемом) міхурі, що призводить до істотного збільшення його ємності. Ці препарати підвищують поріг, при якому відбувається мимовільне скорочення міхура, але вони не збільшують попереджувальне час і здатність до придушення скорочень, тому раптові позиви і нетримання залишаються, якщо лікування не комбінується з виробленням певного режиму частоти сечовипускання.

Всі ці препарати протипоказані при глаукомі, тому що антіхолінергіческіе ефекти включають мідріаз. Передозування призводить до класичного антіхолінергіческій синдрому ( «червоний як буряк, гарячий як піч, сухий як камінь, шалений як бик»). Використання часто обмежено через ПД, тому що напр., сухість у роті.

Пропантелін (Pro-Banthine®)

Практично замінив близький по характеристиками бромід метантеліна (Banthine®).

L Дорослі: звичайна доза 15-30 мг РВ кожні 3-4 год.

Оксибутинін (Ditropan®)

Ймовірно найбільш часто використовуваний препарат. Поєднує антіхолінергіческій дію з незалежним релаксирующим м`язовим і місцевуанестезуючу ефектами.

L Дорослі: звичайна доза 5 мг 2-3 р / д (мах 4 р / д). Rx Діти: не рекомендується у віці lt; 5 років-звичайна доза 5 мг 2 р / д (мах 5 мг 3 р / д). постачання: таб по 5 мг, сироп 5 мг / 5 мл.

Толтеродин (Detrol®)

ПД виражено менш різко, ніж у оксибутиніну, але він може бути не настільки ефективний.

L: 2 мг РВ 2 р / д. У деяких випадках можна &darr- дозу до 1 мг РВ 2 р / д. постачання: таб по 1 і 2 мг.

Гиосциамин сульфат (Cystospaz® і Levsinex)

Також є сублінгвальна форма (Levsin / SL®).

Флавоксат (Urispas®)

Слабкий антіхолінергік. Прямий інгібітор гладкої мускулатури. Слабке ПД. У деяких дослідженнях показано неефективність його використання у літніх.

L Дорослі: 100-200 мг РВ 3-4 р / д.

Имипрамин (Tofranil®)

Механізм дії спірне. Володіє деякою антихолінергічною активністю, але також і іншими властивостями. Знижує скоротність міхура і збільшує опір на виході з міхура.

арефлексія детрузора

Бетанекол (Urecholine®)

Парасимпатоміметики в основному мускаринового дії зі слабкою нікотинової активністю. Схожий з АХ, але не руйнується холінестеразою. Підвищує тонус детрузора, сприяючи спорожнення міхура. Також підсилює моторику шлунку. П / к введення забезпечує більш активна дія на міхур, ніж РВ. При п / к введенні завжди необхідно мати напоготові атропін. Дія починається через 30-90 хв після прийому РВ і через 15 хв після п / к введення.

Показаний при гострій післяопераційної необструктивной затримці сечі і при нейрогенної атонії в результаті ураження СМ або порушення його функцій.

ПД: пітливість і діарея зустрічається нерідко, але не становлять серйозної небезпеки. У хворих з астмою може спровокувати сильний напад. Нудоту можна зменшити даючи препарат натщесерце. Специфічним антидотом при передозуванні є атропін (атропін п / к 0,6 мг для дорослих або 0,01 мг / кг для дітей lt; 12 років).

L: почніть з 5-10 мг РВ і &uarr- дозу кожну годину, поки не буде бажаного ефекту або не буде вжито 50 мг. Потім продовжуйте давати min ефективну дозу 3-4 р / д (зазвичай 10-50 мг РВ 3-4 р / д). П / к введення (майте напоготові атропін): 0,5-1 мл, повторіть через кожні 15 хв, поки не буде бажаного ефекту або буде введено 4 дози- продовжуйте вводити min ефективну дозу 3-4 р / д. постачання: таб 5, 10, 25 і 50 мг. ін`єкції: 5, 15 мг / мл (тільки для п / к введення).

Лікування порушень сечовипускання при здавленні кінського хвоста

У разі затримки сечовипускання з можливістю функціонального відновлення (напр., Після хірургічних втручань з приводу стискання кінського хвоста) можна використовувати наступну послідовність дій:

1. навчіть пацієнта або кого-небудь з членів сім`ї як проводити стерильну періодичну катетеризацію міхура
A. вони повинні вміти контролювати обсяг залишкової сечі (ООМ)
B. у gt; 50 років почніть введення тамсулозину (Flomax®) по 0,4 мг 1 р / д

2. якщо не можна здійснити стерильні періодичні катетеризації, тоді слід встановити катетер Фолея на 1 тиждень, а потім визначити ООМ

3. якщо через 1 тиждень ООМ&ge-75 см3, слід припинити введення тамсулозину і направити пацієнта до уролога для уродинамического дослідження (проведення його в більш ранні терміни зазвичай не впливає на характер лікування)

Тамсулозін (Flomax®)

Антагоніст Альфа1 адренорецепторів простати. Використовується для лікування порушень сечовипускання, пов`язаних з ускладненням відтоку при доброякісної гіпертрофії простати. Не рекомендується для використання у . Схожий з препаратами таразозіном (Hytrin®) і доксазозином (Cardura®), але його перевагою є більш швидкий ефект, тому що дозу препарату не потрібно збільшувати поступово (введення можна почати відразу в терапевтичній дозі). Для початку дії потрібно принаймні 5-7 д.

ПД: дуже незначне. Можливі риніт, ретроградна або зменшена еякуляція і постуральна гіпотензія.

L: 0,4 мг РВ 1 р / д (зазвичай приймають через 30 хв після одного і того ж прийому їжі кожен день). Якщо х 2-4 тижні немає ефекту, можна спробувати дозу 0,8 м РВ 1 р / д.

Грінберг. Нейрохірург