Симптоматика урологічних захворювань. Порушення сечовипускання (дизурія)

Відео: Часто сечовипускання? Ознаки простатиту у чоловіків. Аденома симптоми, наслідки

В обмінних реакціях організму щодня бере участь близько 7,5 л води, і те, що людина виділяє сечі майже стільки ж, скільки випиває рідини, можна розцінювати як біологічно склалося збіг. Проте певні нормативи сечовипускання існують. Вони не тільки фіксуються хворим і лікарем, але з появою уродинамических досліджень придбали математичну конкретність.

В оцінці водного балансу в організмі діурез (співвідношення кількості випитої рідини і виділеної сечі) є важливим показником. Зазвичай він дорівнює 1. При зміщенні діурезу в ту чи іншу сторону більш ніж на 25% говорять про негативний або позитивний диурезе. Достовірне і стійке зміна діурезу має бути показанням для обстеження хворого з метою виявлення його причини.

Зазвичай протягом доби людина приймає з їжею і випиває близько 1,5 л рідини. Близько 1 л води в організмі утворюється в результаті обмінних процесів. З них з сечею виділяється 1 - 1,5 л, 0,6 - 0,9 л - з потом, 0,2 л - з повітрям, що видихається, 0,1-0,2 л - зі стільцем. У дітей ці показники різні в залежності від віку - від 260 мл у новонароджених до 1,5 л в 14 років. Ці співвідношення дуже динамічні і регулюються організмом в широких межах в безперервному процесі підтримки стабільного гомеостазу.

У медичній практиці під диурезом увазі кількісну характеристику освіти і виділення сечі в одиницю часу (хвилинний, добовий, нічний, денний діурез і т.п.).

сечовипускання

сечовипускання - Акт, в нормі повністю контрольований ЦНС. Перший позив на нього відчувається при наповненні сечового міхура до 150-200 мл сечі (фізіологічна ємність 250-300 мл), але навіть при його переповненні позив може бути пригнічений з боку ЦНС за рахунок зовнішнього сфінктера уретри. Так само може бути перервано і вже почалося сечовипускання, частота якого залежить від кількості виведеної рідини і фізіологічної ємкості сечового міхура. Залежно від температури, вологості навколишнього середовища, емоційного стану і т.п. вона може широко варіювати. У новонароджених обсяг сечового міхура коливається від 50 до 80 мл, до році життя він досягає 240 мл.

поллакіурія

Почастішання сечовипускання - поллакиурия - Може бути фізіологічною (спостерігається при вживанні великої кількості рідини, що став побутовий звичкою) і патологічної, яка зустрічається частіше. Перш за все слід звернути увагу на обсяг сечі при кожному сечовипусканні. Якщо він достатній, тобто відповідає уявленням про середній нормі, то добова кількість виділеної сечі в результаті якихось причин (цукровий і нецукровий діабет, ХНН, порушення жирового і вуглеводного обміну, діенцефальний синдром і т.п.) збільшилася.

Набагато частіше поллакиурия спостерігається на тлі нормального сечовиділення, звичайному питному режимі, звичайному кількості добової сечі. У цих випадках в першу чергу слід шукати захворювання нижніх сечових шляхів - сечового міхура і сечовипускального каналу (цистит, туберкульоз сечового міхура, камені, сторонні тіла сечового міхура, цістоцеле, зморщений сечовий міхур - мікроцисти, при якому різко зменшена фізіологічна ємність сечового міхура, як і правило, внаслідок інтерстиціального циститу, задній уретрит, доброякісна гіперплазія і рак передміхурової залози, запальні процеси в придаткових статевих залозах).

Часті позиви на сечовипускання (іноді їх частота сягає 50 разів і більше на добу, тобто позиви виникають через кожні 15-30 хв) при невеликому, вкрай малому, до декількох крапель, обсязі сечі, що виділяється при кожному сечовипусканні, виснажують хворого. А якщо до того ж додається і біль то життя хворого стає нестерпним. Позиви можуть носити імперативний (владний) характер, і тоді створюється враження нетримання сечі, так як хворий буквально не встигає дійти до туалету або скористатися судном.

Почастішання сечовипускання може спостерігатися тільки вночі (нічна полакіурія). Вона типова для доброякісної гіперплазії і раку передміхурової залози. Її пояснюють застійними явищами в органах малого таза, що посилюються вночі. Не виключено, що в кожному окремому випадку патогенез нічний поллакіуріі не вичерпується реалізацією цієї однієї причини.

Можна припускати роль порушення добового ритму сечовиділення. Для перевірки такого припущення досить скористатися пробою Зимницкого або ще більш простим фіксуванням часу і обсягу кожного сечовипускання протягом доби, що дозволяє судити про ритмі, найбільшому і найменшому обсязі сечовипускання, тобто про коливання фізіологічної ємкості сечового міхура протягом доби.

Поллакіурія, що виникає днем, що підсилюється при русі, тряскою їзді і заспокоює в спокої або вночі, зазвичай характерна для каменю сечового міхура, зміщення якого в сечовому міхурі при русі і «запускає» рецепторний механізм позиву до сечовипускання за рахунок роздратування рецепторів зони сечоміхурового трикутника. Такий же характер, але не завжди так чітко виражений, можуть носити иррадиирующие рефлекторні позиви при каменях предпузирного-юкставезикальном або внутріпузирного-интрамурального відділів сечоводу. Найчастіше при такій локалізації каменів позиви відчуваються постійно.

Постійна поллікіурія може бути пов`язана з хронічним специфічним або неспецифічним запаленням сечового міхура, а також з прийомом деяких лікарських засобів, наприклад уротропіну, який в процесі метаболізму розпадається в кислому середовищі до формальдегіду, який надає не тільки дезінфікуючий, але і подразнюючу дію на паренхіму нирок в сечовивідні шляху. Поллакіурія може супроводжувати нейроендокринні захворювання (нею виявляються цисталгія, істерія, порушення нервової peгуляціі, наприклад, при спастичних формах нейрогенного характеру сечового міхура). На частоту сечовипускання впливає і температура навколишнього середовища: на холоді вона зростає.

олигурия

олигурия - Ненормально рідкісне сечовипускання на тлі звичайної кількості сечі, що виділяється (може бути пояснено тільки ненормально великий ємністю сечового міхура). Якщо при цьому сечовий міхур повністю спорожняється при кожному сечовипусканні, можна думати про індивідуальні особливості, але частіше значно збільшена ємність сечового міхура, коли позив на сечовипускання виникає з «запізненням», вимагає пошуку причини порушення іннервації сечового міхура. Це може бути результатом його пошкодження або захворювання, внаслідок чого розвивається атонічний нейрогенний сечовий міхур.

ніктурія

ніктурією називають зміну добового ритму сечовиділення, коли основне виділення сечі відбувається вночі. Зазвичай при діурезі, що дорівнює 1, об`єм сечі, виділеної вночі, становить 1/3 об`єму добової сечі. При никтурии ці співвідношення змінюються. Якщо це не викликано особливостями питного режиму - збільшенням надходження рідини у вечірній час - слід шукати причину зміни фізіологічного ритму сечовиділення. Нею можуть бути захворювання серцево-судинної системи, що супроводжуються утворенням прихованих набряків в денний час, особливо при тривалій роботі стоячи, ендокринні зміни в регуляції функції нефрона, зміни нервової регуляції кровообігу в нирках, ангиосклероз, зокрема, при цукровому діабеті і т.п.

Ніктурія, як правило, супроводжується нічний поллакиурией, і тут важливо точно встановити особливості їх взаємозв`язку, так як можливі ситуації, коли нічна полакіурія є зовнішнім проявом никтурии або нічна полакіурія спостерігається без никтурии, або ніктурія протікає без нічної поллакіуріі, коли фізіологічна ємність сечового міхура у час міцного сну також значно підвищується.

странгурія

странгурія - Утруднення сечовипускання в поєднанні з його почастішанням і болючістю - буває дуже болісним. Цим терміном визначають такі стани, коли хворий відчуває спазматические різко хворобливі скорочення сечового міхура (тенезми), або безплідні, або супроводжуються виділенням вкрай незначної кількості сечі. Болісні позиви на сечовипускання практично постійні, виділення сечі не приносить полегшення, залишається відчуття неповного випорожнення сечового міхура.

Странгурія спостерігається при захворюваннях, що супроводжуються залученням до патологічного процесу шийки сечового міхура, при циститі, простатиті, везикуліт, каменях сечового міхура і уретри, туберкульозному або пухлинному ураженні шийки сечового міхура, передміхурової залози, насінних бульбашок.

Нетримання сечі

Нетримання сечі - Мимовільне виділення сечі без позивів на сечовипускання - може бути пов`язано з вродженими чи набутими дефектами сечоводу, сечового міхура або сечівника, наприклад, при екстрофія сечового міхура - природженому відсутності його передньої стінки, тотальної епіспадіі уретри - відсутності передньої стінки сечівника, тотальної гипоспадии уретри - відсутності задньої стінки сечівника, ектопії гирла сечоводів з незвичайним розташуванням їх, наприклад, в уретрі або піхві. Таке нетримання сечі називають хибним.

Придбані дефекти, що приводять до помилкового нетримання сечі, як правило, пов`язані з травмою, в результаті якої порушується цілісність сечовивідних шляхів з подальшим утворенням сечових свищів, що відкриваються на шкіру, в піхву або пряму кишку (сечовивідних-вагінальні, міхурово-вагінальні, уретровлагаліщние, міхурово -ректальние, уретроректальние свищі). З перерахованих станів складність для діагностики в основному представляють різні ектопії гирла сечоводу, особливо, як це часто буває, при подвоєнні сечоводів, коли на тлі нормальною сечовипускання є і постійне підтікання сечі.

Ектопірованного гирлі знаходять при інструментальному дослідженні (уретроскопии, огляді піхви у «дзеркалах», ректоскопии). Іноді доцільно одночасне застосування Індигокармін проби. Внутрішньовенно вводять 5 мл 0,4% розчину индигокармина і спостерігають за його виділенням з сечею з ектопірованного гирла. При його виявленні відзначають локалізацію і приступають до подальшого обстеження для вибору хірургічного методу лікування.

Причинами помилкового нетримання сечі у дітей найчастіше є ектопія устя сечоводів в уретру, піхву, при епіспадіі, екстрофія сечового міхура, міхурово-ректальному і уретроректальном свищах. Істинне нетримання у дітей спостерігається при ушкодженнях спинного мозку, спинномозкової грижі, запущеному циститі, ускладненому зморщеним сечовим міхуром.

При істинному нетриманні сечі немає порушення цілісності сечовивідних шляхів або перерахованих аномалій. Сеча не утримується внаслідок недостатності сфінктерів сечового міхура. Внутрішній сфінктер сечового міхура утворений гладкомишечним кільцем в шийці сечового міхура, зовнішній - поперечносмугастих м`язами тазового дна. Саме зовнішній сфінктер забезпечує довільність сечовипускання.

Істинне нетримання сечі може бути постійним або з`являтися при зміні положення тіла, наприклад при переході з горизонтального у вертикальне положення, при фізичному навантаженні, кашлі, чханні, сміху, тобто при збільшенні внутрішньочеревного тиску. Воно свідчить про зниження тонусу м`язів тазового дна, ослабленні сфінктерів сечового міхура. Часто спостерігається у жінок при опущенні передньої стінки піхви, випадання матки. Істинне нетримання сечі у чоловіків може бути ускладненням операцій на шийці сечового міхура, передміхурової залози, насіннєвому горбку (ТУР шийки сечового міхура, аденомектоміі, операції по Соловйову, простатектомії і т.д.).

У клімактеричному періоді справжнє нетримання сечі у жінок може бути пов`язане з порушенням тонусу детрузора і дискоординацией ної діяльності внутрішнього і зовнішнього сфінктерів сечового міхура внаслідок спостерігається в цей період гормональної дисфункції.

Механізми істинного нетримання сечі простежуються у хворих з парадоксальною затримкою сечовипускання, коли нетримання сечі у вигляді підтікання її краплями або невеликими порціями відбувається на тлі переповнення сечового міхура, яке супроводжується перерастяжением внутрішнього і збільшується недостатністю зовнішнього сфінктера сечового міхура і зниклих позовів на сечовипускання.

неутримання сечі

неутримання сечі - Це нездатність утримати сечу в сечовому міхурі при імперативному, нестримному позиві на сечовипускання. Воно може спостерігатися при гострому циститі, ураженні шийки сечового міхура, при запальних і пухлинних захворюваннях передміхурової залози. Клінічну картину неутримання сечі створюють рефлекторно виникають позиви при иррадиирующих болях, причиною яких може з`явитися ниркова колька.

енурез

енурез - Нічне нетримання, спостерігається переважно в дитячому віці. Найбільш частими його причинами є невротичні стани, інтоксикація на ґрунті перенесених інфекційних захворювань або існуючих запальних вогнищ, наприклад тонзилітів. При цих умовах своєчасно не формується рефлекс на сечовипускання через дисоціації в центральній нервовій системі, що виникають як результат відсутності стійких зв`язків кори, підкірки і спинного мозку.

Це тягне за собою порушення проведення імпульсів з детрузора сечового міхура в підкірці до кори, і замикання рефлекторної дуги нервової системи, яка регулює акт сечовипускання, на рівні спинного мозку не настає або позив включається настільки слабо, що не звеличує дитини. Таким чином, енурез за механізмом близький до тимчасово виникає нейрогенному сечового міхура. В останні роки у дітей пропонується розглядати енурез не тільки як результат порушення сечовидільного рефлексу, але і як симптом різних урологічних захворювань (цистит, міхурово-сечовідний рефлюкс, дивертикул сечового міхура і т.д.).

утруднення сечовипускання

Частою ознакою урологічних захворювань є утруднення сечовипускання, що проявляється зміною швидкості виділення сечі і тривалості акту сечовипускання. Сам хворий відзначає, що струмінь сечі стає більш млявою, тонкої. У чоловіків замість звичайної параболічної кривої струмінь сечі описує все більш стрімку криву, а іноді сеча виділяється просто по краплях. Спостерігаються роздвоєння струменя сечі, її завихрення і розбризкування. Це часто буває при стриктурах - сужениях уретри, але може бути і при запальних процесах в задній і передній уретрі, виділення по уретрі дрібних конкрементів, солей, слизу, гною.

Найбільш демонстративна динаміка клінічної картини простежується при утрудненні сечовипускання, пов`язаному з пухлинними захворюваннями передміхурової залози, зокрема при доброякісної гіперплазії і раку передміхурової залози. Хворі відзначають, як поступово, повільно, так що важко пригадати конкретну дату, струмінь сечі ослабла, тривалість сечовипускання збільшувалася. Щоб його прискорити, потрібно напруженні, і все одно останні порції сечі відходили довго рідкісними цівками і краплями. Напруга струменя сечі поступово настільки слабшав, що під час сечовипускання сеча починала виділятися «на чоботи», як казали старі урологи.

ішурія

Утруднення сечовипускання може ускладнитися його затримкою - ишурией. Гостра затримка сечовипускання (гостра затримка сечі в сечовому міхурі - ischuria acuta) настає раптово, на тлі практично незмінного або кілька утрудненого сечовипускання. Відчувши звичайний позив, хворий намагається спорожнити сечовий міхур, але сечовипускання відсутня. Швидко наростаюче переповнення сечового міхура, різко хворобливі позиви, болі внизу живота, відсутність акту сечовипускання характеризують цю форму ишурии.

Вона може виникати при багатьох захворюваннях сечостатевої системи, але характеризується одним: захворювання повинно призводити до механічного перешкоди відтоку сечі в шийці сечового міхура або по ходу сечівника (доброякісна гіперплазія і рак передміхурової залози, камінь або чужорідне тіло сечового міхура або уретри, гострий уретрит, гострий простатит, фімоз, парафімоз і т.п.).

Виняток становлять випадки гострої затримки сечовипускання нервово-рефлекторного генезу. У цю групу можна віднести гостру затримку сечовипускання у хворих після різних оперативних втручань при горизонтальному положенні хворого в ліжку, при сильному емоційному потрясінні і, звичайно, після ушкоджень спинного і головного мозку, пов`язаних з травмою або органічним захворюванням.

Гостру затримку сечовипускання необхідно відрізняти від анурії відсутності сечі в сечовому міхурі, що при зникненні позовів до сечовипускання іноді вимагає додаткових діагностичних заходів. Вихідним в диференціальної діагностики повинен бути той факт, що затримка сечовипускання має на увазі затримку сечі в сечовому міхурі, в той час як анурія характеризується відсутністю сечі в ньому. У цих умовах катетеризація сечового міхура при відсутності самостійного сечовипускання є не тільки точним диференційно-діагностичним методом, а й лікувальної маніпуляцією при гострій затримці сечовипускання.

Однак цей метод не є методом вибору при проведенні диференціального діагнозу, як, втім, і для купірування гострої затримки сечовипускання. За болючим схваткообразного позивам до сечовипускання, болів і мабуть випинання передньої черевної стінки над лобковим зчленуванням, пальпаторно і перкуторно визначається збільшення сечового міхура можна майже безпомилково запідозрити, а ультразвуковим обстеженням підтвердити переповнення сечового міхура.

У тих випадках, коли діагноз гострої затримки сечовипускання очевидний, лікувальні заходи спрямовані, з одного боку, на усунення основної причини, що викликала цей стан, наприклад каменю уретри або стороннього тіла в нижніх сечових шляхах, з іншого, - на відновлення виникла дискоординации між детрузором і сфинктером сечового міхура. При відсутності протипоказань хворим після операції з післяопераційної гострої затримкою сечовипускання рекомендують мочитися стоячи, скористатися наявними можливостями рефлекторного стимулювання акту сечовипускання, наприклад звуком ллється з крана води, або призначають препарати, що нормалізують функцію детрузора і сфінктера сечового міхура (прозерин, беладона, сірчанокисла магнезія).

Хронічна затримка сечовипускання характеризується затримкою сечі в сечовому міхурі при збереженні самостійного сечовипускання і визначається головним ознакою - наявністю залишкової сечі, тобто сечі, що залишається в сечовому міхурі після кожного сечовипускання. Подібна ситуація виникає при тривалій дії причини, що утрудняє повне спорожнення сечового міхура. Кількість залишкової сечі, як правило, має тенденцію до наростання. Вважається нормальним, якщо невелика кількість сечі (до 30 мл) вдається виявити в сечовому міхурі після сечовипускання. Підвищення її кількості повинно викликати тривогу, з`ясування і усунення причини цього.

При визначенні залишкової сечі краще утриматися від катетеризації сечового міхура через небезпеку ретроградного інфікування уретри і сечового міхура. Прямим методом не поступаються в точності метод ультразвукової оцінки обсягу залишкової сечі і рентгенологічний, коли по низхідній цістограмм після сечовипускання з використанням планиметрическую розрахунку вдається досить точно розрахувати кількість сечі в сечовому міхурі. Менш точні дані при досить великій кількості залишкової сечі можна отримати за допомогою звичайної пальпації і перкусії сечового міхура. Якщо сечовий міхур після сечовипускання вдається визначити цими способами над лоном, можна вважати, що в ньому є щонайменше 200-250 мл сечі.

Слід пам`ятати, що на тлі хронічної затримки сечовипускання може розвинутися і гостра, яка зажадає екстреної медичної допомоги.

У дітей причиною розвитку повної або часткової затримки сечі є різні перешкоди на рівні шийки сечового міхура і уретри (фіброз шийки, клапани уретри, наявність великих за розміром пухлин сечового міхура, уретероцелє і т.д.).

Без належного лікування гостра і хронічна затримка сечовипускання, одна швидше, інша повільніше, призводять спочатку до гіпертрофії м`язів стінки сечового міхура, детрузора, про що свідчать трабекулярную його стінки і її потовщення, а потім перерозтягнення детрузора сечового міхура, що призводить до порушення його гемо- і лімфодінамікі, мікроциркуляторних процесів і нервового забезпечення. Наступаючий парез м`язової стінки перерозтягнутому сечового міхура призводить до перерозтягнення і слабкості як внутрішнього, так і зовнішнього сфінктерів.

В результаті сеча без позивів до сечовипускання виділяється мимоволі невеликими порціями або краплями (парадоксальна ишурия). Розтягнутий сечовий міхур випинає передню черевну стінку, дно його може досягати рівня пупка. Таку форму затримкисечовипускання назвали парадоксальному, тому що при ній на тлі затримки великої кількості сечі в сечовому міхурі спостерігається справжнє нетримання сечі. Фіксація такого стану дуже важлива для вибору тактики лікування та правильної оцінки прогнозу захворювання. При цьому, звичайно, враховується і стан ВМП і нирок, яке швидко порушується.

Н.А. Лопаткін