Показання і протипоказання до пересадки нирки

Формальним показанням до пересадки нирки є термінальна стадія ХНН. Однак далеко не всім хворим з цією патологією можна зробити трансплантацію нирки. Найчастіше цьому втручанню піддаються особи, які страждають на хронічний ГН, хронічний пієлонефрит, полікістоз нирок, а також хворі, що втратили нирки (єдину нирку) в результаті травми або оперативного втручання. 

Як правило, трансплантація не відображено психічно неповноцінним особам, хворим, що страждають системними васкулітами або дифузними захворюваннями сполучної тканини, туберкульоз, пухлини, цукровий діабет, хворим з вираженою кахексією, далеко зайшли ускладненнями злоякісної гіпертонії, амілоїдозом, грубими, некоррігіруемой вадами нижніх сечових шляхів, хронічними гнійних процесах в легенях і важкими атеросклеротичними ураженнями магістральних судин.

Не можна сказати, що у всіх перерахованих випадках протипоказання остаточно визначені, так як їх коло постійно уточнюється і звужується. Остаточно не вирішено питання пересадки нирки при системних захворюваннях, коли в якості головного аргументу проти цієї операції висувається можливість ураження трансплантата основним процесом.

Крім того, хворі амілоїдозом, який нерідко є супутником системного захворювання (ревматоїдний артрит, періодична хвороба), погано переносять імунодепресивні терапію кортикостероїдами внаслідок активації амілоідогенеза, а програмний гемодіаліз - через ураження м`яза серця [Reveiland et al., 1970 Hood В. et al., 1970 McPhaul J., 1978- Kielstrand C., 1978]. Однак A. Cohen і співавт. ще в 1971 р повідомили про успішну трансплантацію нирки при амілоїдозі у 2 хворих. Пізніше з`явилися повідомлення про успішну трансплантацію і в інших випадках, що вважаються протипоказаними.

Ряд протипоказань може бути знятий попередньої медикаментозної підготовкою пацієнта. Діабет вважається протипоказанням до трансплантації з двох причин. По-перше, стероїдний діабет нерідко є ускладненням імуно депресивною терапії-по-друге, при діабеті знижується резистентність організму до інфекції, а також погіршується трофіка тканин і їх регенеративна здатність.

Вкрай рідко піддаються трансплантації хворі, які перенесли туберкульоз легенів або сечових шляхів. Це пов`язано з тим, що імунодепресивні терапія нерідко призводить до активації туберкульозного процесу і смерті хворих в результаті гематогенного дисемінованого туберкульозу легень.

Вельми обережно слід ставити показання до трансплантації нирки при супутніх хронічних запальних процесах в легенях. Причиною цього є виникнення в ранньому посттрансплантаційному періоді на тлі терапії кортикостероїдами важких, інкурабельних пневмоній.

Наявність в організмі гнійних вогнищ чи іншої інфекції, особливо типу хроніосепсису, до їх повної ліквідації є безумовним протипоказанням до пересадки нирки.

Не підлягають трансплантації хворі в термінальній стадії ХНН внаслідок пієлонефриту, обумовленого некоррігіруемой або набутими вадами сечових шляхів (складні стриктури уретри, атонія сечових шляхів, екстрофія сечового міхура, зморщування його внаслідок запального процесу).

У тих випадках, коли ниркової недостатності супроводжує хронічний гепатит, частіше вірусної етіології, трансплантація стає небезпечною через гепатотоксичності імуран [Петровський Б. В. та ін., 1969]. Крім того, вірусоносії, змушені піддаватися гемодіалізу в центрах, є джерелами спалахів вірусного гепатиту серед інших хворих і персоналу відділень гемодіалізу. Такі хворі потребують виділення для них індивідуальної діалізної апаратури, а персонал повинен дотримуватися ряд заходів профілактики зараження (Fischer К. A. et al., 1976- Carpenter С. et al., 1978]. Відзначено [Rashid A. et al., 1978], що у носіїв антитіл до антигену вірусного гепатиту виживання трансплантата гірше, що обумовлює відносні протипоказання до пересадки нирки.

Основним протипоказанням до трансплантації нирки може з`явитися гіпертонія, що має схильність до злоякісного перебігу. Це обумовлено тим, що навіть при успішної трансплантації нирки в посттрансплантаційному періоді і особливо на тлі кризу відторгнення може наступити смерть внаслідок крововиливу в мозок, розривів трансплантата або некупіруемой гіпертонічних кризів з явищами набряку мозку і серцевої недостатності. З іншого боку, довго існуюча гіпертонія може сприяти розвитку нефросклерозу трансплантата і зниження його функції.

Обережно слід ставити показання до трансплантації нирки при станах, яким супроводжують диспротеинемии, що супроводжуються набряками, полисерозитом, так як цих хворих часто буває дуже важко підготувати до операції-крім того, посттрансплантаційному період у них протікає досить важко з явищами дистрофії внутрішніх органів, частими ускладненнями в вигляді пневмоній, нагноєнням ран, перитоніту.

Патологія шлунково-кишкового тракту нерідко супроводжує хронічну уремию. Найчастіше це уремічні гастрити аж до ерозивно-виразкових з явищами кровотечі або ентероколіти. Подібна патологія, як свідчить досвід, не може бути абсолютним протипоказанням до трансплантації, так як адекватна гемодіалізного терапія, антацидні препарати, щадна дієта можуть повністю ліквідувати ці стани. Однак в посттрансплантаційному періоді потрібна особлива обережність в проведенні імунодепресії.

При виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки ризик загострення цих процесів в посттрансплантаційному періоді, безумовно, великий, так як без такого фону далеко не рідкісним ускладненням імунодепресивної терапії є «стероїдні виразки», особливо при тривалому застосуванні високих доз преднізолону для купірування кризів відторгнення. У випадках безуспішною консервативної терапії, особливо при гіперсекреції шлункового соку, вважаються доцільними резекція шлунка, ваготомія або селективна ваготомія і пилоропластика. Протипоказанням до трансплантації нирки вважається наявність новоутворень. Воно грунтується на збільшенні частоти злоякісних пухлин у осіб, що піддаються імунодепресивної терапії.

Що стосується віку хворих, то пересадка нирок частіше проводиться особам 16-50 років. Однак є чимало повідомлень про пересадку нирок дітям і хворим старше 50 років. У старшій віковій групі (понад 50 років) нам видається більш правильним враховувати не абсолютний вік, а біологічний, з істинними проявами старіння організму.

Не завжди буває легко визначити протипоказання до трансплантації нирки, особливо у хворих, що не піддавалися гемодіалізу і знаходяться в стані вираженої уремії. Виведення їх з такого стану за допомогою адекватного гемодіалізу полегшує згодом цю задачу.

клінічна нефрологія

під ред. Е.М. Тареева

Поділитися в соц мережах: