Ампутація статевого члена

Відео: Селективна денервация статевого члена або пенильного денервация при передчасному виверженні

Щоб звести до мінімуму втрату функції, невеликі пухлини головки статевого члена (стадія Т1 і Т2) видаляють за допомогою С02- або NdiYAG-лазера або шляхом хемодеструкціі хлоридом цинку по МОСУ. При пухлинах крайньої плоті допустима циркумцизия, хоча в ряді випадків після неї спостерігаються рецидиви.

При ампутації статевого члена необхідно відступити від проксимальної межі пухлини на 2 см і залишити куксу довжиною не менше 3 см. Якщо це неможливо, статевий член ампутують біля основи, так як люди воліють промежностную уретростомии короткої культі з непередбачуваним напрямком сечі під час сечовипускання. Перед операцією визначають стан лімфатичних вузлів шляхом пальпації, виконують УЗД і КТ органів таза, рентгенографію кісток і легких, внутрішньовенну урографію. Для підтвердження діагнозу вдаються до біопсії пухлини за допомогою скальпеля або біопсійної щипців. Крім того, виробляють біопсію зовні не змінених тканин навколо пухлини і під нею. Після взяття матеріалу рани вшивають тонкою ниткою з хромованого кетгуту.

При раку уретри проводять ендоскопічне дослідження уретри і сечового міхура, ретроградну уретрографию і трансуретральную біопсію пухлини або беруть матеріал для цитологічного дослідження будь-яким іншим способом. Якщо пухлина розташована на рівні зовнішнього отвору сечовипускального каналу, можна спробувати видалити її через уретру або провести ампутацію статевого члена. При пухлинах висячої частини уретри здійснюють ампутацію або екстирпацію статевого члена з промежностной уретростомии і видаленням поверхневих клубових лімфатичних вузлів. При пухлинах проксимального відділу уретри єдиним блоком видаляють зовнішні статеві органи з тканинами промежини, а також зовнішні, внутрішні клубові і запірательние лімфатичні вузли.

Крім интраоперационного введення антибіотиків, необхідна передопераційна антибіотикотерапія протягом не менше 3 днів з урахуванням результатів посіву мазків з пухлини. Якщо лімфатичні вузли пальпуються і запалені, після операції призначають антибіотики і спостерігають хворого протягом декількох тижнів. Якщо, незважаючи на проведену терапію, лімфатичні вузли не зменшуються в розмірах, вони повинні бути видалені.


Положення хворого - на спині, а якщо не виключена можливість екстирпації статевого члена - в положенні для каменерозсікання. Задній прохід ізолюють простирадлом від операційного поля, обробляють статевий член розчином ПВПйоду, надягають на уражену частину презерватив або палець від хірургічної рукавички і підшивають його до шкіри. У підстави члена накладають джгут з червоного гумового катетера 20F або гумової дренажної трубки. Розріз роблять еліпсовою форми, відступивши 1,5-2 см від проксимальної межі пухлини. Якщо пухлина розташовується на тильній поверхні статевого члена, скіс розрізу збільшують, щоб залишити більше шкіри на вентральній поверхні для закриття нею кукси (п. 6, А і Б). Перетинають і перев`язують поверхневі і глибоку тильні вени. Розсікають глибоку фасцію статевого члена і білкову оболонку.


Перетинають запалі тіла, не пошкоджуючи губчасте тіло. На час розслаблюють джгут і перев`язують глибокі артерії. Беруть тканину з кукси по лінії відсікання для гістологічного дослідження за методом заморожених зрізів. При недостатній для спрямованого сечовипускання довжині кукси (менше 3 см) останню подовжують, перетинаючи зв`язку, підвішуючу статевий орган, і пучки сідничного-пещеристой м`язи з тим, щоб відокремити ніжки статевого члена від гілок лобкової кістки.


У товщі губчастого тіла виділяють уретру протягом не менше 1 см дистальніше рівня початкового розрізу, щоб полегшити формування стоми. Перетинають уретру і розрізають її куксу уздовж по дорсальній поверхні.


Вшивають запалі тіла вузловими швами синтетичної розсмоктується ниткою 2-0. На тканину губчастого тіла, навколишнє уретру, накладають 2 шва-держалки. Знімають джгут і зупиняють кровотечу. Триваюче незначна кровотеча з тканини губчастого тіла зупиняється при зшиванні з шкірою.


А. Ушивати шкіру починають з вентральної поверхні статевого члена. Ниткою 4-0 з хромованого кетгуту підшивають краї розсіченою кукси уретри до шкіри таким чином, що утворюється скошене отвір сечовипускального каналу, відкрите догори.
Б. вшивають шкіру на тильній поверхні статевого члена, включаючи в шов кут розрізу уретри. У сечовий міхур вводять силіконовий катетер Фолея 18F з балоном ємністю 5 мл. Культ статевого члена накривають марлевою серветкою розміром 10x20 см і закріплюють її еластичним лейкопластиром. Колодій не використовують.

ЗАКРИТТЯ КУКСИ шкірних клаптів

А. При косому розрізі шкірний клапоть на вентральній поверхні статевого члена можна загорнути догори і закрити їм куксу. Б. В клапті прорізають отвір, виводять в нього культю уретри і зшивають її краю з краями отвору в клапті.
Альтернативний спосіб (спосіб Маклафліна). На рівні підстави кукси уретри її адвентіцію підшивають по всьому колу до шкіри. Культ уретри надрізають збоку, краю її вивертають і підшивають до країв шкіри 2-м рядом швів. Спосіб нагадує формування ілеостоми.

післяопераційних ускладнень

Можливі інфікування і обсіменіння здорових тканин пухлинними клітинами, але ймовірність цього ускладнення зменшиться, якщо ізолювати перед розрізом уражену ділянку органу гумовою рукавичкою. Нерідко розвивається стеноз вихідного отвору уретри, однак небезпека цього ускладнення буде менше, якщо надати отвору по можливості елліпсовіднимі форму. При відсутності перерахованих післяопераційних ускладнень можна зробити спробу подовження статевого члена. Для цього вивертають шкіру статевого члена і роблять на білкову оболонку безліч поперечних надрізів. Для утримання білкову оболонку в розтягнутому стані імплантують напівтвердий протез.

Коментар Дж. Лі і А. Каса (J. Lee and A. Cass)

Метою щадять операцій при ранніх стадіях раку статевого члена є видалення пухлини і збереження по можливості довгою кукси (не менше 3 см), достатньої для статевого акту і спрямованого сечовипускання. Передракові стани і рак in situ дозволяють застосовувати органозберігаючі способи лікування. Простий циркумцизію можна обмежитися при пухлинах крайньої плоті невеликого розміру, коли вдається дотриматися правила абластики. При проксимальній локалізації раку крайньої плоті рецидиви спостерігаються в 50% випадків, тому в таких ситуаціях необхідна розширена циркумцизия або ампутація статевого члена.

Невеликі злоякісні пухлини головки статевого члена можуть бути вилучені шляхом хемодеструкціі по МОСУ. Спочатку січуть змінені тканини, потім обробляють дно утворилася рани дихлоруксусной кислотою і наносять пасту з хлоридом цинку. Кожні 4-24 год видаляють нові шари тканин, оброблених зазначеними чином, поки при мікроскопічному дослідженні не перестануть визначатися атипові клітини. Низькодиференційований рак (III стадія) і пухлини розміром понад 3 см часто рецидивують і є протипоказанням до лікування за МОСУ. У цих випадках необхідно ампутувати статевий член, відступивши від видимої межі пухлини як мінімум на 2 см. При всіх сприятливих операціях проводять мікроскопічне дослідження тканини на кордоні висічення і ретельне післяопераційне спостереження.

Рак уретри може маскуватися під розвинувся без видимої причини абсцес статевого члена, тому після розтину такого абсцесу показана біопсія всіх підозрілих ділянок. При абсцедирующих пухлинах статевого члена, для яких зазвичай характерна висока ступінь злоякісності, показана розширена операція.

Екстирпацією статевого члена

Перед тим як виконати екстирпацію статевого члена, слід отримати результати гістологічного дослідження матеріалу, взятого з пухлини і межують з нею тканин, провести посів мазків з пухлини і при необхідності призначити антибіотики (не менше ніж за 3 дні до операції).

При поганому прогнозі, наприклад при множинних регіонарних метастазах, слід розглянути доцільність попередньої хіміотерапії з перенесенням операції на більш пізній час.


На уражену частину органу надягають презерватив або палець від рукавички і міцно підшивають його до шкіри. Розріз. У підстави члена роблять круговий розріз, кілька розширюючи його донизу по серединному шву мошонки і догори по лобку.


Розсікають пращевидную і підвішуючу зв`язки статевого члена і перев`язують оголилися поверхневі і глибокі тильні судини. Видаляють і відправляють на гістологічне дослідження жирову клітковину і лімфатичні вузли, розташовані над лобкової кісткою.


За вентральнійповерхні статевого члена розкривають глибоку фасцію. У дистальній луковичной частини відокремлюють уретру від печеристих тіл і перетинають з таким розрахунком, щоб її кінець можна було вільно вивести на промежину.


Продовжують отсепаровивать уретру в проксимальному напрямку і відокремлюють її від ніжок статевого члена. Перетискають і перетинають ніжки статевого члена на рівні гілок лобкової кістки, кукси ніжок прошивають синтетичної розсмоктується ниткою 3-0. Межа відсічення статевого члена повинна відстояти від змінених тканин не менше ніж на 2 см.


Захоплюють шкіру над сухожильних центром промежини і вирізують в ній еліпсовою отвір шириною 1 см. Вигнутим затискачем тупо прокладають тунель до уретрі таким чином, щоб остання, розташовуючись в ньому, не перегиналася. Виводять культю уретри в розріз на промежині.


Роблять розріз по тильній поверхні уретри. У сечовий міхур вводять катетер Фолея 18F з балоном ємністю 5 мл. Підшивають уретру до шкіри хромованою кетгутовой ниткою 3-0. Щоб уникнути просочування сечі в підшкірну клітковину ці шви повинні бути герметичними. Якщо не планується негайне видалення лімфатичних вузлів, в рану мошонки вводять 2 дренажу і поперечно вшивають її для того, щоб підняти над уретростомии. Катетер Фолея видаляють через 2 дня, дренажі - через 3 дні після операції.

промежинна доступом

Положення хворого - як при каменерозсікання.


А. Розріз. На промежини над луковичной частиною уретри виробляють перевернутий U-подібний розріз, продовжуючи його по серединному шву мошонки (пунктир).
Б. Підтягуючи шкірний клапоть, оголюють луковично-губчасту м`яз до сухожильного центру промежини. Розсікають цей м`яз і відокремлюють її від губчастого тіла, після чого відокремлюють губчасте тіло від печеристих. Перетинають губчасте тіло і уретру так, щоб можна було вільно вивести її куксу на промежину. Виділяють куксу до сечостатевої діафрагми, забезпечуючи цим прямий хід уретри. Потім розрізають мошонку до основи члена і навколо нього. Перетинають підвішуючу зв`язку статевого члена і виділяють запалі тіла до рівня ніжок. Перетискають і перетинають запалі тіла (пунктир), вшивають кожну куксу. Проводять невеликий розріз на промежині, виводять через нього культю уретри і підшивають до шкіри. Рану вшивають в поперечному напрямку навколо дренажів.
При далеко зайшов раку статевого члена для зменшення ймовірності рецидиву пухлини нерідко доводиться видаляти мошонку, лобковий симфіз і гілки лобкових кісток, сечостатеву діафрагму і навіть сечовий міхур. У таких випадках спочатку мобілізують сечовий міхур чрезбрюшінним доступом, потім проводять перевернутий U-подібний розріз на промежині, як при чреспромежностной простатектомії. Промежинний клапоть мобілізують латеральнее місця прикріплення привідних м`язів до нижніх гілок лобкових кісток. Статевий член виділяють принаймні до місця з`єднання його з мошонкою (як описано вище) - при необхідності перетинають мошонку і видаляють відповідні анатомічні утворення.

післяопераційних ускладнень

Якщо при ерекції спостерігається кровотеча з кукси, що не контрольоване тиском, можна заново прошити культю під провідникової анестезією. Нерідко розвивається стеноз вихідного отвору сечовипускального каналу. Як тільки хворий помітив ослаблення струменя сечі, він повинен самостійно почати бужіровать уретру. Занадто довга кукса уретри не повинна вселяти побоювань, оскільки з часом вона скоротиться.

Коментар Е. Кроуфорда (E. Crawford)

Хірургічне лікування раку статевого члена почалося ще в I столітті нашої ери, коли було відзначено, що видалення пухлини в межах здорових тканин призводить до лікування. З тих пір тактика лікування не зазнала істотних змін, проте техніка операцій була значно вдосконалена. Незважаючи на те що викорінення залишається основним методом лікування багатьох пухлин статевого члена, вона призводить до втрати функції, тому робляться спроби замінити її щадними операціями. Первинна променева і хіміотерапія не набули широкого поширення в США. Більший інтерес викликали терапія NdiYAG-лазером, яка представляє собою менш агресивний варіант хірургічного лікування, а також місцеве висічення пухлини і хемодеструкція по МОСУ.

Викорінення статевого члена залишається методом вибору при проксимальній локалізації раку, так як зменшує ймовірність рецидиву пухлини і частіше призводить до лікування. Операцію проводять, коли за допомогою ампутації статевого члена неможливо сформувати куксу достатньої довжини. У програму передопераційної підготовки обов`язково включають застосування антибіотиків, особливо при розпаді великих пухлин. Техніка операції досить проста, ускладнення спостерігаються рідко. Важливо перетинати запалі тіла по можливості проксимальніше, за мошонкою. Оскільки можливі метастази в лімфатичні вузли, розташовані над лобкової кісткою, в ході операції видаляють жирову клітковину, яка оточує зв`язку, підвішуючу статевий орган.

Хінман Ф.