Висічення крайньої плоті (обрізання)

Відео: Обрізання крайньої плоті

Висічення крайньої плоті слід виконувати якомога ретельніше, особливо у дорослих. Обрізання у здорових і доношених новонароджених виробляють лише після отримання інформованої згоди батьків. Як альтернативний метод запропонована пластика крайньої плоті (Persad et al., 1995).

Статевий член обробляють розчином йодофори. В основу його голкою 26-го калібру вводять 1 мл 1-2% розчину лідокаїну (ксилокаин) або 0,25-0,5% розчину бупівакаїну гідрохлориду. У дітей більш старшого віку місцеве знеболення доповнюють загальним. Перед виконанням розрізу шкіри на підставу статевого члена з метою гемостазу можна накласти джгут, однак зазвичай в цьому немає необхідності.

МЕТОДИКА двох розрізах

Методика двох розрізів застосовується у дітей старшого віку і у дорослих.

На шкірі неоттянутой крайньої плоті за допомогою маркера проводять лінію над вінцевої борозною
Рис.1. На шкірі неоттянутой крайньої плоті за допомогою маркера проводять лінію над вінцевої борозною

А. На шкірі неоттянутой крайньої плоті за допомогою маркера проводять лінію над вінцевої борозною.
Б. На вентральнійповерхні V-образно окреслюють область вуздечки.

Крайню плоть відтягують до основи статевого члена
Рис.2. Крайню плоть відтягують до основи статевого члена

Крайню плоть відтягують до основи статевого члена. Відступивши від вінцевої борозни на 0,5-1 см (щоб залишити достатню ширину обідка), проводять другу лінію. Вона може бути рівною, як показано на малюнку, або мати V-подібний вигин, звернений вістрям до першого (для максимального збереження вуздечки). Ідентифікують зовнішній отвір сечовипускального каналу. Альтернативний спосіб. Спочатку виробляють проксимальний розріз. Дистальний розріз виконують при підтягуванні крайньої плоті вниз, що зменшує кровотечу під час проксимального розрізу.

Розсікають шкіру по проксимальної лини
Рис.3. Розсікають шкіру по проксимальної лини

А. Розсікають шкіру по проксимальної лінії. При використанні скальпеля краю рани виходять більш рівними, ніж при розтині ножицями.
Б. Відвівши шкіру назад, роблять розріз по дистальній лінії. Після накладення на головку шва-держалки зазвичай залишається рубець, крім того, держалкі суттєвої ролі не грає.

На тильній стороні утворене шкірне кільце розсікають ножицями.
Рис.4. На тильній стороні утворене шкірне кільце розсікають ножицями.

Край клаптя захоплюють затискачем, піднімають і отсепаровивают від м`ясистої фасції
Рис.5. Край клаптя захоплюють затискачем, піднімають і отсепаровивают від м`ясистої фасції

Край клаптя захоплюють затискачем, піднімають і отсепаровивают від м`ясистої фасції. Кровоточать судини коагулюють, найбільші перев`язують кетгутовой ниткою 5-0. Оглядають область вуздечки статевого члена, знаходять і перев`язують проходить в ній артерію (артерії). Знімають джгут з підстави статевого члена і коагулюють залишилися судини.

Кетгутовой ниткою 4-0 чотирма направляючими швами з`єднують краю шкіри в області тіла статевого член
Рис.6. Кетгутовой ниткою 4-0 чотирма направляючими швами з`єднують краю шкіри в області тіла статевого член

Кетгутовой ниткою 4-0 чотирма направляючими швами з`єднують краю шкіри в області тіла статевого члена і вінцевої борозни в напрямку на 3, 6, 9 і 12 ч. Нитки не зрізають і використовують їх як держалок. Між держалкамі накладають по 2-3 шва, в області вуздечки - пару додаткових швів для адаптації країв V-образного ділянки. При цьому, щоб вивернути краю шкіри, голку вколюють поблизу від краю шкіри, захоплюючи побільше підшкірної клітковини. Іноді в області вуздечки накладають матрацний шов. Така техніка шва робить залишаються після операції рубці менш помітними.

Смужку марлі шириною 2,5 см змочують вазеліном і намотують на затиск
Рис.7. Смужку марлі шириною 2,5 см змочують вазеліном і намотують на затиск

Смужку марлі шириною 2,5 см змочують вазеліном і намотують на затиск, як прапор на древко, а потім стягують за вільний кінець. Таким чином отримують скручений валик.

Валик укладають на лінію швів і фіксують 4 залишеними нитками-держалкамі
Рис.8. Валик укладають на лінію швів і фіксують 4 залишеними нитками-держалкамі

Валик укладають на лінію швів і фіксують 4 залишеними нитками-держалкамі. Валик повинен лежати вільно і не здавлювати головку в разі ерекції. Статевий член обертають серветкою розміром 10х10 см, яку фіксують пластиром до лобка.

АЛЬТЕРНАТИВНА МЕТОДИКА

Цю методику застосовують у дітей молодшого віку у випадках, коли не вдається оголити головку статевого члена.

Крайню плоть захоплюють затискачами типу & amp; laquo-москіт & amp; raquo- і відокремлюють від головки
Рис.9. Крайню плоть захоплюють затискачами типу «москіт» і відокремлюють від головки

Операцію проводять під наркозом. Крайню плоть захоплюють затискачами типу «москіт» і відокремлюють від головки, яку відсувають вологою серветкою великим і вказівним пальцями. Видаляють залишки смегми. Оглядають зовнішній отвір сечовипускального каналу і переконуються у відсутності гипоспадии. Чи не відтягуючи крайню плоть, маркером проводять лінію над вінцевої борозною. За тильній поверхні поздовжньо розсікають крайню плоть до позначеної лінії. Утворилися клапті захоплюють затискачами. Розріз не повинен доходити до вінцевої борозни.

Ножицями відсікають обидва листка крайньої плоті з означеної лінії.
Рис.10. Ножицями відсікають обидва листка крайньої плоті з означеної лінії.

В області вуздечки залишають V-подібний клапоть. Вшивають краю рани, як описано в п. 6-8.
Рис.11. В області вуздечки залишають V-подібний клапоть. Вшивають краю рани, як описано в п. 6-8.

Висічення крайньої плоті ЗА ДОПОМОГОЮ ПРИСТРОЮ «ПЛАСТІБЕЛЛ» (PLASTIBELL)

Методика застосовується у новонароджених. Операція можлива не раніше ніж через добу після народження і лише після отримання інформованої згоди батьків. Перед проведенням операції слід перечитати інструкцію, що додається до пристрою. Дитину сповивають. Статевий член обробляють і ізолюють стерильною білизною. Операцію виконують в асептичних умовах.

Місцеве знеболювання. Знеболювання необхідно навіть у новонароджених, як відволікаючий засіб можна використовувати соску. Вказівним і середнім пальцями руки знаходять нижній край лобкового симфізу. Іншою рукою шприцом під лобковий симфіз вводять 1-1,2 мл 1% розчину лідокаїну без адреналіну, попередньо переконавшись, що голка не потрапила в судину. Голку направляють в сторону пудендальная каналу (канал Олкока) для інфільтрації сплетення статевого нерва. Вводять розчин анестетика, попередньо потягнувши на себе поршень шприца, щоб переконатися, що голка не в посудині. Повторюють ті ж маніпуляції з іншого боку. Що залишився розчин вводять в шкіру мошонки біля основи статевого члена.

Маркером проводять лінію на шкірі над вінцевої борозною
Рис.12. Маркером проводять лінію на шкірі над вінцевої борозною

А. Маркером проводять лінію на шкірі над вінцевої борозною.
Б. Крайню плоть розводять кровоспинну зажимом і ідентифікують зовнішній отвір сечовипускального каналу. У напрямку на 10 і 2 ч на глибину не більше 5 мм накладають
2 прямих кровоостанавливающих затиску. Крайню плоть піднімають над тильною поверхнею головки статевого члена. По середній лінії між зажимами на 1/3 відстані до нанесеній лінії на 10 з накладають прямий кровоспинний затиск. По що виникла в результаті цього борозни прямими тупокінцевими ножицями розсікають шкіру, що дає можливість розтягнути краю крайньої плоті. Гнучким зондом повністю відділяють крайню плоть від головки статевого члена, оглядають вінцеву борозну, щоб упевнитися у відсутності гипоспадии.

Вибирають пристрій & amp; laquo-Пластібелл & amp; raquo- відповідного розміру
Рис.13. Вибирають пристрій «Пластібелл» відповідного розміру

А. Вибирають пристрій «Пластібелл» відповідного розміру (з 3 наявних в наборі). На малюнку стрілками показана борозна, в яку лягає лигатура.
Б. Ковпачок пристрою повинен повністю покривати головку статевого члена, при цьому крайня плоть повинна бути кілька розтягнута і заходити за ковпачок і головку. Крайню плоть підтягують до тих пір, поки нанесена маркером лінія не виявиться над борозною кільця, фіксованого до ковпачку.

Шкіру крайньої плоті щільно стягують, зав`язуючи розсмоктується ниткою, яка лягає в борозну кільця. Ножицями відсікають крайню плоть по краю кільця. Електроніж, як правило, не використовують. Відламують ручку пристрою. Виписуючи дитини, батькам пояснюють, що ковпачок повинен самостійно випасти через кілька днів. Якщо цього не станеться, їм слід привезти дитину для видалення ковпачка кістковими щипцями.

Висічення крайньої плоті за допомогою затискачів ГОМК (GOMCO)

Підбирають затиск ГОМК відповідного розміру і заводять його на головку статевого члена подібно до того, як описано в п. 13. Крайню плоть надягають на півсферу, потім на диск і охоплюють хомутом так, щоб лінія на шкірі, відповідна вінцевої борозні, виявилася на рівні верхівки затиску . Перекосу півсфери не повинно бути, тому що це може привести до зайвого видаленню тканин. Після цього прикручують затиск максимально щільно до півсфері і залишають його в такому положенні на декілька хвилин. Крайню плоть відсікають на рівні диска. Півсферу і затиск видаляють разом з відтятою крайньою плоттю. При необхідності на краю утворилася рани накладають гемостатичні шви синтетичної розсмоктується ниткою 5-0. Якщо після видалення затиску ГОМК виникла кровотеча, краї рани розводять, судину, що кровоточить коагулюють і накладають шви. Слід пам`ятати, що використовувати електрокоагуляцію можна лише після видалення затиску ГОМК.

Показання для висічення крайньої плоті

Надлишкова крайня плоть. Надлишок тканин видаляють по колу
Прикритий статевий орган. Дистальне рубцеве кільце розсікають досить глибоко, щоб відтягнути частину крайньої плоті з голівки. Надлишок тканин видаляють по колу (п. 2-8).

Невідповідність розмірів крайньої плоті і стовбура статевого члена. Наклавши на головку держалку, статевий член витягують. Шкіру з його стовбура зміщують дистально і утримують в цьому положенні за допомогою пінцета. На рівні вінцевої борозни маркером окреслюють лінію розрізу. Зовнішній листок крайньої плоті розсікають до м`ясистої фасції, внутрішній - відступивши 5 мм від вінцевої борозни. Ушивання дефекту починають з тильної сторони. У цьому випадку на вентральній стороні утворюється складка шкіри у вигляді собачого вуха, яку січуть, дефект вшивають хромованою кетгутовой ниткою 5-0. На ніч накладають помірно давить.

Фімоз. Розсічення шкіри на тьшьной поверхні - найбільш простий, але і найменш естетичний спосіб усунення фімозу. Можна посікти крайню плоть, але найкращі косметичні результати дає Z-пластика, що дозволяє зберегти її. Крайню плоть відтягують до основи статевого члена і розсікають по діагоналі странгуляціонное кільце. Від кінців розрізу виробляють діагонально ще 2 розрізу через здорову шкіру. Шматки беруть на держалкі і отсепаровивают. Розташовують їх, як при Z-пластики, і зшивають хромованою кетгутовой ниткою 4-0.

післяопераційних ускладнень

Некроз шкіри можливий при додаванні адреналіну до розчину місцевого анестетика. Не слід застосовувати електрокоагуляцію - це може привести до некрозу тканин тіла статевого члена і навіть до повного відторгнення шкіри. Якщо все ж доводиться використовувати електрокоагуляцію, статевий член заземляють, для чого його обертають серветкою, просоченою сольовим розчином, і утримують в піднятому положенні. Некроз головки статевого члена можливий при накладенні занадто тугий пов`язки або при використанні пристрою «Пластібелл» недостатньо великого діаметру. Пошкодження або відсікання головки можливо при маніпуляціях наосліп.

Реімплантація головки в подібних ситуаціях зазвичай виявляється успішною. Кровотеча частіше виникає на вентральній стороні статевого члена при використанні затиску ГОМК. Його зупиняють притисненням місця кровотечі або шляхом перев`язки судини, що кровоточить. При накладенні швів важливо не пошкодити уретру. Іноді зустрічаються інфекційні ускладнення (при застосуванні пристрою «Пластібелл» дещо частіше, ніж при використанні затиску ГОМК). Лікування включає теплі ванночки, місцеве застосування антибіотиків. Важкі інфекційні ускладнення, наприклад некротичний фасциит, зустрічаються рідко. У всіх випадках при таких ускладненнях проводять антибактеріальну терапію. Рана при розбіжності її країв в облас-ти вінцевої борозни, як правило, заживає самостійно і не потребує лікування.

При надмірному висічення шкіри на невеликій ділянці епітелізація рани зазвичай відбувається без будь-яких додаткових заходів. При надмірному висічення шкіри на значному протязі накладають пов`язку з вазеліном, і рана в таких випадках гоїться вторинним натягом. Зазвичай краю шкіри зростаються в процесі загоєння. Необхідності в негайної пересадки шкіри не виникає. Якщо в результаті розвивається «утоплення» статевого члена, виконують відповідну пластичну операцію. Часто січуть тільки шкіру стовбура статевого члена, в цих випадках залишається крайню плоть використовують при наступних пластичних операціях.

Аналогічна ситуація виникає, коли одночасно з видаленням занадто великої ділянки шкіри стовбура статевого члена залишають значну частину крайньої плоті. В результаті статевий член виявляється «втопленим» в жирову клітковину області лобкового симфізу. Після загоєння рани виникла деформацію можна виправити шляхом циркулярного висічення області рубця і пластики дефекту шкіри залишеної тканиною крайньої плоті. До пластиці шкірним трансплантатом вдаються рідко. Після невдало виконаної операції в результаті скорочення шкіри по лінії швів фімоз може рецидивувати. При залишенні значної частини крайньої плоті може знадобитися повторне її висічення.

Щільні зрощення між крайньою плоттю і головкою статевого члена, що виникають в тому випадку, якщо була залишена значна частина крайньої плоті, іноді доводиться розсікати і вшивати дефекти головки і стовбура статевого члена тонким шовним матеріалом. Викривлення статевого члена може виникнути в результаті нагноєння і при довготривалому загоєнні рани на вентральній і (рідше) тильній поверхні статевого члена. Нагноєння і розходження країв рани може бути викликано лімфедемою. У таких випадках показана ревізія рани і при необхідності - пластика шкірним трансплантатом. Часткове розщеплення головки (на вентральній або тильній стороні) може бути результатом її пошкодження при розтині крайньої плоті. Невеликі шкірні зрощення, які виявляються в віддаленому періоді, розсікають малими ножицями. Знеболювання застосовується рідко, воно необхідне лише при значних шкірних сращениях, після розсічення яких потрібно накладення швів. Травматичні кісти утворюються в результаті впровадження епітелію в підлеглі тканини, їх січуть.

Гранулярний некроз може розвинутися внаслідок випадкового контакту затиску з коагулятором. При повному руйнуванні статевого члена хлопчика доводиться виховувати, як дівчинку. При поспішному накладення гемостатических швів можна пошкодити уретру. Уретрально-шкірні свищі можуть утворитися після операції з використанням пристрою «Пластібелл» і затиску ГОМК, а також при накладенні гемостатичних швів в області вуздечки. Висічення свищів повинно виконуватися не раніше ніж через півроку після операції.

При локалізації свищів в області вінцевої борозни можна скористатися методикою розщеплення головки з формуванням клаптя зі шкіри вентральнійповерхні статевого члена (спосіб Mathieu). Сформовану штучну уретру охоплюють половинками розщепленої головки (Baskin). Затримка сечі може виникнути в віддаленому періоді внаслідок формування вторинного фімозу або безпосередньо після операції в результаті накладення занадто тугий пов`язки

У найбільш скрутному становищі опиняється хірург, якщо в процесі видалення крайньої плоті виявляється недіагностована рання гипоспадия. Через відсутність крайньої плоті подальша пластика уретри значно ускладнюється.

Тильна розсічення крайньої плоті ПРИ парафімозу

opur_250.jpg
Рис.14. Заднє розсічення крайньої плоті при парафімозі

А. Розріз проводять по тильній поверхні так, щоб його середина знаходилася на кордоні внутрішнього (блискучого) і зовнішнього (тьмяного) листків крайньої плоті. При достатній довжині розрізу головку статевого члена можна вправити без зусиль.
Б і В. Розріз вшивають в поперечному напрямку вузловими швами полідіоксаноновой ниткою 5-0.
Г. Головку вправляють і накладають мазевую пов`язку. Можна також посікти крайню плоть за звичайною методикою.
Альтернатива тильному розсічення (Ohjimi et al., 1995). Ущемляє кільце розсікають. Рану вшивають в поперечному напрямку. Щоб позбутися від утворилися надлишків шкіри, в області основи статевого члена січуть клиновидний клапоть, залишаючи недоторканим ділянку довжиною близько 2 см на вентральній його поверхні. Шкіру стовбура статевого члена зміщують проксимально, дефект вшивають.

пластика вуздечки

Операцію виконують при короткій вуздечці, що утрудняє статевий акт. Вуздечку розсікають у її заснування в поперечному напрямку. Відводять головку статевого члена, перетворюючи поперечний розріз в поздовжній. Надлишки тканин, що утворюють «собачі вуха», січуть. Дефект вшивають в поздовжньому напрямку тонкої полідіоксаноновой ниткою.

ВІДНОВЛЕННЯ крайньої плоті (операція Лінча-Прайора [Lynch-Pryor])

Шкіру біля основи статевого члена розсікають по колу 16 до глибокої фасції
Рис.15. Шкіру біля основи статевого члена розсікають по колу 16 до глибокої фасції

А. Шкіру біля основи статевого члена розсікають по колу 16 до глибокої фасції (фасція Бака). Шкіру стовбура статевого члена відводять дистально і беруть на 4 держалкі. Уздовж окружності стовбура наносять 3-4 коротких розрізу і вшивають їх в поперечному напрямку, звужуючи таким чином крайню плоть. На шкірі мошонки в області кореня статевого члена маркером позначають кордону клаптя, розміри якого повинні відповідати розмірам утворився дефекту. Волосся в межах позначеного клаптя епіляційних. Клаптик, що включає всі шари шкіри, мобілізують, залишаючи ніжку з м`ясистої фасції.
Б. Клаптик розгортають і підшивають до країв дефекту. Через уретру вводять катетер Фолея 16F, пластиром фіксують до нього нитки-держалки. Через 5 днів катетер і держалкі видаляють.

Коментар С. Бауера (S. Bauer)

Хоча висічення крайньої плоті зазвичай доручають найменш досвідченим хірургам, воно вимагає певних навичок і підготовки. Батьки, а в подальшому і сам пацієнт досить критично оцінюють результат цієї операції. У новонароджених розвиток ускладнень пов`язано головним чином з тим, що недостатньо повно січуть крайню плоть або не враховують можливість «утоплення» статевого члена в жировій клітковині області лобка в разі ретракции стовбура статевого члена за лінію швів. Якщо батьки не стежать за тим, щоб в перший час після операції головка була оголена, можуть з`явитися зрощення між шкірою стовбура і головкою статевого члена.

В останні роки при висічення крайньої плоті у дітей після періоду новонародженості загальне знеболювання поєднують з місцевим шляхом введення розчину бупівакаїну. Це забезпечує більш ефективне і тривале знеболення і дозволяє зменшити дозу не тільки вводиться під час операції загального анестетика, а й пероральних анальгетиків в післяопераційному періоді. Місцеві анестетики вводять під нижню поверхню лобкового симфізу і вздовж нижнього краю нижньої гілки лобкової кістки з обох сторін поблизу отвору каналу Олкока, з якого виходить статевий нерв.

При висічення крайньої плоті необхідно залишати досить широку смужку слизової оболонки проксимальніше вінцевої борозни і зберігати цілісність вуздечки. Я вважаю за краще спочатку робити дистальний розріз. Після цього підтягую крайню плоть на головку статевого члена в її природне положення. Лінію 2-го розрізу намічаю над вінцевої бороздой- при цьому на тильній поверхні лінія розрізу розташована ближче до основи статевого члена, ніж на вентральній. При такій послідовності полегшується виконання проксимального розрізу, так як кровотеча з місця дистального розрізу не заважає утримувати статевий член в необхідному положенні (на відміну від того, як це спостерігається при виконанні розрізів в зворотному порядку).

Потім я січуть кільцеподібний шкірний клапоть, прагнучи не пошкодити тильний судинно-нервовий пучок і уретру. Перед ушиванням рани знову розправляю шкіру статевого члена, щоб переконатися, що краї рани добре зіставляються. При необхідності надлишки шкіри січуть. На цьому етапі вкрай важливо виявити всі кровоточать судини і зробити ретельний гемостаз. Це знижує ймовірність вторинного кровотечі в післяопераційному періоді. При накладенні швів на рану вкол і викол голки роблять максимально близько від країв рани. Це забезпечує вивертання країв і сприяє утворенню малопомітних рубців.

Правильне накладення пов`язки не менш важливо, ніж сама операція. Головку (крім області зовнішнього отвору уретри), шкіру стовбура статевого члена, області лобка і мошонки змащують Бензоїн. На стовбур статевого члена накладають смужку спеціальної марлі (Telfa), ширина якої відповідає довжині статевого члена, і фіксують її пластиром. Поверх неї накладають серветку Tegaderm, не закриваючи зовнішній отвір уретри, і фіксують її до шкіри лобка і мошонки. При високому ризику післяопераційної кровотечі іноді накладають герметичну (оклюзійну) пов`язку. Це перешкоджає утворенню зрощень в області швів, а також ретракции і зміщення статевого члена в підшкірну клітковину області лобка (вдруге «прихований» статевий член). Підліткам та юнакам рекомендують уникати ерекцій в перший час після операції.

Хінман Ф.
Поділитися в соц мережах:

Cхоже