Профілактика і лікування нефролітіазу

Відео: Капсаргін Ф П - Хірургічне лікування коралловидного нефролитиаза

У профілактичному відношенні слід мати на увазі попередження як нефролитиаза у здорових людей, так і рецидивів сечокам`яної хвороби у осіб, які перенесли напади ниркової коліки з відходженням каменів або вже оперованих з приводу уролітіазу.

У першому випадку профілактика полягає в проведенні заходів общебиологического характеру, у другому, крім цих заходів, - в здійсненні заходів, спрямованих на ліквідацію місцевих патологічних чинників в сечових органах, усунення в них інфекції, сечового стазу, відновлення нормальної уродинаміки.
Торкаючись проблеми профілактики нефролітіазу у здорових осіб, що мають схильність до сечокам`яної діатезу, доцільно керуватися такими міркуваннями.

При випаданні в сечі кристалів сечової кислоти або її солей повинні бути обмежені в харчовому раціоні в першу чергу пурини, проте дозволяється щоденне вживання вареного м`яса або риби в кількості 100-150 г. При наявності в осаді сечі оксалатів або фосфатів кальцію слід обмежити надходження кальцію в їжу або призначати медикаменти, що зв`язують кальцій в кишечнику і перешкоджають його всмоктуванню. Одночасно з обмеженням введення в організм певних продуктів необхідний контроль за зміною реакції сечі: при випаданні кристалів сечової кислоти і уратів відбувається підвищення pH, при випаданні фосфатів і лужної реакції сечі - її зниження [Питель А. Я., 1962]. 
Медикаментозна профілактика нефролітіазу грунтується на застосуванні засобів, що підсилюють розчинність в сечі різних солей і впливають на деякі сторони обміну речовин. Так, наприклад, для зменшення кількості нерозчинних солей кальцію в сечі застосовують лимонну кислоту, естрогени та ін., Для збільшення розчинності кальцієвих солей в сечі - речовини, що підвищують її колоїдальну активність (гіалуронідаза, саліцилові препарати та ін.).
Лікування сечокам`яної хвороби може бути медикаментозно-дієтичним або оперативним, або проводиться шляхом поєднання обох методів.
Медикаментозно-дієтичне лікування ставить своїм завданням:

1) впливати на загальні причинні фактори, що призводять до нефролітіазу-
2) полегшити виділення каменю-
3) попередити ускладнення, обумовлені наявністю в сечових шляхах каменю і пов`язані з його міграцією по сечових шляхах.
Вельми важливо здійснювати профілактичні заходи щодо рецидиву нефролітіазу після оперативного видалення каменю або самовільного його відходження. З цією метою, як і до оперативного втручання, необхідно продовжувати дотримання дієти, застосування медикаментозних, бальнеологічних та інших засобів.
У тих випадках, коли після операції або відходження конкременту у хворих продовжують залишатися в сечі солі, і отже, є небезпека редіціва каменеутворення, показаний прийом цістенала, артемізола, роватінекса і їм подібних ефірних масел, екстракту марени фарбувальної і інших препаратів, що мають спазмолітичні властивості, поліпшують крово- і лімфообіг в нирці.
В даний час досягнуті значні успіхи в розчиненні уратних каменів. Літоліз здійснюється завдяки використанню буферних сумішей лимонної кислоти, цитрату натрію і трехзамещенний цитрату калію (Урал-У, блемарен, солемок), а також з додаванням цитрату магнію і солянокислого піридоксину (магурлит). Ефект розчинення уратних каменів залежить певною мірою від створення постійного pH сечі (з оптимальною амплітудою коливання 6,2-6,8), що легко досягається прийомом цитратов протягом декількох днів.
Цитратний буфер внаслідок гідролізу солі сильного підстави і слабкої кислоти визначає ощелачивающее дію даного препарату, створюючи підвищену концентрацію натрію і калію в сечі. Сечова кислота має дуже обмежену розчинність, володіючи слабокислотні властивостями. В процесі енолізаціі, завдяки чому сечова кислота стає розчинної в лугах, у структурній молекулі сечової кислоти відбувається заміна карбонільної групи гідроксильних радикалом.
При подальшому заміщенні водню гідроксильної групи на одновалентний лужної метал утворюються добре розчинні середні солі сечової кислоти. Ця реакція відбувається в умовах: подщелачивания сечі. Тільки при використанні трехзамещенний цитрату калію вдається створити при гідролізі солей лимонної кислоти оптимальну концентрацію, зокрема, іонів калію. Двузамещенного солі цитратов не викликають литолиза уратів.
Не слід думати, що цитрат впливають безпосередньо на сечокислі камені, викликаючи їх розчинення.

літоліз - Складний біохімічний процес за участю багатьох ензимних систем організму.

Розчинення уратних каменів відбувається в результаті заміщення водню гідроксильних груп сечової кислоти в 2-му і 6-му положеннях пуринового ядра на лужні метали з утворенням добре розчинної солі.
Підвищення pH сечі залежить від синтезу аміаку, в якому беруть участь глютамин і одна з глютаміназ, а саме фосфатзавісімая глутамінази. Вона являє собою амміакобразующій фермент або ензим, що каталізує процес дезамінування глютамина. Наші дослідження показали, що цитрат інактивують фосфатзавісімую глутамінази нирки, пригнічують аммоніогенез, але за приводу не зменшення глютамина, а недостатнього використання його в синтезі аміаку.

Недолік амонію викликає підвищене виділення натрію і калію з сечею, внаслідок чого pH сечі зміщується в бік алкалозу, коли в процесі енолізаціі утворюються середні добре розчинні солі сечової кислоти.
Лікування хворих уратним літіазом з використанням нітратних препаратів носить суто індивідуальний характер. До призначення цитратов необхідно протягом тижня визначати pH сечі при кожному сечовипусканні, що здійснюється застосуванням фанбумагі.

Після цього складається крива коливань pH сечі протягом доби і визначаються оптимальні терміни прийому цитратів, зазвичай за 3 год перед зниженням pH сечі. Після початку прийому цитратів здійснюється постійний контроль за коливаннями pH сечі (оптимальна величина 6,2-6,8) і при необхідності вноситься корекція в дозування і час прийому препарату.
Раціонально використовуючи літолітіческая препарати, вдається протягом 3-4 міс домогтися розчинення уратних каменів. Не слід застосовувати великі дози цитратів, так як при цьому збільшується утворення оксалоацетата з наступною появою малорозчинних солей щавлевої кислоти, які відкладаються на поверхню уратного каменю, що практично виключає подальший літоліз. Це відбувається в тих випадках, коли ацетілкоензім А не встигає зв`язати щавлевооцтову кислоту з утворенням лимонної по циклу трикарбонових кислот.
Оскільки уратний літіаз - одне з появ порушеного пуринового обміну в організмі, він досить часто поєднується з гіперурикемією. Тому при обстеженні, а потім в процесі лікування необхідний постійний контроль за вмістом сечової кислоти в сироватці крові. Навіть при незначному його підвищенні необхідно використовувати аллопуринол, що дозволяє ліквідувати гиперурикемию і швидше домогтися ефекту литолиза уратів.
В комплекс профілактичних заходів повинні бути включені заходи гігієнічного порядку та лікувальна фізкультура, так як у більшості пацієнтів порушені процеси обміну речовин в організмі.
Істотне значення має і так звана хірургічна профілактика.

У разі порушення прохідності сечових шляхів, крім видалення конкременту, показані відповідні пластичні операції, що забезпечують нормальний пасаж сечі, своєчасне видалення аденоми передміхурової залози та ін. В іншому випадку в результаті уростаза і інфекції створюються умови для рецидиву нефролітіазу, виникнення пієлонефриту.

дієтотерапія

Важливим лікувальним фактором є раціональне харчування, що сприяє нормалізації обміну речовин і КЩС. Харчовий режим залежить від характеру обмінних порушень, функціонального стану нирок, зміни сечі, хімічного складу каменю. Слід мати на увазі, що реакція сечі і наявні в ній солі лише частково відображає тип обмінних порушень в організмі.
Якщо сеча кислої реакції і в ній систематично виявляють кристали сечової кислоти або її солей, можна припускати, що нирковий камінь має той же склад, т. Е. Є уратів і у хворого є уратурія, в основі якої лежить порушення білкового (пуринового) обміну.
При уратних каменях і уратурія показана дієта з обмеженням їжі, багатої білками. З раціону слід виключити м`ясний бульйон, печінку, нирки, мізки і інші продукти, що містять багато ксантину.

Решта м`ясо і рибу призначають в обмеженій кількості і у вареному вигляді. Однак повністю виключати з харчового раціону м`ясо при уратурія не слід, оскільки пуринові підстави необхідні організму для його життєво важливих функцій. Показаний в основному молочно-рослинний раціон, сприяє підвищення лужності сечі: борошняні, молочні продукти, яйця, фрукти, овочі. Для ощелачивания сечі і підвищення діурезу призначають рясне пиття, лужні мінеральні води.
Протилежну дієту наказують пацієнтам при фосфатних каменях і фосфатурии, у яких сеча лужної реакції. Як харчової, так і водний режими повинні призводити до значного окисленню сечі, різкого обмеження надходження в організм кальцієвих солей. З харчового раціону повинні бути виключені молоко, яйця (жовток), лужні мінеральні води, що містять багато вапна.

Необхідно обмежити вживання овочів, картоплі, які містять багато солей кальцію. Дієта в основному м`ясна: введення в організм тваринного білка сприяє окисленню сечі. Крім м`яса, дозволяється вживати в їжу рибу, сало, борошняні страви, крупи, яблука, груші, рослинні жири, шипшина, морква, зелена цибуля та ін.
Розчинення солей щавлевої кислоти можливо тільки в кислому середовищі. З метою обмеження надходження в організм кальцію і щавлевої кислоти при оксалатних каменях і оксалурии слід виключити з раціону хворого щавель, салат, перець, шпинат, винні ягоди, оскільки вони містять багато щавлевої кислоти або кальцію, а також м`ясну їжу, яка містить багато нуклєїнах, пурину. Необхідно також обмежити споживання картоплі, молока, моркви.

Дозволяються в вареному вигляді риба, м`ясо, борошно-круп`яні страви, рослинні і тваринні жири, овочі, фрукти, шипшина.
При цистинових каменях дотримання особливої дієти не потрібно. При ксантинових каменях рекомендується їжа, бідна пуриновими підставами, що сприяє підвищення лужності сечі.
Наведені види дієтичного режиму слід розглядати як схеми, що визначають основні принципи харчування хворих нефролітіазом. При призначенні відповідної дієти слід враховувати супутні захворювання. Так, наприклад, хворим, що страждають на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, гострими запальними захворюваннями нирок і верхніх сечових шляхів, не слід призначати «фосфатуріческій» стіл в його типовому вигляді.

При зазначених, захворюваннях може знадобитися дотримання молочно-рослинної дієти зі значним обмеженням м`ясної їжі. У всіх випадках необхідно різноманітне харчування з до-статочно споживанням вітамінів, неприпустимо білкове голодування.

курортне лікування

Мінеральні води впливають на діурез, електролітний склад сечі, обмін речовин і КЩС. Мінеральні води не мають камнерастворяющім властивостями. Мінеральна вода джерела Нафтуся в Трускавці показана при всіх видах сечокам`яної хвороби і сечових діатезів.
Можливий стійкий ефект в сенсі ощелачивания сечі при лікуванні оксалурии на курортах з лужними мінеральними водами в Желєзноводську, Єсентуках. При лужній сечі показаний доломітний нарзан на Кавказьких Мінеральних Водах. Мінеральна вода джерел Саирме рекомендується при різних видах сечокам`яної діатезу.
При направленні хворих на так звані питні курорти потрібно керуватися наступними рекомендаціями:
1) можна направляти на лікування мінеральними водами за умови непорушеною або злегка порушеною функціональної здатності нирок, без дегенеративних, атрофічних процесів в нирковій паренхімі, з непорушеною уродінамікой-
2) при наявності у хворих кислих каменів, мочекислого діатезу показано напрямок на курорти з лужними мінеральними водами (Єсентуки № 4 і 17 Железноводские джерела - Смірновський, Славяновський, Боржомі). Хворим з юксалатнимі камінням і оксалурією показані слабомінералізовані води (Єсентуки № 20, нафтуся, Саїрме) -
3) хворим з лужними камінням, фосфатурії рекомендуються мінеральні води, що сприяють окисленню сечі (доломітний нарзан, нафтуся та ін.).
На курорти Трускавець і Саирме доцільно направляти хворих з усіма видами сечокам`яної діатезу (сечокислий, фосфорнокислий, щавлевокислий).

Лікувальні заходи при нирковій коліці

При кольці, що протікає з неявно вираженими болями, можна обмежитися ін`єкцією 1 мл 1% розчину промедолу, 1 мл 2% розчину пантопона або морфіну в поєднанні з 1 мл 0,1% розчину атропіну. На поперекову ділянку призначити грілку, але краще за все зробити теплу ванну.

Хороші результати в купировании ниркової коліки досягаються внутрішньовенним або внутрішньом`язовим застосуванням по 5 мл баралгіну. При різко вираженою нирковою кольці і в тих випадках, коли після зазначених заходів болю не зникають, показана новокаїнова анестезія сім`яного канатика або круглої маткової зв`язки. При безуспішності останнього заходу вдаються до ендоскопічних маніпуляцій, катетеризації сечоводу, розсічення сечовідного гирла в разі утиску в ньому конкремента.
До оперативного втручання (літотомію, дренування верхніх сечових шляхів) доводиться вдаватися порівняно рідко.

Показання до хірургічного втручання

При встановленні показань до оперативного лікування - видалення ниркового каменя - враховують його локалізацію (чашечка, балія, лоханочно-сечовідний сегмент), наявність або відсутність пієлонефриту, стан динаміки сечових шляхів, функціональний стан нирок, можливість самовільного відходження каменю.
Операція видалення конкременту не відображено при:
1) невеликих чашечково (паренхімних) каменях, які не виявляються болем, гидронефротической трансформацією повторюваною макрогематурей-
2) двосторонніх кораловидних каменях, клінічно протікають відносно спокійно і не порушують трудоспособность-
3) дрібних конкрементах, що не супроводжуються запеклими болями і не заважають відтоку сечі, в розрахунку на те, що камені з часом відійдуть самостійно або під впливом консервативного лікування (це спостерігається в 75% випадків). 
Показання до хірургічного втручання бувають умовно відносні і абсолютні. Умовно відносними показаннями до операції служать:
1) часто повторювані напади ниркової коліки,
2) нефролітіаз, який ускладнився пієлонефритом, коли важко розраховувати на мимовільне виділення конкремента-
3) камінь великого розміру при наявності стриктури мисково-сечовідного сегмента-
4) олігурія, обумовлена калькульозним окклюзией верхніх сечових шляхів-
5) так звана блокада нирки, викликана каменем, якщо через приблизно тиждень функція нирки не восстанавлівается-
6) часто виникає гематурія, зумовлена нефроуретеролітіазом-
7) камені єдиної нирки.
абсолютними показаннями є:
1) камінь, окклюзирована сечові шляхи і призвів до анурії за умови, що протягом перших, в крайньому випадку друге, доби не вдається звести його і відновити пасаж сечі-
2) рецидивуюча значно виражена макрогематурія-
3) септичний стан, обумовлене атакою гострого калькульозного піелонефріта-
4) піонефроз-
5) часті напади ниркової коліки, що порушують трудоспособность-
6) камінь, який призводить до гидронефротической трансформації.
Камені з ниркової балії часто мігрують в сечовід, де можуть затримуватися, що проявляється відповідним симптомокомплексом. При невеликих розмірах каменю можливо його мимовільне відходження, що найчастіше зустрічається після ниркової кольки.
Спонтанне відходження каменю сечоводу залежить не тільки від його динаміки, а й від розмірів і локалізації конкременту.

Камені величиною до 4 мм спонтанно відходять у 81% хворих за умови, що вони розташовані на межі верхньої та середньої третини сечоводу, і у 93%, якщо камінь знаходиться в околопузирной, інтрамуральної частини сечоводу. Камені розміром від 4 до 6 мм, розташовані на межі верхньої та середньої третини сечоводу, відходять у 52% хворих і у 62% - при їх розташуванні в околопузирной частини. Камені сечоводу діаметром більше 6 мм відходять спонтанно лише у 8% хворих, якщо вони розташовані на межі верхньої та середньої третини сечоводу, і у 17,5% - при локалізації їх в околопузирной, інтрамуральної його частини.
Нефролітіаз може ускладнитися анурією, коли настає обтурація каменем балії і сечоводу, що зустрічається у 2,5% хворих нефроуретеролітіазом.

Спостерігається це переважно у хворих, що мають єдину нирку взагалі або єдину до того функціонуючу нирку.

Особливо небезпечна така анурия у хворих з єдиною ниркою, коли друга нирка відсутній при народженні або оперативно була раніше видалена. Зазвичай лікування протягом перших 2 діб починають з заходів, спрямованих на відновлення пасажу сечі, ліквідацію спазму верхніх сечових шляхів, попередження розвитку в них інфекції (катетеризація сечоводу, антиспастические і антибактеріальні засоби і ін.). При безуспішності консервативних заходів вдаються до оперативного видалення конкремента.
клінічна нефрологія
під ред. Тареева Е.М.

Поділитися в соц мережах:

Cхоже