Застосування дентальної комп`ютерної томографії при оптимізації лікування ускладнень карієсу зубів

Відео: 3D Томографія

при ендодонтичного лікування ускладнень карієсу зубів проводять механічну і медикаментозну обробку каналів з їх подальшим пломбуванням. Ефективність ендодонтичного лікування в значній мірі залежить від особливостей анатомічної будови кореневих каналів і використовуваних технологій. На етапі діагностики та планування ендодонтичного лікування поряд з клініко-інструментальним обстеженням важливе значення мають дані рентгенологічного дослідження причинного зуба. Детальна оцінка структурних особливостей кореневих каналів на рентгенограмі дозволяє вибрати оптимальну лікувальну тактику. Варіабельність анатомічної будови кореневих каналів зубів створює складності при їх обробці. У широкої стоматологічній практиці в даний час найбільш часто використовується плівкова внутрішньоротова рентгенографія зубів, радіовізіографія і ортопантомографія. Рентгенівське зображення зубів при цьому може бути отримано лише в одній проекції і спроектоване в одну площину. Значно розширює можливості рентгенологічної діагностики методика тривимірної комп`ютерної томографії. Достовірність оцінки особливостей будови коренів зубів зростає завдяки можливості побачити рентгенівське зображення відразу в 3 проекціях - фронтальній, сагітальній і трансверзальной площинах.

Для ендодонтичної практики особливо цінним є те, що дентальная комп`ютерна томографія (КТ) дозволяє аналізувати рентгенівське зображення поперечного перерізу коренів зубів і кореневих каналів пошарово, протягом всього шляху, виявити наявність і кількість біфуркацій і дельтовидних розгалужень, їх розташування по протягу кореня. Часто канал в гирлової частини представлений одним основним ходом, а на рівні середньої або верхівкової третини кореня - ділиться на два і більше окремих напрямки. Також визначаються і варіанти з`єднання двох окремих каналів в верхівкової частини кореня. На традиційній рентгенограмі виявити два канали в корені до початку лікування практично неможливо. Тільки при введенні ендодонтичних інструментів в окремі канали та при розташуванні під відповідним кутом тубуса рентгенівського апарату можливо визначення «додаткового» каналу. Важливим є те, що завдяки КТ ще до початку ендодонтичних маніпуляцій можна врахувати наявність двох каналів в корені і з урахуванням цього створювати доступ і проводити інструментальну обробку.

Відомо, що значною варіабельністю анатомічної будови відрізняються мезіальний щічні корені молярів верхньої щелепи і певною мірою - канали в медіальних коріння нижніх молярів. Представлені в літературі дані про частоті додаткових каналів в першому і другому молярах верхньої щелепи свідчать про наявність їх в 45-56% перших молярів, в 46% других молярів. Середньостатистичні дані про частоті «додаткових» каналів в окремих коренях зубів служать лише підставою для «настороженості» в цьому плані і готовності проводити пошук цих прихованих особливостей. На практиці лікаря важливо достовірно знати в кожному окремому клінічному випадку про наявність додаткового кореневого каналу, формою поперечного перерізу каналів і викривленнях по протягу кореня. Результати аналізу КТ в доступній нам літературі не зустрічалися.

У разі повної облітерації каналу своєчасне виявлення даного стану дозволить уникнути безуспішних спроб консервативного ендодонтичного лікування. Детальний з`ясування особливостей будови кореневих каналів робить більш безпечною інструментальну обробку. При обробці вузьких і викривлених кореневих каналів ендодонтичні інструменти схильні до значної торсіонної перевантаження, що підвищує ймовірність їх заклинювання, деформації та поломки.

Використовуючи дані КТ, ми умовно розділили кореневі канали в обстежуваних зубах за формою поперечного перерізу на кілька типів - круглі, овальні, щілинну форму і два окремі канали в одному корені, для визначення частоти виникнення даних різновидів каналів. Вивчено томограми 80 перших і 67 других молярів верхньої щелепи. Проведене дослідження показало наявність двох каналів в мезиальном щечном корені першого і другого верхніх молярів в 47,5% і 32,8% відповідно. Канали щелевидной форми зустрічаються в 43,7% і 34,3% в медіальному щечном корені першого і другого верхніх молярів. У 38 перших і в 22 друге обстежених молярах верхньої щелепи, мезіальний щічний корінь яких містив 2 окремих каналу, на КТ в сагітальній площині нами вивчені варіанти форми каналів по протягу, проведені виміри кута кривизни кожного каналу та визначено основні варіанти їх розташування в корені. Два каналу починалися окремими гирлами і з`єднувалися в верхівкової частини з одним верхівковим отвором в 12 випадках (31,5%). У 17 випадках (44,7%) канали не з`єднувалися, слідували окремо і закінчувалися двома верхівковими отворами. У 9 випадках (23,6%) канал ділився на два окремих напрямки в середньої третини кореня зуба, що є найбільш несприятливим для прогнозу його обробки. При цьому канали S-образно вигиналися, але максимальний кут кривизни у всіх випадках був не більше 20 °. Викривлення завжди було більш вираженим у вестибулярно розташованому каналі мезиального щокового кореня, а піднебінний канал був більш прямим і широким.

При аналізі томограм 72 перших нижніх молярів в трансверзальной площині в дистальному корені в 57 спостереженнях (79,1%) канал був щілиновидним, а в решті випадків - овальним, але завжди визначалося одне верхівковий отвір. По-друге молярах нижньої щелепи з 68 обстежених зубів в 22 випадках (32,3%) канал в дистальному корені мав поперечний переріз у формі подовженого овалу, а в 46 випадках (67, 6%) - виражену щілинну форму. У медіальних коріння цих зубів завжди було по два кореневих каналу, але важливо відзначити, що в більшості випадків вони з`єднувалися в один канал в верхівкової частини кореня.

Аналіз варіантів конфігурації медіальних каналів в сагітальній площині по протягу кореня показав, що мовний канал в переважній більшості випадків був прямим, або кут його кривизни не перевищував 25 °. Медіальний щічний канал мав виражене викривлення, в межах 25-60 ° в середній і верхівкової частини кореня. Все медіальні щічні канали в нижніх молярах мали викривлення в двох площинах, причому вигин в сагітальній площині можливо визначити тільки на комп`ютерній томограмі зуба. На традиційних рентгенограмах можливо виявити викривлення коренів зубів, але тільки в одній площині - в бічній проекції. Для оцінки ступеня викривленості кореня зуба важливі фронтальна і сагиттальная проекції на комп`ютерній томограмі причинного зуба. Можливо вимір кута кривизни кореня, в тому числі при викривленнях в двох площинах.

У практиці ендодонтичного лікування слід враховувати виявлені особливості анатомічної будови коренів зубів, так як інструментальна обробка викривлених каналів вимагає використання особливих методів препарування. При проходженні і розширенні каналу ручними інструментами необхідно застосовувати прийоми попереднього згинання ендодонтичних інструментів. Для запобігання створенню «сходинок» на зовнішньої кривизни каналу при апикальном введенні інструментів і розширення каналу слід послідовно збільшувати їх діаметр з використанням стандартних і проміжних розмірів (по ISO), наприклад, 0,6- 0,8 10- 12- 15- 17 - 20- 22- 25- 27- 30 і т.д. Особливо важливе значення це має при обробці каналів, викривлених в двох площинах. Відповідно до сучасних уявлень про вимоги до якості інструментальної обробки кореневих каналів необхідно вважати пріоритетним їх механізовану обробку машинними нікель-титановими, висококонуснимі повнообертаються інструментами. Це можуть бути системи інструментів Pro Files- ProTaper- System GT Rotory Files- Кз- RaCe- FlexsMaster. Всі вони дозволяють обробити канал, надавши йому рівномірну конусоподібну форму по протягу, з оптимальним округлим поперечним перерізом, і при цьому не порушуючи його анатомії в цілому, не створюючи «переміщення» в верхівкової частини і пошкодження цілісності стінок кореня. Для безпечного препарування машинними інструментами важливо контролювати і регулювати величину обертального моменту (torque), що дозволяє уникнути поломки інструменту в каналі через можливу торсіонної перевантаження. Обов`язково слід використовувати ендодонтичний привід з регульованим обертальним моментом.

У каналах, що мають одне або два викривлення по протягу, ми рекомендуємо додатково зменшувати «torque» в порівнянні зі стандартними значеннями на 10-20%. Інструментальна обробка кореневих каналів щелевидной форми вимагає зміни характеру рухів інструменту. Короткі занурення з мінімальним апікальним тиском замінюються на активні чистячі зусилля в бічному напрямку, в сторону звуженої частини каналу. При обробці гирлової частини кореневого каналу слід застосовувати гирлові розгортки з системи ProTaper - Sx і SI, Flex-Master - Intro і з System GT Rotory Files - інструменти 10/20 і 08/20. Для препарування середньої 1/3 каналу доцільно використовувати ProTaper - S1 і S2 або інструменти з системи System GT Rotory Files - розмірів 08/20 і 06/20. Слід виконувати виражені, активні чистячі рухи у напрямку від більш вільної до вузької частини щілиноподібні простір. Препарування верхівкової частини каналу найбезпечніше закінчувати інструментами з конусностью 2-4%.

Особливості медикаментозної обробки кореневих каналів щелевидной форми обумовлені великим внутрішнім об`ємом простору каналу. При цьому окремі ділянки поверхні виявляються важкодоступними для ірріганта. Ефективне промивання таких каналів можливо при використанні 10-15 мл 3% розчину гіпохлориду натрію на один канал. Загальна тривалість промивання повинна становити не менше 30 хв. Якщо кореневий канал щельовідні і прямий, то доцільно застосовувати озвучування розчину антисептика Sonic Air або Ultrasonic Files, файлами № 15-20 по ISO, з тривалістю впливу 30-40 сек. При наявності викривлення каналу в 1-й площині до 10-15 ° можливо використовувати обидві зазначені вібраційні системи. При великих значеннях кута кривизни кореня застосування Ultrasonic Files протипоказано. Використання дентальної комп`ютерної томографії з найбільшою вірогідністю дозволяє виявити додаткові канали в корені, оцінити форму поперечного перерізу каналів, розташування ділянок дельтовидних розгалужень. З огляду на ці дані, лікар отримує можливість створювати оптимальний ендодонтичний доступ, цілеспрямовано проводити пошук додаткових каналів і вибирати безпечні методи їх механічної та медикаментозної обробки.

Дентальная комп`ютерна томографія показана при нетипової анатомії коренів зубів, облітерації кореневих каналів, повторному ендодонтичного лікування, розпломбування каналів і витяганні зламаних інструментів. Методика інформативна також і при виявленні та усуненні таких ускладнень лікування, як перфорації стінок порожнини зуба і кореневих каналів. На підставі даних тривимірної дентальної КТ можливо планування і вибір оптимальних методів препарування кореневих каналів. Дентальная КТ підвищує інформативність діагностичного обстеження і розширює можливості ефективного ендодонтичного лікування.


Н.М. Батюк, М.А. Чибісова, А.В. Прокопович
Санкт-Петербурзький інститут стоматології, ГК MEDІ