Планування ендодонтичного лікування ускладнень карієсу зубів

Відео: Лікування кореневих каналів зубів - Ендодонтія

Достовірна рентгенологічна оцінка стану зубів при ендодонтичного лікування має важливе значення. Оцінюється структура коренів і кореневих каналів зубів, стан періапікальних тканин і пародонту. Найбільш часто використовувані методики - внутрішньоротова рентгенографія зубів на плівку, радіовізіографія і ортопантомографія (ОПТГ). Інформативність даних методик може бути знижена через взаємного накладення рентгенівського зображення анатомічних утворень, верхівок коренів зубів і вогнищ периапикальной деструкції. Це може стати причиною діагностичних і тактичних помилок при плануванні і проведенні ендодонтичного лікування різних клінічних форм пульпіту і верхівковогопериодонтита. Тривимірна дентальная комп`ютерна томографія (КТ) в певних ситуаціях розширює можливості рентгенологічної діагностики, оскільки дозволяє отримати тривимірне зображення зубів і щелеп, в тому числі і поперечне пошарове зображення кореня на різних рівнях його довжини, що особливо актуально в ендодонтичної практиці. Нами проведена порівняльна оцінка інформативності КТ і традиційно використовується при обстеженні пацієнтів ОПТГ.

Аналіз проводився по 45 порівнюваним ознаками. За 16 ознаками оцінювали анатомічна будова зуба, по 6 - патологічні зміни тканин зуба- по 14 ознаками характеризували стану, пов`язані з проведеним раніше лікуванням, і по 9 оцінювали навколишні зуб тканини (периапикальную область і пародонт). На підставі аналізу даних КТ і ОПТГ пацієнтів, яким проводилося ендодонтичне лікування в плані підготовки до протезування, обстежено 522 зуба. З них: 28 центральних та 24 бічних різця верхньої щелепи, 36 іклів, 52 перших і 48 других премолярів верхньої щелепи, а також 78 перших і 66 других молярів верхньої щелепи. Серед зубів нижньої щелепи обстежено 5 центральних і 8 бічних різців, 12 іклів, 31 перший і 45 других премолярів, 43 перших і 37 других і 9 третіх молярів нижньої щелепи.

Перша ознака, що характеризує анатомію - кількість коренів в зубі. На ОПТГ в нашому дослідженні була можливість виявити окремі коріння в зубі в 95% (849 коренів зубів). КТ дозволила визначити 100% (890 коренів зубів). Чи не виявлені на ОПТГ 4,6% коренів зубів могли стати причиною розвитку ускладнень. На ОПТГ часто не було можливості чітко побачити контури верхівок коренів зубів. У цих випадках зображення поперечного зрізу кореня зуба по КТ на різних рівнях його довжини давало повне уявлення про його будову. Точна кількість кореневих каналів (в кожному корені) і додаткові канали (поздовжні, поперечні) у всіх випадках були виявлені при використанні КТ на зображенні поперечного зрізу кореня зуба. В даному випадку методика томографії має очевидну перевагу перед ОПТГ завдяки більш високій роздільній здатності, але головним чином за рахунок візуалізації поперечного зрізу кореня. На ОПТГ наявність додаткових каналів можна було припустити в 702 коренях (64,6%) (при максимальному використанні всіх режимів контрастування зображення і змінити масштаб), в той час як на КТ достовірно визначалися 100% додаткових каналів в одному корені. Всього виявлено 1086 кореневих каналів, що на 35,3% більше і в значній мірі підвищує ймовірність успіху лікування.

Поділ кореневого каналу в верхівкової частини кореня не могло бути виявлено достовірно на ОПТГ. На КТ апикальная дельта достовірно визначався в 19,7% (в 214 обстежених зубах). Своєчасне виявлення даної особливості будови каналу дає лікареві можливість обгрунтовано вибрати оптимальну процедуру промивання каналу, наприклад, збільшивши обсяг ірріганта і експозицію. Апікальна дельта недоступна для повної інструментальної очищення, але при активній і щедрою іригації каналу 3% розчином гіпохлориту натрію ймовірність видалення вмісту з даної анатомічної області значно підвищується і створюються умови для гарного проникнення силера при пломбуванні. Вивчення на КТ особливостей ходу каналу по протягу має дуже важливе значення для вибору методики інструментальної обробки. Особливо актуально це при обробці каналів машинними інструментами, торсіонна перевантаження яких може привести до їх поломки. В обстежених нами зубах у 46,5% (506 спостережень) канали з`єднувалися в один в верхівкової частини кореня. Подібна ситуація створює небезпеку заклинювання, деформації та поломки інструменту, що обертається в місцях злиття каналів. Знаючи про наявність небезпечних ділянок в каналі, лікар може вибрати методику попереднього згинання інструменту по ходу каналу і знизити ризик ускладнень, якщо обробка проводиться ручними інструментами, або додатково зменшити «торк» - при роботі машинними нікель-титановими файлами. Виявлення анастомозів між окремими каналами стало можливо тільки на КТ зубів в сагітальній проекції. Інші рентгенологічні методики, що дають зображення зуба тільки в бічній проекції, не дозволяють цього виявити.

Викривлення ходу каналу в одній площині (на основі бічній проекції рентгенологічного зображення) виявлено в 88,3% випадків на ОПТГ (620 коренів) і у всіх випадках на КТ. Вигини каналу одночасно в двох площинах достовірно визначалися на КТ в 41,2% випадків (448 коренів), в той час як за даними ОПТГ виявлення двох вигинів кореня неможливо. Тільки на КТ одночасна оцінка зображення зуба в бічній і сагітальній проекціях дає можливість виявлення «S-образних» каналів. Виявивши такий канал до початку його обробки, лікар може зменшити небезпеку поломки інструменту, додатково знизивши значення величини обертального моменту в ендодонтічеськом приводі (при використанні машинних NiTi- файлів). На КТ можна виміряти кут кривизни каналу в бічній і сагітальній площинах. Оцінка форми поперечного перерізу каналу можлива тільки на КТ, завдяки зображенням в трансверзальной площині. При виявленні каналів з округлої, овальної або щелевидной формою поперечного перерізу лікар повинен врахувати цю обставину для вибору оптимальної методики їх інструментальної обробки. Більш доступні для ефективного очищення канали з круглої або овальної формою поперечного перерізу. Значні труднощі можуть виникнути при препаруванні щілиновидних каналів. Щілиноподібні звуження можуть бути заповнені вмістом - інфікованим розпадом тканини кореневої пульпи, «стружкою» дентину і іншими органічними субстратами, які є живильним середовищем для патогенних мікроорганізмів. Очищення зони щелевидная звуження вимагає значних зусиль, але при цьому великої обережності. Інструмент слід вводити в канал в апикальном напрямку з боку основного просвіту, з дуже легким короткочасним зусиллям, а потім вимітають рухом, притискаючи до стінки в області щелевидная звуження, виводити назовні. Обробляючи такий канал, необхідно використовувати більший, ніж зазвичай обсяг антисептика для промивання (не менше 15 мл). Застосування 3% розчину гіпохлориду натрію сприяє розчиненню органічної частини вмісту каналу, і тільки завдяки рясному промиванню може бути очищена область щелевидная звуження його просвіту.

Всі вищевикладені обставини лікар може врахувати на етапі планування ендодонтичного лікування, вже маючи повну інформацію про особливості будови каналів на підставі даних КТ.

На КТ вимір розміру порожнини зуба в висоту, в ширину і її поздовжніх розмірів було можливо в 36,2% випадків (333 зуба). При оцінці стану твердих тканин коронкової частини зуба (наявність дефекту) інформативність ОПТГ і КТ була практично однаковою: 93,8% і 95,7% відповідно. Каріозні порожнини на контактних поверхнях зубів на ОПТГ виявлені в 20,3% випадків (106 зубів), на КТ - в 30,6% (160 зубів). Наявність дентіклей в порожнині зуба, розміри і щільність дентіклей, на КТ достовірно оцінені і виміряні в 48,6% спостережень (97 зубів), на ОПТГ - тільки в 34,9% (66 зубів).

При оцінці якості проведеного лікування за даними КТ можна виділити основні критерії: наявність і розташування пломбувального матеріалу в каріозної порожнини, щільність, однорідність матеріалу, крайове прилягання і оцінка рівня заповнення каналу по протягу, його щільність і гомогенність, виведення матеріалу за межі кореневого каналу в області анатомічного верхівкового отвору, в області апікальної дельти і в латеральні канали, пристеночное розташування пломбувального матеріалу в каналі при розпломбування.

За найбільш значущим позиціях КТ мала очевидні переваги. Щільність кореневого пломбувального матеріалу на ОПТГ могла бути оцінена тільки в 66,4% спостережень (180 коренів зубів), по КТ - в 100%. Пристеночное розташування матеріалу, при вже розпочатому розпломбування могло бути виявлено тільки на КТ за рахунок трансверзальних проекцій, і це давало цінну інформацію про необхідний напрямок і оптимальний шлях введення інструменту.

Для діагностики та планування лікування велике значення має можливість достовірної оцінки стану періапікальних тканин. У нашому дослідженні факт наявності ділянки периапикальной деструкції на КТ достовірно встановлено при обстеженні 87 зубів, а на ОПТГ періапікальная деструкція виявлена тільки в області 42 зубів з тієї ж обстеженої групи, що склало 48,2%. Форма вогнища периапикальной деструкції, характеристика контурів на КТ достовірно могла бути визначена в усіх 87 випадках (100%) виявлених деструктивних вогнищ, а на ОПТГ, на тих же зубах - тільки в 13,7% (12 зубів).

Порівняльна оцінка інформативності ОПТГ і КТ зубів показала, що з 45 ознак на ОПТГ не могли бути визначені 20 (44,4%), що в 2,2 рази менше ознак, виявлених і достовірно оцінених на КТ. Частота виявлення ознаки на ОПТГ в середньому дорівнює 46,6%, на КТ - 58,9%, що в 1,2 рази менше. Достовірно (на 100%) на ОПТГ виявлені 3 ознаки оцінки, на КТ - 22. Тільки КТ дозволяє виявити викривлення кореневих каналів в 2 площинах і визначити форму їх поперечного перерізу. Діагностичні можливості дентальної КТ вище, ніж у інших сучасних рентгенологічних методів. При обстеженні пацієнта і плануванні лікування доцільно використання дентальної КТ для оцінки стані зубів.

Таким чином, на підставі результатів дослідження можна констатувати:
  1. Результати порівняльної оцінки можливостей дентальної КТ демонструють її високу інформативність.
  2. Використання дентальної КТ дозволяє оптимально спланувати повторне ендодонтичне лікування і звести до мінімуму ризик виникнення можливих ускладнень.
  3. Необхідно ввести методику дентальної КТ в стандарт обстеження первинного стоматологічного хворого при плануванні санації порожнини рота у пацієнтів в плані підготовки до протезування.

Відео: Лікування пульпіту, періодонтиту - основи ендодонтії



Н.М. Батюк, М.А. Чибісова, А.В. Прокопович
Санкт-Петербурзький інститут стоматології, ГК MEDІ
Поділитися в соц мережах:

Cхоже